卒中相關(guān)性肺炎康復(fù)治療進(jìn)展

金國(guó)華，王麗晶，鐘 萍，詹 青

1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200137 2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，上海 200137 3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200082

卒中相關(guān)性肺炎康復(fù)治療進(jìn)展

金國(guó)華1,2，王麗晶1,2，鐘 萍3，詹 青1,2

1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200137 2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，上海 200137 3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200082

感染是卒中后最常見的并發(fā)癥之一。卒中后，卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的發(fā)生率較高，會(huì)加重患者病情，與預(yù)后密切相關(guān)，是致死的主要原因之一。了解SAP相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別SAP，及時(shí)給予有效的中西醫(yī)康復(fù)治療，可以促進(jìn)炎性反應(yīng)消退，縮短住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。本文對(duì)SAP中西醫(yī)康復(fù)治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

卒中；卒中相關(guān)性肺炎；中西醫(yī)康復(fù)治療

ABSTRACTInfection is one of the most common serious complications in stroke patients. The incidence rate of stroke-associated pneumonia (SAP) is high after stroke. SAP can aggravate the patient’s condition and is closely related to the prognosis. It is also one of the main causes of death. Understanding the risk factors of SAP, early identifying SAP, and timely providing effective rehabilitation with traditional Chinese and Western medicine can promote the absorption of inflammation, shorten the hospitalization duration, improve the quality of life,and benefits the prognosis of patients. This paper reviews the progress in SAP rehabilitation with traditional Chinese and Western medicine.

KEY WORDS:Stroke; Stroke-associated pneumonia; Rehabilitation with traditional Chinese and western medicine

To cite:JIN GH, WANG LJ, ZHONG P,et al. Progress in rehabilitation of stroke-associated pneumonia[J].J Neurol and Neurorehabil, 2017,13(3):125-131.臨床上，5%～65%的卒中患者會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥[1]，50%以上的卒中患者死于卒中并發(fā)癥。在眾多的卒中并發(fā)癥中，卒中相關(guān)性肺炎（strokeassociated pneumonia，SAP）的發(fā)生率約為11.4%，是造成卒中患者死亡的常見并發(fā)癥之一[2-3]。本文對(duì)SAP相關(guān)危險(xiǎn)因素、SAP預(yù)測(cè)評(píng)分方法以及SAP中西醫(yī)康復(fù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 SAP相關(guān)危險(xiǎn)因素

Ashour等[4]研究了60例急性缺血性卒中患者，其中包括30例未合并感染的患者以及30例合并感染（包括呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染）的患者；結(jié)果顯示，高齡、留置鼻胃管、意識(shí)障礙、卒中嚴(yán)重程度高、計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（computed tomography，CT）影像顯示病灶較大以及血清白細(xì)胞介素10（interleukin-10，IL-10）水平升高的患者均更易發(fā)生感染，其中血清IL-10水平≥14.5 pg/mL和病灶大小＞3.5 cm3是卒中后發(fā)生感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Liu等[5]發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的時(shí)機(jī)以及合并吞咽功能障礙是接受溶栓治療的急性缺血性卒中患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素。來(lái)自澳大利亞的一項(xiàng)為期10年的回顧性研究[6]發(fā)現(xiàn)，年齡和卒中嚴(yán)重程度是SAP不可改變的危險(xiǎn)因素，而可以改變的危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)期飲酒史、房顫、糖尿病和高血壓；合并神經(jīng)系統(tǒng)和心臟疾病以及其他感染性并發(fā)癥、留置鼻胃管和導(dǎo)尿管的患者較易發(fā)生SAP，而女性、大腦左半球卒中、病因不明的卒中以及接受降脂藥物治療的患者較不易發(fā)生SAP。2015年的一項(xiàng)Meta分析的結(jié)果顯示，多處椎基底動(dòng)脈所致卒中、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分＞15分、機(jī)械通氣、留置鼻胃管和吞咽功能障礙均是SAP的危險(xiǎn)因素[7]。另一項(xiàng)包含412例卒中患者的研究顯示，年齡＞65歲、構(gòu)音障礙/失語(yǔ)、改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分≥4分和飲水試驗(yàn)陽(yáng)性是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有＞2個(gè)危險(xiǎn)因素的患者更易發(fā)生SAP，診斷的敏感度和特異度分別達(dá)到90.9%和75.6%[8]。來(lái)自加拿大的一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究的結(jié)果表明，高齡、男性、卒中嚴(yán)重程度、吞咽功能障礙、慢性肺部疾病、冠心病和非腔隙性腦梗死是肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。然而，另一項(xiàng)研究的單因素分析結(jié)果顯示，留置鼻胃管、使用質(zhì)子泵抑制劑和吞咽功能障礙是SAP的危險(xiǎn)因素，而多因素分析卻未得到獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[10]。一項(xiàng)包含891例患者的Meta分析顯示，吞咽功能障礙在SAP的發(fā)生中具有重要作用，合并吞咽功能障礙的患者發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)是吞咽功能正?；颊叩?倍，合并嚴(yán)重吞咽功能障礙和誤吸的患者發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)是吞咽功能正?；颊叩?2倍[11]。

