鎖骨下深靜脈與股靜脈置管在急診急危重患者救治中的臨床應(yīng)用研究

莊暉

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.23.087

[摘要] 目的 探討鎖骨下深靜脈與股靜脈置管在急診急危重患者救治中的臨床應(yīng)用特征與效果。方法 方便選擇2015年1月—2016年9月該院收治的98例急診急危重患者，將其隨機(jī)分為兩組，各49例。對照組采取鎖骨下深靜脈置管術(shù)治療，觀察組予以股靜脈置管術(shù)治療。比較兩組置管情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及舒適度。結(jié)果 觀察組穿刺成功率為97.96%，明顯高于對照組的83.67%，誤穿動(dòng)脈率、導(dǎo)管移位率各為4.08%、0.00%明顯低于對照組的18.37%、12.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組局部血腫與血?dú)庑匕l(fā)生率各為4.08%、0.00%，明顯低于對照組的20.40%、14.29%，但深靜脈血栓與導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率分別為16.32%、18.37%，明顯高于對照組的0.00%、2.04%，觀察組舒適度為59.18%，明顯低于對照組的89.80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 鎖骨下深靜脈與股靜脈置管術(shù)均可作為急診急危重患者有效的救治方法，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用中，應(yīng)充分考慮諸多因素，選取最佳的置管方案，預(yù)防并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 急診急危重；鎖骨下深靜脈；股靜脈；應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號] R459 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（b）-0087-03

Clinical Application of Subclavian Deep Vein and Femoral Vein Catheter in Emergency Treatment of Acute and Severe Patients

ZHUANG Hui

Department of Emergency Surgery， First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 361000 China

[Abstracts] Objective This paper tries to study the clinical features and effects of deep subclavian vein and femoral vein catheter in acute and severe patients. Methods 98 acute and severe patients treated from January 2015 to September 2016 in this hospital were convenient selected and randomly divided into two groups， with 49 cases in each. The control group adopted deep subclavian vein catheter treatment， the observation group adopted femoral vein catheter treatment. The conditions of catheter， complications and comfort of two groups were compared. Results The success rate of puncture in observation group was 97.96%， higher than that of the control group of 83.67%， the rate of inadvertent arterial puncture and catheter displacement in the observation group were 4.08% and 0.00%， lower than those of the control group of 18.37% and 12.24%（P<0.05）； The incidence of local hematoma and hemopneumothorax in the observation group were 4.08% and 0.00%， lower than 20.40% and 14.29% of the control group， while the incidence of deep vein thrombosis， catheter-related infection in the observation group were 16.32% and 18.37%， higher than 0.00% and 2.04% of the control group， and the comfort degree of the observation group was 59.18%， lower than 89.80% of control group （P<0.05）. Conclusion Deep subclavian vein and femoral vein catheter are effective treatment methods for acute and severe patients， both of which have advantages and disadvantages in the clinical application， many factors should be considered so as to select the best catheter regimen and to prevent complications.

[Key words] Acute and severe； Deep subclavian vein； Femoral vein； Application value

急診急危重患者往往病情十分嚴(yán)重，變化迅速，急救時(shí)常常需大量輸血、輸液，并進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，及時(shí)掌握患者體內(nèi)血液循環(huán)情況以及心功能變化情況[1]。深靜脈置管術(shù)是用于救治危重患者的常用手段之一，通過建立安全、有效的深靜脈通道，實(shí)現(xiàn)快速液體復(fù)蘇，補(bǔ)充患者所需營養(yǎng)物質(zhì)，輸注治療藥物，同時(shí)能夠?qū)颊哐鲃?dòng)力學(xué)等體征進(jìn)行合理監(jiān)測。但深靜脈置管術(shù)作為常見的操作技能，對術(shù)者技能有非常高的要求，一旦操作不當(dāng)即可引起空氣栓塞、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥[2]。目前，臨床常見的深靜脈置管部位為鎖骨下深靜脈與股靜脈，而對于兩者臨床療效及安全性看法不一。為此，該研究方便選取2015年1月—2016年9月該院收治的急診急危重98例患者為研究對象，探討兩種深靜脈置管術(shù)臨床應(yīng)用特征展開對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的急診急危重患者98例，將所有患者隨機(jī)分為兩組，每組49例。觀察組中男29例，女20例；年齡42～78歲，平均年齡（58.76±4.81）歲；疾病類型：呼吸衰竭11例、失血性休克10例、感染性休克9例、重型顱腦損傷12例、急性心肌梗死7例。對照組中男30例，女19例；年齡41～77歲，平均年齡（59.24±4.79）歲；疾病類型：呼吸衰竭12例、失血性休克8例、感染性休克10例、重型顱腦損傷11例、急性心肌梗死8例。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均符合急危重患者診斷標(biāo)準(zhǔn)，救治過程中無法通過外周靜脈輸注藥物與營養(yǎng)物質(zhì)；缺乏有效血容量，心功能不全或休克，但需對血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測；因高度浮腫、燒傷等原因致周圍靜脈穿刺困難，但需長期靜脈給藥；無法正常攝取食物，需給予胃腸外營養(yǎng)支持；患者家屬均同意參與研究，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重出血傾向；急性細(xì)菌心內(nèi)膜炎；穿刺部位感染。

