敘事治療在脊髓損傷患者心理康復(fù)中的應(yīng)用研究*

賈書磊，方小群，馮 瓊，何朝珠，何雪瑩

(1.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南昌 330006；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科，南昌 330006)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

敘事治療在脊髓損傷患者心理康復(fù)中的應(yīng)用研究*

賈書磊1，方小群2△，馮 瓊1，何朝珠1，何雪瑩1

(1.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南昌 330006；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科，南昌 330006)

目的探討敘事治療在脊髓損傷(SCI)患者心理康復(fù)中的作用。方法抽取新發(fā)住院SCI患者212例，分為敘事組和對(duì)照組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)心理康復(fù)，敘事組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行敘事治療。隨訪1年，比較兩組患者的日常生活活動(dòng)(ADL)能力、心理狀態(tài)和生存質(zhì)量在隨訪前、后的差別。結(jié)果隨訪1年后，兩組ADL能力均有提高，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。敘事組各方面的心理狀態(tài)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；敘事組生存質(zhì)量總評(píng)分顯著提高，效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異主要表現(xiàn)在心理層面(心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、精神支持)。結(jié)論與常規(guī)治療相比，敘事治療可有效提高新發(fā)SCI患者的心理狀態(tài)和生存質(zhì)量，對(duì)后續(xù)康復(fù)具有積極作用。

脊髓損傷；心理護(hù)理；敘事治療；生存質(zhì)量

在我國,脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國SCI患者已達(dá)到100萬，并以每年12萬的速度劇增[1]。SCI是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，極易造成患者心理上的失衡。我國對(duì)SCI患者的康復(fù)剛剛起步[2]，大多數(shù)康復(fù)只停留在生活照料和功能訓(xùn)練上，對(duì)心理恢復(fù)方面少有涉及[3]。本研究旨在探討敘事治療對(duì)SCI患者心理康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利抽取2014年1-12月南昌4所三級(jí)甲等醫(yī)院的SCI患者，共212例。納入標(biāo)準(zhǔn)；年齡大于或等于18歲；確診SCI，新發(fā)病1個(gè)月內(nèi)；無精神病史；預(yù)期生存時(shí)間大于2年；意識(shí)清楚，能理解問卷內(nèi)容，與醫(yī)護(hù)人員溝通順暢；除SCI外，無其他影響日常生活活動(dòng)(ADL)能力的疾?。恢橥?。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分成敘事組和對(duì)照組，每組106例。兩組的年齡、性別、文化程度、損傷級(jí)別(標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4])、初始病因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1治療方法 患者病情穩(wěn)定后開始心理康復(fù)。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)心理康復(fù)，敘事組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行敘事治療。常規(guī)心理康復(fù)包括協(xié)助患者自身心理調(diào)整，建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，重建患者價(jià)值取向等措施。敘事治療由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員實(shí)施，時(shí)間及頻率沒有硬性規(guī)定[5]，因?yàn)樵谌粘＝涣?、溝通中即可進(jìn)行。治療分為4個(gè)階段。(1)產(chǎn)生安全感:初期，患者及親友講述損傷后自身和環(huán)境的反應(yīng)、應(yīng)對(duì)模式、積極行動(dòng)、保護(hù)行為等，患者受到啟發(fā)并產(chǎn)生心理安全感[6]。(2)識(shí)別應(yīng)對(duì)方式;幫助患者發(fā)現(xiàn)不曾注意的積極應(yīng)對(duì)，令其堅(jiān)持對(duì)他人友善并努力接納自己，尋求支持等[7]。(3)發(fā)展“替代故事”；當(dāng)患者談?wù)撠?fù)面感受時(shí),幫助發(fā)現(xiàn)其背后暗含的希望、夢(mèng)想、核心價(jià)值觀等，通過“背后的意義”，反思并找出遺漏片段，如展望“如果你從損傷中徹底康復(fù)了，你的生活會(huì)有什么變化嗎？”[8]。(4)激發(fā)內(nèi)在力量：將創(chuàng)傷經(jīng)歷、應(yīng)對(duì)方式及其中隱含的價(jià)值觀整合進(jìn)SCI患者個(gè)體的人生故事線中，使患者重新獲得積極的自我知覺和個(gè)體持續(xù)感，釆取新的應(yīng)對(duì)方式繼續(xù)生活[9]。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別用改良的Barthel指數(shù)(MBI)、癥狀自評(píng)量表(SCL-90)和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表(WHOQO-100)評(píng)價(jià)患者的ADL能力、心理狀態(tài)和生存質(zhì)量。MBI是測(cè)評(píng)ADL能力的權(quán)威量表,包括10個(gè)方面，每方面10分，滿分100分[10]。SCL-90是目前最常用的心理健康測(cè)試量表之一，量表一共有90個(gè)條目，從軀體化、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐懼、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、偏執(zhí)和精神病性9個(gè)方面測(cè)量[11]。WHOQOL-100是常用的生存質(zhì)量測(cè)試量表，包括生理、心理、獨(dú)立性、精神支持、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境6個(gè)方面[12]。心理康復(fù)前和隨訪1年后分別評(píng)價(jià)兩組患者的心理狀態(tài)、自理能力及生存質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1心理康復(fù)前不同SCI等級(jí)患者的心理水平比較 判斷損傷程度對(duì)患者心理水平的影響。不同等級(jí)患者的SCL-90量表各分項(xiàng)的平均值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。心理康復(fù)前敘事組的神經(jīng)損傷A、B、C、D 4個(gè)等級(jí)患者間的SCL-90量表各分項(xiàng)的平均值分別與對(duì)照組相應(yīng)的神經(jīng)損傷A、B、C、D 4個(gè)等級(jí)患者間的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.2隨訪1年后兩組患者心理水平的變化 對(duì)照組在各心理水平項(xiàng)目上均無明顯改善(P>0.05)，敘事組在各項(xiàng)目上均有明顯改善(P<0.05)，見表4。