2 SAP預(yù)測(cè)評(píng)分方法

2010年，Chumbler等[12]首先提出了預(yù)測(cè)SAP的簡(jiǎn)單分類評(píng)分法，用于評(píng)分的指標(biāo)包括吞咽障礙、既往肺炎史、NIHSS評(píng)分、卒中后被發(fā)現(xiàn)時(shí)匍倒于地面和年齡這5項(xiàng)指標(biāo)，用于預(yù)測(cè)SAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

Hoffmann等[13]在既往各項(xiàng)研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，提出了A2DS2評(píng)分量表，包含年齡、房顫、吞咽功能障礙、性別和卒中嚴(yán)重程度（NIHSS評(píng)分）這5項(xiàng)指標(biāo)，該評(píng)分量表被認(rèn)為可用于預(yù)測(cè)SAP。

此后，Harms等[14]提出了PANTHERIS評(píng)分量表，包括格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分、年齡、卒中發(fā)生后24 h內(nèi)收縮壓是否升高、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否升高等指標(biāo)，用來(lái)預(yù)測(cè)肺炎發(fā)生的可能性，被認(rèn)為具有高度的準(zhǔn)確性，其曲線下面積（area under the curve，AUC）達(dá)0.85。

Ji等[15]提出的適用于中國(guó)人群的卒中后肺炎預(yù)測(cè)量表AIS-APS包含的指標(biāo)包括年齡、房顫史、心力衰竭史、慢性阻塞性肺病史、吸煙史、卒中前獨(dú)立程度、吞咽功能障礙、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分、血糖水平、和卒中亞型等，同樣顯示出高度的準(zhǔn)確性，AUC為0.785。

Smith等[16]提出的SAP預(yù)測(cè)工具ISAN評(píng)分，包含mRS評(píng)分、年齡、性別和NIHSS評(píng)分，同樣顯示出較好的準(zhǔn)確性。

最近，有研究比較了A2DS2、PANTHERIS和AIS-APS評(píng)分方法，認(rèn)為A2DS2相較于其他2種評(píng)分方法，能夠更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)SAP，是一種較好的預(yù)測(cè)工具[17]，目前已得到了廣泛的應(yīng)用。

上述5種SAP預(yù)測(cè)評(píng)分方法詳見表1。

表1 5種卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）預(yù)測(cè)評(píng)分方法

3 SAP療效評(píng)估方法

SAP療效評(píng)估常采用臨床肺部感染評(píng)分（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS）[18]，這是一項(xiàng)綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估感染嚴(yán)重程度以及預(yù)測(cè)抗生素用藥或何時(shí)停藥的評(píng)分系統(tǒng)，目的是幫助臨床醫(yī)生合理而有效地選擇抗生素，減少不必要的抗生素使用和藥物不良反應(yīng)。CPIS包含7項(xiàng)指標(biāo)，即體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、胸部X線攝片、肺部浸潤(rùn)性陰影的進(jìn)展以及氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)，總評(píng)分為12分，如果評(píng)分≤6分時(shí)提示可停用抗生素。

