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    國(guó)外醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)對(duì)建設(shè)我國(guó)第三方醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)啟示

    2017-10-16 06:04:33劉庭芳劉克佼趙洪濤
    中國(guó)醫(yī)院 2017年10期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家醫(yī)院

    ■ 劉庭芳 高 天② 徐 勍 張 丹 蔣 鋒 劉克佼 趙洪濤

    國(guó)外醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)對(duì)建設(shè)我國(guó)第三方醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)啟示

    ■ 劉庭芳①清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院,100084 北京市海淀區(qū)清華大學(xué)李兆基科技大樓B335室高 天①②清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院,100084 北京市海淀區(qū)清華大學(xué)李兆基科技大樓B335室徐 勍①清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院,100084 北京市海淀區(qū)清華大學(xué)李兆基科技大樓B335室張 丹①清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院,100084 北京市海淀區(qū)清華大學(xué)李兆基科技大樓B335室蔣 鋒③北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院,100730 北京市東城區(qū)東單三條9號(hào)劉克佼①清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院,100084 北京市海淀區(qū)清華大學(xué)李兆基科技大樓B335室趙洪濤①清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院,100084 北京市海淀區(qū)清華大學(xué)李兆基科技大樓B335室

    第三方 醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu) 醫(yī)院評(píng)審

    對(duì)國(guó)外醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、影響評(píng)審機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的因素及建設(shè)國(guó)家第三方醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)的原則進(jìn)行了分析,提出了建設(shè)國(guó)內(nèi)第三方醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)的對(duì)策。

    1 背景

    醫(yī)院評(píng)審是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全不斷改進(jìn)、提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的重要手段。我國(guó)醫(yī)院評(píng)審經(jīng)歷了1989-1998年的第一輪醫(yī)院評(píng)審、1999-2010年的暫停評(píng)審、2011年正式啟動(dòng)新一輪醫(yī)院評(píng)審3個(gè)階段。在第一輪醫(yī)院評(píng)審中,醫(yī)院評(píng)審在促進(jìn)我國(guó)醫(yī)院規(guī)范建設(shè)和管理方面起到了積極的作用,但同時(shí)在評(píng)審過(guò)程中出現(xiàn)了弄虛作假、過(guò)于重視硬件建設(shè)、評(píng)審與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)脫節(jié)等問(wèn)題[1]。在2011年新一輪醫(yī)院評(píng)審中,盡管在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審理念、評(píng)審機(jī)制、評(píng)審方法上開(kāi)始與國(guó)際接軌[2-3],但是,評(píng)審工作的長(zhǎng)效機(jī)制建立、醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的評(píng)價(jià)、政府主導(dǎo)的醫(yī)院評(píng)審的公平性與公正性及評(píng)審隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)水平仍受到一定質(zhì)疑[3-4]。

    為解決當(dāng)前中國(guó)醫(yī)院評(píng)審發(fā)展中遇到的問(wèn)題,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)介紹了很多國(guó)外醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn),并提出了相應(yīng)的對(duì)策,其中一個(gè)重要的對(duì)策是發(fā)展第三方醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)[3]。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化和行政體制改革的推進(jìn),以及政府職能的轉(zhuǎn)變及權(quán)力的下放,政府已經(jīng)在衛(wèi)生領(lǐng)域開(kāi)始倡導(dǎo)第三方評(píng)價(jià)。但在現(xiàn)有文獻(xiàn)中,對(duì)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的介紹是零散的、不系統(tǒng)的,大多從評(píng)審技術(shù)層面上進(jìn)行介紹。在當(dāng)前,當(dāng)?shù)谌皆u(píng)審已經(jīng)成為我國(guó)的一個(gè)既定方向時(shí),有必要對(duì)國(guó)外醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)的性質(zhì)進(jìn)行更全面的了解。

