公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效管理研究

■ 孫 磊 劉 銳 劉 偉 李林子 孫振桓 唐志朋 徐艷霞 李月明

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效管理研究

■ 孫 磊①國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評(píng)中心，100038 北京市海淀區(qū)復(fù)興路甲1號(hào)劉 銳②國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司，100044 北京市西城區(qū)西直門外南路1號(hào)劉 偉③國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康服務(wù)司，100044 北京市西城區(qū)西直門外南路1號(hào)李林子④復(fù)旦大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，200433 上海市淞滬路2005號(hào)孫振桓⑤新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，453003 河南省新鄉(xiāng)市紅旗區(qū)金穗大道601號(hào)唐志朋⑥華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，430030 武漢市解放大道1095號(hào)徐艷霞⑦北京大學(xué)人民醫(yī)院，100044 北京市西直門南大街11號(hào)李月明⑧國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委項(xiàng)目監(jiān)管中心，100044 北京市西城區(qū)北禮士路甲38號(hào)

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) 預(yù)算管理 績(jī)效管理

評(píng)價(jià)公立醫(yī)院的服務(wù)業(yè)績(jī)與社會(huì)效果，以績(jī)效的理念提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)水平和效率，是預(yù)算管理改革的迫切要求和新醫(yī)改的大勢(shì)所趨。本研究依據(jù)財(cái)政部關(guān)于預(yù)算績(jī)效管理的政策指導(dǎo)文件，探討公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效管理，提出應(yīng)完善預(yù)算績(jī)效管理制度，加強(qiáng)預(yù)算前期的績(jī)效目標(biāo)管理，提升預(yù)算績(jī)效過程管理，積極推進(jìn)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用管理。

Author's address：Center for Drug Evaluation, CFDA, No.1, Jia, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100038, PRC

自20世紀(jì)90年代，國(guó)外開展了一系列公共財(cái)政改革，即由單一追求行政效率和管理秩序的觀念，轉(zhuǎn)變?yōu)樽非笳度氲慕?jīng)濟(jì)效率的改革舉措。這一改革要求政府不僅要注重公共服務(wù)提供的數(shù)量，更要關(guān)注公共服務(wù)的質(zhì)量和效果。因此，開展預(yù)算績(jī)效管理及評(píng)價(jià)勢(shì)在必行。對(duì)預(yù)算的效率和效益進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過不斷提升和改進(jìn)預(yù)算執(zhí)行，達(dá)到謀求公眾效益最大化的目的。與此同時(shí)，伴隨著世界各國(guó)社會(huì)福利待遇的提高，各國(guó)政府日益加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效開始引起政府部門、學(xué)者、公眾的關(guān)注。2000年《世界衛(wèi)生報(bào)告》就以衛(wèi)生績(jī)效為主題，尋求衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效運(yùn)行的途徑[1]。

預(yù)算績(jī)效管理及開展相應(yīng)的評(píng)價(jià)是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理的重要組成部分。以嚴(yán)格預(yù)算績(jī)效管理為抓手，完善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理制度，提高資金使用效率，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)營(yíng)監(jiān)督，是建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制，落實(shí)新醫(yī)改的重要內(nèi)容。本研究以預(yù)算績(jī)效管理為題，探討以預(yù)算為抓手、以績(jī)效為主線，為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、提升公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率提供參考。

1 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效管理理論基礎(chǔ)

新公共管理理論是研究公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效管理重要的理論背景和理論基礎(chǔ)。新公共管理理論于20世紀(jì)50年代興起，在政府改革和提高政府效率方面得到有效運(yùn)用。該理論認(rèn)為管理人員的業(yè)績(jī)和效果應(yīng)該聯(lián)系起來，應(yīng)根據(jù)組織和個(gè)人的目標(biāo)完成情況進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估，并特別強(qiáng)調(diào)績(jī)效考評(píng)。新公共管理理論將績(jī)效管理重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到結(jié)果管理，強(qiáng)化政府對(duì)公共資金使用結(jié)果的關(guān)注，開展績(jī)效衡量和管理，建立問責(zé)制度，以達(dá)到降低公共服務(wù)成本、加強(qiáng)資源配置和利用效率為目的?；诖隧?xiàng)理論，借助預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法，政府將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入、過程監(jiān)管、成本管控和服務(wù)人群受益情況等指標(biāo)納入評(píng)價(jià)管理范圍。同時(shí)建立良好的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制，建立以減少存量資金和提高資金使用效率為目的的預(yù)算管理體系。