2.3隨訪1年后兩組患者ADL能力和生存質(zhì)量的變化 敘事組和對(duì)照組的ADL能力均較康復(fù)前明顯提高(P<0.05)，但是兩組ADL能力的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。敘事組生存質(zhì)量總評(píng)分顯著提高，效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異主要表現(xiàn)在心理層面(心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、精神支持)，見表5。

表1 兩組一般臨床資料比較

表2 心理康復(fù)前不同神經(jīng)損傷等級(jí)患者SCL-90評(píng)分比較分)

表3 心理康復(fù)前兩組不同神經(jīng)損傷等級(jí)患者SCL-90評(píng)分比較分)

續(xù)表3 心理康復(fù)前兩組不同神經(jīng)損傷等級(jí)患者SCL-90評(píng)分比較分)

表4 兩組心理康復(fù)前及隨訪1年后SCL-90評(píng)分變化分)

a:P<0.05，與心理康復(fù)前比較；b:P<0.05，與對(duì)照組比較

表5 兩組心理康復(fù)前及隨訪1年后ADL能力和生存質(zhì)量的變化分)

a:P<0.05，與心理康復(fù)前比較；b:P<0.05，與對(duì)照組比較

3 討 論

3.1敘事治療概述 敘事學(xué)最早是1969年由法國作家托多洛夫提出[5]。20世紀(jì)80年代，敘事研究在國外已被廣泛應(yīng)用于心理治療[5]。敘事治療指醫(yī)護(hù)人員通過傾聽患者經(jīng)歷，采用一定的方法和技巧，幫助患者找出隱藏信息，外化問題，引導(dǎo)重構(gòu)積極故事，激發(fā)產(chǎn)生積極的內(nèi)在動(dòng)力[13]。我國對(duì)SCI患者心理康復(fù)主要有認(rèn)知療法、全身松弛法、脫敏療法、情緒調(diào)節(jié)療法、自律訓(xùn)練、加強(qiáng)社會(huì)支持等，敘事治療SCI臨床實(shí)踐在國內(nèi)未見報(bào)道[5]。敘事治療作為新興心理療法，吸取各家精華，受到越來越多的關(guān)注。

3.2敘事治療的主要方法與技術(shù) (1)外化問題。將運(yùn)動(dòng)障礙或膀胱功能失調(diào)的問題外化，采用“問題命名”的方式。如小便潴留的問題命名為“隱藏的小便”，使患者和家人減少相互抱怨和悲觀，轉(zhuǎn)而應(yīng)對(duì)“隱藏的小便”的問題，對(duì)“事”不對(duì)人，“事”本身才是問題。通過外化問題，使患者客觀分析問題，重新調(diào)整自我能量。(2)運(yùn)用儀式。在界定最初問題、取得階段性進(jìn)步、階段性治療結(jié)束的時(shí)候，采用頒發(fā)證書、簽訂書面協(xié)議和舉行見證會(huì)等儀式，起到明確問題、確認(rèn)成果的作用，提高患者的自我效能感和成就感。(3)反思日記或信件。由患者本人或?qū)颊吆苤匾募胰恕⑴笥?、鄰居或有相似?jīng)歷的病友撰寫。一些嘴上不便說、不好說的語言，可以寫入日記或信函，用個(gè)性化的方式進(jìn)行記錄式描繪與溝通?？捎谰帽４?，在以后隨時(shí)閱讀，使患者的積極生活故事線索變得鮮明，具有連續(xù)性價(jià)值，有助于持續(xù)重構(gòu)故事。

3.3敘事治療的效果 本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過敘事治療，敘事組的心理狀況、ADL和生存質(zhì)量都得到了顯著提高，心理狀況和生存質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組。特別是生存質(zhì)量的提高主要表現(xiàn)在心理層面的提高，如獨(dú)立性、精神支持等，說明敘事治療作為一種心理治療手段，改善SCI患者的心理狀況，進(jìn)而提高其生存質(zhì)量。這與國外已有研究相似。Galvez等[14]使用敘事進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)。Murphy等[15]提出，敘事促進(jìn)患者對(duì)疾病的理解。Stahel等[4]提出，敘事有助于使患者用積極的態(tài)度接納疾病。說明敘事治療對(duì)患者心理狀況的積極影響。

綜上所述，敘事治療對(duì)SCI患者的心理康復(fù)起到了積極作用，對(duì)后續(xù)康復(fù)具有臨床意義和實(shí)用價(jià)值。

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江西省科技廳科技支撐項(xiàng)目(20151BBG70248)；江西省科技廳科技支撐項(xiàng)目(20151BBG70187)。

賈書磊(1986-)，講師，碩士，主要從事康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理方面研究?！?/p>

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