    2 研究方法

    本研究采用文獻(xiàn)分析法,圍繞醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)性質(zhì)的相關(guān)問(wèn)題,于2016年12月通過(guò)百度學(xué)術(shù)檢索、谷歌檢索、谷歌學(xué)術(shù)搜索等途徑檢索相關(guān)文獻(xiàn)、訪問(wèn)評(píng)審機(jī)構(gòu)網(wǎng)站,就有關(guān)國(guó)家醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)的性質(zhì)等進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與分析,為我國(guó)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展提供思路。

    根據(jù)Braithwaite[5]等的研究,目前在世界上至少有70~80個(gè)國(guó)家和地區(qū)或國(guó)際的醫(yī)院認(rèn)證項(xiàng)目。在Shaw[6]等對(duì)18個(gè)歐洲國(guó)家的認(rèn)證機(jī)構(gòu)及對(duì)跨洲醫(yī)院認(rèn)證機(jī)構(gòu)的研究、Braithwaite[5]等對(duì)38個(gè)國(guó)家和地區(qū)的44所醫(yī)院認(rèn)證機(jī)構(gòu)的問(wèn)卷調(diào)查、Shaw[7]等對(duì)33所認(rèn)證機(jī)構(gòu)的問(wèn)卷調(diào)查以及Smits[8]等對(duì)10個(gè)非發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院認(rèn)證機(jī)構(gòu)的研究中,對(duì)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)的性質(zhì)進(jìn)行了分析。根據(jù)上述研究,結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)檢索結(jié)果,最終列出45個(gè)國(guó)家和地區(qū)的69所認(rèn)證機(jī)構(gòu),其中7所缺乏詳細(xì)信息沒(méi)有用在本研究中。本研究隨后嘗試訪問(wèn)這些機(jī)構(gòu)的官方網(wǎng)站,剔除無(wú)法訪問(wèn)及無(wú)英文網(wǎng)頁(yè),最終32所機(jī)構(gòu)的英文官網(wǎng)內(nèi)容被用于進(jìn)行進(jìn)一步數(shù)據(jù)收集。

    3 發(fā)現(xiàn)及討論

    3.1 醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)性質(zhì)

    在搜集到的認(rèn)證機(jī)構(gòu)中,美國(guó)10所,澳大利亞和加拿大各3所,德國(guó)、英國(guó)和波黑各2所,其他都是1所。在這些機(jī)構(gòu)中,有22所通過(guò)了ISQua認(rèn)證(通過(guò)ISQua網(wǎng)站確認(rèn))。詳見(jiàn)表1。

    表1是根據(jù)認(rèn)證機(jī)構(gòu)所在國(guó)家和地區(qū)2010年人均國(guó)民收入自低向高排序??梢钥闯?,所在國(guó)家和地區(qū)人均國(guó)民收入越高,認(rèn)證機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性越強(qiáng)。這進(jìn)一步驗(yàn)證了Braithwaite[5]等的研究結(jié)果。在人均國(guó)民收入低的國(guó)家,政府往往在認(rèn)證機(jī)構(gòu)中占主導(dǎo)地位。但這也與所在國(guó)家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位有一定關(guān)系。在發(fā)達(dá)國(guó)家中,由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的比例不同,因此情況也不完全相同。比如,美國(guó)以私立醫(yī)院為主,其認(rèn)證機(jī)構(gòu)全都是完全獨(dú)立與政府無(wú)直接關(guān)系的第三方機(jī)構(gòu)。而澳大利亞、法國(guó)、日本等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)的發(fā)達(dá)國(guó)家,權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)則與政府有密切關(guān)系。澳大利亞衛(wèi)生保健標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(ACHS)在成立之初得到的第一筆資金來(lái)源于政府資助,至目前仍然與政府有合作關(guān)系。日本的情況也是如此。

    表1 國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證機(jī)構(gòu)