2 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效管理特點(diǎn)和實(shí)施原則

預(yù)算績(jī)效管理是一種以預(yù)算支出結(jié)果為導(dǎo)向的預(yù)算管理模式和政府加強(qiáng)預(yù)算管理的政策要求。其注重公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算執(zhí)行的效率，并要求績(jī)效的思想貫穿預(yù)算從編制到結(jié)尾的全過程。合理配置資源，節(jié)約支出成本，提高服務(wù)質(zhì)量，全面提升公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平。

《關(guān)于預(yù)算績(jī)效管理的指導(dǎo)意見（財(cái)預(yù)[2011] 416號(hào)）》和《預(yù)算績(jī)效管理工作規(guī)劃（2012-2015年）（財(cái)預(yù)[2012]396號(hào)）》的頒布，提出了提升政府績(jī)效的總體要求，要求各個(gè)行業(yè)要加快研究適應(yīng)于本行業(yè)發(fā)展的預(yù)算績(jī)效管理指南、預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系等多項(xiàng)實(shí)施細(xì)則。在此背景下，2012年12月，原衛(wèi)生部關(guān)于《預(yù)算管理單位預(yù)算績(jī)效管理暫行辦法》的頒布，為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展項(xiàng)目、機(jī)構(gòu)的預(yù)算績(jī)效管理和評(píng)價(jià)提供了政策依據(jù)。

在制定實(shí)施細(xì)則和開展相關(guān)實(shí)際工作時(shí)，嚴(yán)格按照相關(guān)原則開展。一是科學(xué)規(guī)范原則?？?jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)以國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、政策等為依據(jù)，按照科學(xué)可行的要求，實(shí)施程序規(guī)范、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、方法合理的評(píng)價(jià)。二是客觀公開原則。嚴(yán)格按照政策要求，秉承科學(xué)中立的態(tài)度，證據(jù)客觀準(zhǔn)確，公平開展評(píng)價(jià)。同時(shí)結(jié)果依法進(jìn)行公開，接受各方監(jiān)督。三是可操作性原則。設(shè)計(jì)的指標(biāo)要考慮具體評(píng)價(jià)工作所依據(jù)的基礎(chǔ)源數(shù)據(jù)的可及性、可得性和適用性，能夠確保獲得必要的數(shù)據(jù)信息支撐。四是目標(biāo)導(dǎo)向原則。評(píng)價(jià)應(yīng)以已確定的目標(biāo)為導(dǎo)向，關(guān)注目標(biāo)與項(xiàng)目自身的相關(guān)性、圍繞目標(biāo)的項(xiàng)目執(zhí)行情況、以及項(xiàng)目影響的可持續(xù)性?？?jī)效目標(biāo)作為績(jī)效管理工作的起點(diǎn)和開展評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施評(píng)價(jià)不僅要關(guān)注項(xiàng)目實(shí)施的合規(guī)性和完成情況，而且關(guān)注項(xiàng)目的整體效果和影響。

3 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效管理核心內(nèi)容

預(yù)算績(jī)效目標(biāo)、預(yù)算績(jī)效過程監(jiān)控、實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用這4部分構(gòu)成了預(yù)算績(jī)效管理系統(tǒng)全過程[2]。預(yù)算績(jī)效管理需要以這4部分為主線，結(jié)合項(xiàng)目執(zhí)行中的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的效果、效率。

3.1 預(yù)算績(jī)效目標(biāo)制定

在制定績(jī)效目標(biāo)時(shí)，要以國(guó)家公共衛(wèi)生政策、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年度工作計(jì)劃和公共衛(wèi)生項(xiàng)目管理方案為依據(jù)，內(nèi)容科學(xué)、可行、合理地編制績(jī)效目標(biāo)。目標(biāo)包括以下內(nèi)容：（1）預(yù)期的產(chǎn)出服務(wù)，包括預(yù)期提供的公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和時(shí)間點(diǎn)。（2）預(yù)期效果方面，社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益、可持續(xù)發(fā)展情況等。（3）目標(biāo)服務(wù)人群的獲益情況，包括受益人群對(duì)服務(wù)效果的滿意程度等。（4）達(dá)到預(yù)期產(chǎn)出所需要的成本資源的節(jié)約情況等。

3.2 預(yù)算績(jī)效跟蹤監(jiān)控

此部分是預(yù)算績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中進(jìn)行管控的過程。執(zhí)行目標(biāo)是指在預(yù)算試點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施過程中各階段的工作目標(biāo)。這一階段包括項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度監(jiān)測(cè)；對(duì)產(chǎn)出和投入層面監(jiān)測(cè)；對(duì)邏輯框架中的產(chǎn)出和投入的指標(biāo)和目標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)實(shí)施進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)（延誤、范圍、實(shí)施安排、成本、配套資金、貸款協(xié)議和審計(jì)）。