1.3 方法

1.3.1 鎖骨下深靜脈置管術(shù) 對照組患者行鎖骨下深靜脈置管術(shù)，去枕，保持平臥位，用軟墊水平墊起背部肩胛骨，頭部后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，胸部挺起。經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)做水平直線，選取鎖骨中點(diǎn)，做與鎖骨垂直的直線，以上述兩條直線交點(diǎn)作為靜脈置管穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，注射利多卡因局麻，根據(jù)胸骨上窩與穿刺點(diǎn)之間連線為進(jìn)針方向，右手持針，按照既定的穿刺點(diǎn)與穿刺方向進(jìn)針約3～5 cm，穿刺針與胸壁保持15～20°的夾角，待針進(jìn)至鎖骨下靜脈，可見大量回血進(jìn)入注射器內(nèi)，將穿刺針固定，回抽、推注注射器，保證針位于鎖骨下靜脈內(nèi)。將導(dǎo)絲送至20 cm處，同時(shí)將穿刺針拔出。擴(kuò)皮器沿導(dǎo)絲置入進(jìn)行擴(kuò)皮，擴(kuò)皮器撤出后，將靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入13 cm處，檢查導(dǎo)管回血是否通暢，與測壓系統(tǒng)相連，局部覆蓋透明貼膜或無菌紗布。術(shù)后行常規(guī)X線檢查，確保導(dǎo)管在位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣液胸情況。

1.3.2 股靜脈置管術(shù) 觀察組患者采用股靜脈置管術(shù)治療，常規(guī)備皮及其他無菌用物，輔助患者取仰臥位，選取右側(cè)股靜脈，局麻，大腿外旋、外展，小腿彎曲90°，使局部暴露充分。消毒穿刺部位皮膚，尋找右腹股溝韌帶下方股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，并將其固定。選取股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5 cm處為穿刺點(diǎn)，以斜向腹正中線為進(jìn)針方向，針與皮膚保持約35°，輕緩刺入，依據(jù)患者胖瘦確定刺入深度，通常為5 cm左右。穿刺期間保持負(fù)壓，并細(xì)心體會針頭進(jìn)入血管內(nèi)有落空感，回抽見暗紅色血液，表明進(jìn)入股靜脈，停止進(jìn)針。若仍無回血，退回并回抽試探或繼續(xù)刺入，直至有回血。將生理鹽水灌滿穿刺針，見回血將套管針拔出，插入導(dǎo)絲，同時(shí)將套管針拔出，行擴(kuò)張器擴(kuò)皮，將靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入，導(dǎo)絲退出，確認(rèn)導(dǎo)管放置正確、回血通暢，與輸液器連接，固定留針，以紗布壓迫，外貼透明敷料。

1.4 觀察指標(biāo)

①穿刺情況：穿刺成功率、誤穿動(dòng)脈率、導(dǎo)管移位率、導(dǎo)管脫出率。②并發(fā)癥：局部血腫、血?dú)庑亍⑸铎o脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染。③舒適度：自制舒適度評估量表，對患者置管后疼痛、體內(nèi)異物感、穿刺皮膚瘙癢等情況進(jìn)行評價(jià)，采用十分制，8～10分為非常舒適、5～7分為舒適、5分以下為不舒適。舒適度=（非常舒適例數(shù)+舒適例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管情況