    數(shù)據(jù)表明,1990年(含1990年)之前共有11所認(rèn)證機(jī)構(gòu),都屬于發(fā)達(dá)國(guó)家,其中美國(guó)5所,加拿大和澳大利亞各2所,英國(guó)和新西蘭各1所。完全獨(dú)立的機(jī)構(gòu)10所,只有澳大利亞的ACHS獲得政府資助。1990年后,發(fā)展中國(guó)家紛紛加入到開(kāi)展認(rèn)證工作的隊(duì)伍里,政府在其中扮演了重要角色。在46所機(jī)構(gòu)(剔除缺乏啟動(dòng)時(shí)間數(shù)據(jù)的5所)里面除了19所完全獨(dú)立機(jī)構(gòu)外,其他大部分則是由政府發(fā)起或資助(其中發(fā)展中國(guó)家占了多數(shù))。這說(shuō)明,由于缺乏發(fā)達(dá)國(guó)家成熟的醫(yī)療市場(chǎng)與管理機(jī)制,發(fā)展中國(guó)家快速提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段是必須由政府引導(dǎo),特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)的國(guó)家和地區(qū)。但這又不是絕對(duì)的,采用哪種性質(zhì)應(yīng)與所在國(guó)家的國(guó)情相符合。比如,同樣是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo),英國(guó)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)則是完全獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)。同樣,同屬不發(fā)達(dá)國(guó)家,馬里是由政府主導(dǎo),肯尼亞則是政府參與,但都并非完全獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)。

    第三方評(píng)審的理論基礎(chǔ)來(lái)自于第三部門(mén)管理理論。一般而言,第三部門(mén)是指不屬于第一部門(mén)(政府)和第二部門(mén)(私有部門(mén))的其他所有組織的集合。它獨(dú)立于政府和私人部門(mén)之外,以實(shí)現(xiàn)公共利益為目標(biāo),是強(qiáng)調(diào)非營(yíng)利性、志愿性的合法組織。第三部門(mén)可以提供公共部門(mén)沒(méi)有提供的公共物品,可以滿足不同人群對(duì)公共服務(wù)的多樣化需求。第三部門(mén)被認(rèn)為可以在一定程度上彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈和政府失靈的社會(huì)負(fù)面影響,從而促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步。

    該理論來(lái)自于西方資本主義國(guó)家,是在成熟資本主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)及西方政治體質(zhì)下發(fā)展出來(lái)。由于不同國(guó)家的歷史、政治體制及經(jīng)濟(jì)體制不同,因此在第三方部門(mén)與政府的關(guān)系上,不同的國(guó)家應(yīng)有所差異。中國(guó)政府和第三部門(mén)之間的關(guān)系比西方社會(huì)要復(fù)雜。在西方,政府是第三部門(mén)的主要財(cái)政支持者,對(duì)第三部門(mén)只起到管理和監(jiān)督的作用,在活動(dòng)內(nèi)容上第三部門(mén)不會(huì)受到過(guò)多的政府干預(yù),而基層民眾參與也是自發(fā)的。在中國(guó),為在政治上及政策上獲得政府的扶持,很多第三部門(mén)與政府一開(kāi)始就已具有密切的關(guān)系,它們?cè)谡紊媳仨殱M足政府社會(huì)管理的要求和原則,其自身發(fā)展空間的大小受制于其身份的官方認(rèn)可程度和自身資源獲得能力[9]。

    參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合中國(guó)國(guó)情,中國(guó)的第三部門(mén)應(yīng)以協(xié)助解決社會(huì)問(wèn)題、推行社會(huì)服務(wù)和促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定為目的,與政府之間是一種合作伙伴關(guān)系[9]。中國(guó)“第三部門(mén)”要實(shí)現(xiàn)生存與發(fā)展,在政治上要與政府的目標(biāo)保持必要的一致性,不能成為政府的對(duì)立面,同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)自身專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)和財(cái)政自理能力。這是其可持續(xù)發(fā)展的保障,也是實(shí)現(xiàn)其社會(huì)功用的重要基礎(chǔ)。在財(cái)政上過(guò)度依賴(lài)政府,將會(huì)導(dǎo)致失敗。

    從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)可以看出,國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證組織應(yīng)該是獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)。根據(jù)我國(guó)國(guó)情及國(guó)際經(jīng)驗(yàn),我國(guó)的醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)最初應(yīng)該是政府引導(dǎo)與資助,逐步發(fā)展成具有獨(dú)立法人資格的公立或民間機(jī)構(gòu)。