4 SAP的中西醫(yī)康復(fù)治療進(jìn)展

4.1 SAP的中醫(yī)康復(fù)治療

中醫(yī)認(rèn)為，SAP屬“咳嗽”范疇，其發(fā)生與脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)生密切相關(guān)，在此理論指導(dǎo)下，通過(guò)針刺、點(diǎn)穴相關(guān)功能穴位（肺俞、合谷、列缺、三陰交、豐隆、廉泉等）治療SAP，可取得顯著的臨床療效[19-22]。吞咽困難是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用中醫(yī)康復(fù)手段可以改善患者的吞咽困難[23]，減少因誤吸導(dǎo)致的肺部感染，從而改善SAP患者的臨床癥狀，促進(jìn)SAP消除，加速康復(fù)進(jìn)程[22]。此外，卒中后的肢體功能活動(dòng)障礙和長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致肺脾氣虛，肺氣虛不能通調(diào)水道，使痰阻于肺；臨床上通過(guò)辨證使用具有健脾益氣、化痰理氣、燥濕化痰之功的中藥湯劑（如補(bǔ)中益氣湯加半夏厚樸湯加減、星蔞承氣湯等），可改善患者的臨床癥狀，縮短肺部炎性反應(yīng)的消退時(shí)間[24-25]，改善神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度[26]，提高機(jī)體的免疫力[27]。近年來(lái)中醫(yī)康復(fù)治療SAP的部分臨床研究匯總見表2。

表2 中醫(yī)康復(fù)治療卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的部分臨床研究匯總

4.2 SAP的西醫(yī)康復(fù)治療

2016年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）發(fā)布的成人卒中后康復(fù)治療指南中，明確建議對(duì)卒中后合并SAP的患者進(jìn)行包括排痰康復(fù)在內(nèi)的肺康復(fù)治療[28]。肺康復(fù)作為一種重要且有效的非藥物治療措施，包括被動(dòng)振動(dòng)排痰、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉和呼吸肌訓(xùn)練等。

4.2.1 被動(dòng)振動(dòng)排痰

王軍民[29]開展的一項(xiàng)研究納入164例SAP患者，其中81例患者接受常規(guī)治療，另83例患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用多功能振動(dòng)排痰儀進(jìn)行振動(dòng)排痰，2周為1個(gè)療程；結(jié)果顯示，振動(dòng)排痰組總有效率顯著高于常規(guī)治療組（P＜0.05），且療程顯著縮短，治愈率顯著升高。陳雨等[22]的研究也發(fā)現(xiàn)，振動(dòng)排痰治療SAP能夠顯著地改善患者的排痰情況，促進(jìn)肺部炎性病灶的吸收。

4.2.2 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉

2017年慢性阻塞性肺病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）[30]指出，運(yùn)動(dòng)鍛煉是肺康復(fù)的核心內(nèi)容，患者可以從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中獲益，改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕呼吸困難和疲勞感，甚至在一次康復(fù)計(jì)劃完成后，其獲益仍會(huì)存續(xù)。一次有效的康復(fù)計(jì)劃應(yīng)至少持續(xù)6周以上，且持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，療效越明顯。即使康復(fù)計(jì)劃結(jié)束了，獲益亦不會(huì)停止。如果患者能夠在家中持續(xù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，將會(huì)維持較康復(fù)前更好的狀態(tài)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉的方式主要包括：（1）上肢有氧鍛煉（如舉啞鈴、阻力對(duì)抗等），通過(guò)上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善肌肉做功，提高肌肉收縮力，改善上肢功能；（2）下肢有氧鍛煉（如慢跑、步行和功率自行車等），Meyer等[31]發(fā)現(xiàn)下肢有氧鍛煉可以提高患者的耐力，改善其運(yùn)動(dòng)能力；（3）上下肢聯(lián)合有氧鍛煉，即全身耐力訓(xùn)練（如做家務(wù)和康復(fù)操等），通過(guò)聯(lián)合鍛煉不僅能夠緩解焦慮和緊張情緒，還能夠調(diào)整吸呼比、提高肺通氣、改善肺功能，較單純的上肢或下肢訓(xùn)練能夠更加顯著地改善運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。Kulnik等[32]指出，進(jìn)行呼吸肌鍛煉可以提高呼吸肌功能和咳嗽的排痰作用，減少SAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Elmorsy等[33]的研究指出，上肢及下肢聯(lián)合有氧鍛煉可以顯著提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

4.2.3 呼吸肌訓(xùn)練

由于卒中患者腹肌和膈肌的呼吸功能明顯下降，因此通過(guò)開展針對(duì)性的呼吸肌訓(xùn)練，可以提高呼吸肌的強(qiáng)度和耐力，改善肺功能[34]。呼氣肌在咳嗽有效性中起重要作用[35]。卒中患者的呼吸肌功能往往受損，從而影響咳嗽作用，易導(dǎo)致SAP，并且延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加死亡率。臨床上常用的呼吸肌訓(xùn)練方法包括：全身性呼吸操、腹式呼吸、縮唇-膈式呼吸、吹氣球和吹蠟燭等。