3.3 預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)實(shí)施

評(píng)價(jià)的實(shí)施可通過多種主體形式開展，如通過單位自評(píng)、管理部門評(píng)價(jià)、第三方評(píng)價(jià)等多種方式，采用科學(xué)、可行的方法和體系開展績(jī)效評(píng)價(jià)。

由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)工作有較強(qiáng)的政策性特點(diǎn)，因此在評(píng)價(jià)指標(biāo)框架確定時(shí)，要按照現(xiàn)行政策規(guī)定實(shí)行。財(cái)政部于2013年頒布了《預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)共性指標(biāo)體系框架》（財(cái)預(yù)[2013]53號(hào)），此項(xiàng)文件確定了中央各部門預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的共性指標(biāo)框架。醫(yī)改制度明確定位公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性發(fā)展特點(diǎn)。因此，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)依照財(cái)政部要求的共性指標(biāo)體系，形成具有行業(yè)特點(diǎn)和項(xiàng)目特色的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

共性指標(biāo)包括投入、過程、產(chǎn)出和效果4個(gè)維度。其中，投入包括項(xiàng)目立項(xiàng)和資金落實(shí)；過程包括業(yè)務(wù)管理和財(cái)務(wù)管理；產(chǎn)出包括項(xiàng)目產(chǎn)出，涵蓋項(xiàng)目實(shí)際完成率、完成及時(shí)率、質(zhì)量達(dá)標(biāo)率、成本節(jié)約率；最終效果包括對(duì)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、受益者等方面的評(píng)價(jià)。詳見表1。

在制定個(gè)性指標(biāo)體系時(shí)，要結(jié)合評(píng)價(jià)的重點(diǎn)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算試點(diǎn)項(xiàng)目開展，制定績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)遵循SMART原則：具體的（specific）：指標(biāo)定義清晰，不產(chǎn)生歧義；可衡量的（measurable）：確定評(píng)價(jià)基準(zhǔn)并具備可衡量分析；可實(shí)現(xiàn)的（achievable）：現(xiàn)實(shí)條件下可獲得相關(guān)資料；相關(guān)的（relevant）：指標(biāo)與評(píng)價(jià)重點(diǎn)相關(guān)，助于決策；時(shí)限的（time-bound）：有確定的時(shí)間范圍。

3.4 預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用

此階段是預(yù)算績(jī)效管理工作的最終環(huán)節(jié)。評(píng)價(jià)部門將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)反饋給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求其完善管理制度，改進(jìn)管理措施，提高管理水平。建立完善預(yù)算績(jī)效管理激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果的有效應(yīng)用，并逐步提高預(yù)算評(píng)價(jià)結(jié)果的透明度，依法向社會(huì)公開，接受監(jiān)督。

4 思考和展望

在財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步完善中央部門項(xiàng)目支出預(yù)算管理的通知》（財(cái)預(yù)[2017]96號(hào)）文件中，再次強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)項(xiàng)目評(píng)審、評(píng)估和績(jī)效評(píng)價(jià)的工作內(nèi)容，在健全項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)管理方面，從預(yù)算績(jī)效管理入手，要求提高項(xiàng)目績(jī)效目標(biāo)的編制質(zhì)量、全面開展執(zhí)行監(jiān)控、健全自評(píng)體系、加強(qiáng)績(jī)效信息公開。因此，從行業(yè)管理的角度來看，同樣要針對(duì)這些方面開展相關(guān)具體工作。

4.1 完善預(yù)算績(jī)效管理制度

針對(duì)衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)特點(diǎn)抓緊制定工作考核辦法和實(shí)施細(xì)則、行業(yè)評(píng)價(jià)制度和工作體系。同時(shí)建立分醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、分預(yù)算項(xiàng)目的績(jī)效評(píng)價(jià)體系、指標(biāo)說明、操作手冊(cè)，便于主管部門評(píng)價(jià)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)、第三方評(píng)價(jià)提供政策依據(jù)和技術(shù)參考。同時(shí)，為下一步行業(yè)預(yù)算績(jī)效管理工作的推進(jìn)提升，提供管理體系保障、政策依據(jù)和工作制度。