    3.2 認(rèn)證機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展

    Shaw等[6]研究發(fā)現(xiàn)歐洲有5所認(rèn)證機(jī)構(gòu)或項(xiàng)目被終止或消失,其中有4所是政府機(jī)構(gòu),1所是有政府代表參與的獨(dú)立機(jī)構(gòu)。這引發(fā)了認(rèn)證機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的話題。

    3.2.1 可持續(xù)發(fā)展的條件。Braithwaite等認(rèn)為[5],認(rèn)證項(xiàng)目的可持續(xù)性,與受到政府持續(xù)的政策支持、足夠的大型醫(yī)療保健市場(chǎng)規(guī)模、穩(wěn)定的項(xiàng)目資金、鼓勵(lì)衛(wèi)生保健組織參與認(rèn)證,以及持續(xù)改進(jìn)評(píng)審機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)與服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)。對(duì)我國(guó)而言,醫(yī)院評(píng)審的市場(chǎng)規(guī)模不是問(wèn)題;如果能得到政府的支持,穩(wěn)定的項(xiàng)目資金也不是問(wèn)題;但是激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與認(rèn)證機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)與服務(wù)的改進(jìn)仍然面臨很大挑戰(zhàn)。

    3.2.2 激勵(lì)與刺激。Shaw等[7]總結(jié)了激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的4種類(lèi)型:在道德層面上,組織尋求認(rèn)證的激勵(lì)來(lái)自于組織對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與發(fā)展的驅(qū)動(dòng),特別表現(xiàn)在采用自愿參與的方法上,這可能與專(zhuān)業(yè)發(fā)展、臨床實(shí)踐的認(rèn)可及公共的尊重有關(guān);在商業(yè)層面上,獲得認(rèn)證的機(jī)構(gòu)可以獲得公共資金、健康保險(xiǎn)支付上的優(yōu)勢(shì);在監(jiān)管層面,幾乎所有認(rèn)證機(jī)構(gòu)都通過(guò)授權(quán)提供一定程度的監(jiān)管,比如作為第三方機(jī)構(gòu)代表國(guó)家或地方政府評(píng)估遵守法規(guī)情況,或者幫助減少法定機(jī)構(gòu)的檢查負(fù)擔(dān);在國(guó)際層面,通過(guò)認(rèn)證為醫(yī)療旅游創(chuàng)造了市場(chǎng),新的國(guó)家或地區(qū)的認(rèn)證項(xiàng)目可以從有國(guó)際背景的常設(shè)機(jī)構(gòu)獲得技術(shù)支持。在我國(guó),醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)院評(píng)審的動(dòng)機(jī)大多是政府的要求,當(dāng)前為了滿足國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求,很多醫(yī)院開(kāi)始自發(fā)申請(qǐng)國(guó)際認(rèn)證,如JCI認(rèn)證。在國(guó)家層面尚缺乏對(duì)醫(yī)院評(píng)審的激勵(lì)措施。我國(guó)應(yīng)該在醫(yī)保給付、財(cái)政撥款方面制定相應(yīng)措施,激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)評(píng)審實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

    3.2.3 國(guó)家醫(yī)療認(rèn)證機(jī)構(gòu)的發(fā)展原則。認(rèn)證機(jī)構(gòu)的建立與發(fā)展是復(fù)雜的,涉及很多因素。Shaw[10]在一份報(bào)告中提出發(fā)展國(guó)家層面的醫(yī)院認(rèn)證機(jī)構(gòu)的10項(xiàng)原則,包括明確價(jià)值觀、目標(biāo)和利益相關(guān)者;選擇適當(dāng)?shù)墓ぞ?;發(fā)展接受環(huán)境;提供獎(jiǎng)勵(lì);界定與政府的關(guān)系;責(zé)任范圍;定義與其他機(jī)構(gòu)的關(guān)系;確保透明度和客觀性;規(guī)劃可持續(xù)計(jì)劃;尋求技術(shù)援助。這些原則對(duì)于我國(guó)當(dāng)前發(fā)展認(rèn)證機(jī)構(gòu)有重要借鑒意義。