劉建邵等[36]將60例卒中后肺炎患者隨機(jī)分入對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予抗生素、吸氧、祛痰和止咳等常規(guī)治療聯(lián)合霧化吸入治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽（即當(dāng)患者用力咳嗽時(shí)，護(hù)士雙手加壓按住患者胸骨以下肋區(qū)，以增加膈肌復(fù)位時(shí)的反彈力，達(dá)到加強(qiáng)咳嗽效果的作用，從而促進(jìn)痰液排出），治療組在對(duì)照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上增加3種干預(yù)手段，包括呼吸操鍛煉、刺激咳嗽法誘發(fā)排痰以及按“霧化吸入—叩背—有效咳嗽”程序執(zhí)行輔助排痰；結(jié)果顯示，治療組的墜積性肺炎發(fā)生率較低，提示增加的3種干預(yù)手段能夠有效地改善患者的咳嗽能力以促進(jìn)痰液排出，從而有利于肺部炎性反應(yīng)的消除。此外，Messaggi-Sartor等[35]將109例卒中合并肺炎患者隨機(jī)分入研究組和對(duì)照組，研究組額外給予吸氣肌和呼氣肌訓(xùn)練3周（2次/d，5 d/周）；結(jié)果顯示，研究組患者的呼吸肌強(qiáng)度得到顯著改善，咳嗽有效性和痰液清除均顯著增加（P＜0.05）。這項(xiàng)研究的結(jié)果與Jung等[37]和Jo等[38]的研究結(jié)果一致，由此提示呼吸肌訓(xùn)練可以改善卒中患者的呼吸功能。

然而，目前對(duì)于上述結(jié)論仍存有爭(zhēng)議。Kulnik等[39]將82例卒中患者隨機(jī)分成呼氣訓(xùn)練組（29例）、吸氣訓(xùn)練組（27例）和安慰劑對(duì)照組（26例），進(jìn)行為期4周的訓(xùn)練后，隨訪90 d；結(jié)果顯示，急性卒中后患者的呼吸肌功能和咳嗽流量隨著時(shí)間的推移而有所改善，而額外的呼吸肌訓(xùn)練（包括呼氣訓(xùn)練和吸氣訓(xùn)練）不會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的獲益。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，采用SAP預(yù)測(cè)評(píng)分可以幫助早期識(shí)別SAP。目前，SAP的治療仍以藥物治療為主，康復(fù)治療為輔，而單純的西醫(yī)療法存在治療時(shí)間長(zhǎng)、易誘發(fā)抗生素耐藥、治療費(fèi)用昂貴以及治療瓶頸出現(xiàn)早等不足。

針刺治療卒中的歷史悠久，且療效良好。雖然單一針刺療法治療SAP的療效和安全性仍缺乏循證依據(jù)，但針刺治療卒中后吞咽功能障礙已顯示出明確的療效，有望減少SAP的危險(xiǎn)因素，其治療機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。文獻(xiàn)報(bào)道，肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)SAP有一定的療效。因此，今后應(yīng)開展設(shè)計(jì)良好的中西醫(yī)康復(fù)治療SAP的大樣本臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步探索其有效性；同時(shí)致力于建立統(tǒng)一的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療規(guī)范和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從而有助于提高SAP患者的療效，改善其預(yù)后。

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Progress in rehabilitation of stroke-associated pneumonia

JIN Guohua1,2, wANG Lijing1,2, ZHONG Ping3, ZHAN Qing1,2
1. Department of Neurology, Seventh People’s Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China 2. Department of Neurorehabilitation, Seventh People’s Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200137, China

3. Department of Neurology, Shanghai TCM-integrated Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200082, China

10.12022/jnnr.2017-0045

金國(guó)華, 王麗晶, 鐘 萍, 等. 卒中相關(guān)性肺炎康復(fù)治療進(jìn)展[J]. 神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志, 2017, 13(3):125-131.

1. 鐘 萍 2. 詹 青

E-MAIL1. zphgl@163.com 2. zhanqing@#edu.cn

CORRESPONDING AUTHOR1. ZHONG Ping 2. ZHAN Qing

E-MAILADDRESS 1. zphgl@163.com 2. zhanqing@#edu.cn

上海市第七人民醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃（編號(hào)：MZY2017-01）

FUNDING/SUPPORT:Talents Training Program of Shanghai Seventh People’s Hospital (No. MZY2017-01)

CONFLICT OF INTEREST:The authors have no con fl icts of interest to disclose.

Received May 23, 2017; accepted for publication June 7, 2017

Copyright ? 2017 byJournal of Neurology and Neurorehabilitation