觀察組置管情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組局部血腫與血?dú)庑匕l(fā)生率明顯低于對照組，但深靜脈血栓與導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 舒適度

觀察組舒適度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

深靜脈置管術(shù)是一項(xiàng)相對成熟的操作技術(shù)，在臨床各科室中得到廣泛應(yīng)用，并取得顯著效果，尤其是在急診急危重病房中，為挽救患者生命贏得了寶貴的時(shí)間，為及時(shí)輸液、輸血、心功能檢查、血流動(dòng)力學(xué)檢測等創(chuàng)造了良好的條件[3]。但對于不少醫(yī)務(wù)工作者而言，該項(xiàng)技術(shù)操作仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)與難度。有文獻(xiàn)報(bào)道，深靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)25%，甚至造成極少數(shù)患者死亡。因此，科學(xué)掌握深靜脈置管術(shù)，選取合適的置管靜脈，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥加以防治成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)之一[4]。

股靜脈與鎖骨下靜脈是常見的兩個(gè)置管穿刺部位，均可用于建立快速輸液的通道，但兩者優(yōu)缺點(diǎn)不一，對于需檢查血流動(dòng)力學(xué)患者而言，宜選則鎖骨下靜脈置管，股靜脈置管則適于快速液體復(fù)蘇、床旁血液凈化與靜脈營養(yǎng)支持，而初學(xué)者可選擇股靜脈置管進(jìn)行操作技能的學(xué)習(xí)。深靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥一直是影響治療效果的重要因素，如血?dú)庑?、穿刺部位血腫、神經(jīng)淋巴管受損，等機(jī)械性損傷，血栓形成與阻塞，多發(fā)生于靜脈營養(yǎng)與導(dǎo)管較長的患者，治療過程中應(yīng)注意持續(xù)滴注液體，定期采用生理鹽水對管路進(jìn)行沖洗。感染多由術(shù)者不了解穿刺解剖結(jié)構(gòu)、操作規(guī)程所致，同時(shí)與多次穿刺同一部位有關(guān)[5-6]。該研究中，觀察組穿刺成功率為97.96%，明顯高于對照組的83.67%，且誤穿動(dòng)脈率與導(dǎo)管移位率為4.08%、0.00%均明顯低于對照組的18.37%、12.24%。在并發(fā)癥方面，觀察組局部血腫與氣胸發(fā)生率明顯低于對照組，但深靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率明顯高于對照組，股靜脈管腔較大，位置相對固定，表淺，走行直，周圍重要結(jié)構(gòu)較少，故股靜脈穿刺相對簡單，置管時(shí)間短，誤入動(dòng)脈穿動(dòng)脈率低，而鎖骨下靜脈與鎖骨下動(dòng)脈、肺尖相鄰，且周圍有豐富的神經(jīng)，故易發(fā)生機(jī)械性損傷，如血?dú)庑豙7]。但股靜脈置管術(shù)留置導(dǎo)管時(shí)間短，深靜脈血栓與導(dǎo)管相關(guān)感染率較高。另外，其舒適度為59.18%，明顯低于鎖骨下靜脈置管的89.80%，這與陳巍等[8]研究結(jié)果相似，即股靜脈穿刺組舒適度為56.70%，明顯低于鎖骨靜脈穿刺組的92.00%。這是由于股靜脈是下肢靜脈系統(tǒng)中的一部分，與心房距離較遠(yuǎn)，血液流動(dòng)較緩，輸液導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)壓力增加，加之局部血管損傷，導(dǎo)致血栓形成的可能性明顯上升，深靜脈血栓可能引起肺栓塞事件，同時(shí)股靜脈與腹股溝距離較近，易受到尿液、糞便等污染，因而感染率較高，并嚴(yán)重影響患者的舒適度。

綜上所述，鎖骨下深靜脈與股靜脈置管術(shù)均可用于救治急危重患者，有助于挽救患者生命。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)綜合考慮患者病情、導(dǎo)管需留置時(shí)間等因素，選取最佳的置管部位，從而最大限度的發(fā)揮深靜脈置管術(shù)的價(jià)值。

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（收稿日期：2017-05-24）