    在機(jī)構(gòu)職責(zé)上,Shaw認(rèn)為,認(rèn)證機(jī)構(gòu)應(yīng)被定義為衡量和改進(jìn)服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)的主要國(guó)家中心,另外需明確在多大程度上它還承擔(dān)如下職責(zé):質(zhì)量改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)、方法和經(jīng)驗(yàn)的資源中心;質(zhì)量改進(jìn)培訓(xùn);臨床實(shí)踐指南、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估和循證醫(yī)學(xué)研究;收集、分析、比較、出版和主動(dòng)反饋提供者的績(jī)效數(shù)據(jù);許可(組織或個(gè)人)專(zhuān)業(yè)認(rèn)證;患者權(quán)利和投訴管理。

    在建立國(guó)家機(jī)構(gòu)和發(fā)展認(rèn)證體系上,Shaw認(rèn)為需在以下方面進(jìn)行努力:建立國(guó)家機(jī)構(gòu),包括立法、機(jī)構(gòu)的治理、機(jī)構(gòu)管理;發(fā)展認(rèn)證體系,包括標(biāo)準(zhǔn)制定、認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)指導(dǎo)、對(duì)選擇的指導(dǎo)、審核員、評(píng)估程序、認(rèn)證過(guò)程、培訓(xùn)項(xiàng)目信息中心。另外,Shaw還指出,任何國(guó)家發(fā)展一個(gè)新的認(rèn)證項(xiàng)目必須參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。

    Shaw研究報(bào)告比較全面地反映了建設(shè)一個(gè)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證中心需要考慮的問(wèn)題,值得我國(guó)在建設(shè)與發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評(píng)審組織的頂層設(shè)計(jì)上予以借鑒。

    4 結(jié)論

    根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合我國(guó)國(guó)情,我國(guó)的第三部門(mén)應(yīng)以協(xié)助解決社會(huì)問(wèn)題、推行社會(huì)服務(wù)和促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定為目的,與政府之間是一種合作伙伴關(guān)系,在政治上要與政府的目標(biāo)保持必要的一致性;我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證組織應(yīng)該是獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)。根據(jù)我國(guó)國(guó)情及國(guó)際經(jīng)驗(yàn),我國(guó)的醫(yī)院第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)最初應(yīng)該是政府引導(dǎo)與資助,逐步發(fā)展成具有獨(dú)立法人資格的公立或民間機(jī)構(gòu)。另外,在建設(shè)與發(fā)展過(guò)程中應(yīng)充分借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn),實(shí)現(xiàn)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)發(fā)展的可持續(xù)性。同時(shí),國(guó)家應(yīng)制定相關(guān)措施,激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)參與評(píng)審實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

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    The inspiration on the experience of foreign hospital accreditation bodies for the construction of the national third party hospital accreditation body /

    LIU Tingfang, GAO Tian, XU Qing,ZHANG Dan, JIANG Feng, LIU Kejiao, ZHAO Hongtao// Chinese Hospitals. -2017,21(10):24-27

    the third party, hospital accreditation body, hospital accreditation

    This paper analyzes the nature of foreign hospital accreditation bodies, the factors a ff ecting the sustainable development of hospital accreditation bodies and the principles of constructing a national third party hospital accreditation agency,and puts forward some countermeasures for the construction of China's National Hospital third party accreditation institution.Author's address:Institute of CMI hospital management, Suite of B335, Lizhaoji Science and Technology Building,Tsinghua University, Haidian District, Beijing, 100084, PRC

    2017-07-06](責(zé)任編輯 鮑文琦)

    中國(guó)科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)2016年承接政府轉(zhuǎn)移職能與科技公共服務(wù)工程項(xiàng)目(2016GGFZ002)

    劉庭芳:清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長(zhǎng)高級(jí)顧問(wèn)、教授、研究生導(dǎo)師

    E-mail:liutf@mail.tsinghua.edu.cn

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