4.2 加強(qiáng)預(yù)算前期的績(jī)效目標(biāo)管理

績(jī)效理念貫穿全過程預(yù)算管理，是全面、深入推進(jìn)預(yù)算績(jī)效管理工作的關(guān)鍵。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為代表的行業(yè)單位，涉及大量與人民群眾的生命健康密切相關(guān)、具有行業(yè)、專業(yè)特點(diǎn)的特色項(xiàng)目，如醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、手術(shù)室建設(shè)等。這就要求在開展預(yù)算申請(qǐng)前，除滿足必備立項(xiàng)條件外，必須經(jīng)過專業(yè)的內(nèi)部審核和決策程序，明確到人、落實(shí)到位，加強(qiáng)項(xiàng)目前期論證、科學(xué)評(píng)估工作，確保實(shí)施方案合理與可操作性。將預(yù)算績(jī)效目標(biāo)制定與項(xiàng)目實(shí)施特點(diǎn)緊密結(jié)合起來，以預(yù)算績(jī)效目標(biāo)為抓手促進(jìn)項(xiàng)目管理的改進(jìn)和提升，增強(qiáng)預(yù)算統(tǒng)籌能力。同時(shí)要建立問題追責(zé)機(jī)制，避免出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過程中調(diào)整和變更，影響預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度與質(zhì)量，確保項(xiàng)目順利實(shí)施并達(dá)到預(yù)期效果。

表1 共性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

4.3 提升預(yù)算績(jī)效過程管理

作為預(yù)算績(jī)效管理系統(tǒng)中持續(xù)時(shí)間最久的一個(gè)環(huán)節(jié)，預(yù)算績(jī)效過程監(jiān)控管理是決定預(yù)算績(jī)效目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)、績(jī)效評(píng)價(jià)能否順利實(shí)施的關(guān)鍵。目前，由于在實(shí)施過程中需要綜合考慮不同機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)、項(xiàng)目實(shí)際等客觀原因，過程管理中能夠?qū)崿F(xiàn)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理，但仍未做到實(shí)時(shí)監(jiān)控、以達(dá)到及時(shí)發(fā)現(xiàn)目標(biāo)偏離及時(shí)糾正的目的和初衷。針對(duì)這一問題可以從短期和長(zhǎng)期來解決，短期內(nèi)可將預(yù)算績(jī)效總目標(biāo)分解為階段性的預(yù)算、項(xiàng)目執(zhí)行目標(biāo)，將目標(biāo)盡可能細(xì)化，使項(xiàng)目實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與評(píng)價(jià)節(jié)點(diǎn)相一致，通過抓住關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)來保障項(xiàng)目順利開展、預(yù)算安全有效執(zhí)行。從長(zhǎng)期來看，仍將采用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用等多種方式，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)信息共享的大數(shù)據(jù)管理平臺(tái)模式，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目執(zhí)行目標(biāo)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

4.4 積極推進(jìn)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用管理

作為預(yù)算績(jī)效管理的最終環(huán)節(jié)，評(píng)價(jià)結(jié)果是對(duì)下一步工作改進(jìn)和提升的突破口。應(yīng)充分利用預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果，積極推進(jìn)評(píng)價(jià)結(jié)果的公開，建立評(píng)價(jià)結(jié)果與獎(jiǎng)懲的結(jié)果應(yīng)用機(jī)制。可以采用的方式有：機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人約談、機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效評(píng)價(jià)的工作機(jī)制等。同時(shí)要積極推進(jìn)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與調(diào)整預(yù)算安排、制定相關(guān)財(cái)政支出政策的相銜接，充分利用自評(píng)以及部門重點(diǎn)內(nèi)容評(píng)價(jià)的結(jié)果，以預(yù)算結(jié)果應(yīng)用來改進(jìn)工作、提升預(yù)算執(zhí)行效率，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)和效果。

[1] World Health Organization. The world health report 2000 health systems:Improving performance[EB/OL].(2000-05-16)[2017-06-25].http://www.who.int/whr/previous/zh/.

[2] 白景明.推進(jìn)預(yù)算績(jī)效管理需著力解決三大問題[J].中國(guó)財(cái)政,2012(17):1.

Research on budget performance management of public medical institutions /

SUN Lei, LIU Rui,LIU Wei, LI Linzi, SUN Zhenhuan, TANG Zhipeng, XU Yanxia, LI Yueming// Chinese Hospitals.-2017,21(10):20-23

public medical institutions, budget management, performance management

It is the urgent requirement of budget management reform and the new healthcare reform on assessing the performance of hospital care and social benefit and building performance oriented hospital management and efficiency.According to the budget performance management policy issued by Ministry of Finance, budget performance management in public medical institute has been discussed. It is considered to complete budget management system, strengthen budget performance management, improve budget performance process and promote assessment result application.

李月明：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委項(xiàng)目監(jiān)管中心高級(jí)經(jīng)濟(jì)師

2017-07-03](責(zé)任編輯 張曉輝)

國(guó)家軟科學(xué)研究計(jì)劃(公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效管理研究》（2014GXS2B007）

E-mail：li2939@163.com