腦梗死并發(fā)肺部感染患者行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的效果

孫曉霞

(北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)病房,北京,102300)

腦梗死并發(fā)肺部感染患者行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的效果

孫曉霞

(北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)病房,北京,102300)

腦梗死;肺部感染;重癥監(jiān)護(hù)病房;支氣管肺泡灌洗;纖維支氣管鏡

腦梗死是因多種原因所致的腦局部組織血供障礙，引起腦組織缺氧、缺血性壞死。部分腦梗死患者病情較為嚴(yán)重，尤其是伴有意識(shí)障礙者，長(zhǎng)期臥床極易并發(fā)肺部感染，既往研究[1]報(bào)道肺部感染發(fā)生率為21%～55%。腦梗死并發(fā)肺部感染后，患者的氧合功能降低，肺不張風(fēng)險(xiǎn)增加，可能影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至死亡。本研究對(duì)住ICU的腦梗死合并肺部感染患者，在常規(guī)治療的同時(shí)配合纖維支氣管鏡氨溴索肺泡灌洗治療，獲得顯著的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2015年5月本院收治的腦梗死并發(fā)肺部感染患者65例。按照入院先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組35例與觀察組30例。觀察組男23例，女7例，年齡46～75歲，平均(58.03±3.19)歲;合并癥:高血壓4例，糖尿病3例，慢性支氣管炎2例。對(duì)照組男26例，女9例，年齡45～72歲，平均(57.14±3.32)歲;合并癥:高血壓6例，糖尿病5例，慢性支氣管炎1例。2組年齡、性別構(gòu)成與合并癥等比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合全國(guó)第4屆腦血管會(huì)議上制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診;肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》和2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[2],符合以下2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可入選:① 入院48 h后出現(xiàn)癥狀，臨床有發(fā)熱、咳膿痰、肺部啰音、叩診濁音等癥狀、體征;② X線(xiàn)檢查肺部有炎癥病變;③ 血常規(guī)提示白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增高;④ 痰培養(yǎng)證實(shí)細(xì)菌生長(zhǎng)。

排除標(biāo)準(zhǔn):腦梗死前已經(jīng)發(fā)生肺部感染者;具有近期大咯血史、合并活動(dòng)性肺結(jié)核以及嚴(yán)重心肺功能不全等支氣管鏡檢查禁忌證者;生命體征不穩(wěn)定、休克或有休克風(fēng)險(xiǎn)者;患者家屬拒絕接受纖支鏡肺泡灌洗治療者。

1.2 方法

對(duì)照組予以ICU常規(guī)治療，即常規(guī)對(duì)癥治療、腦梗死治療及肺部感染治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予以纖支鏡氨溴索肺泡灌洗治療。① 常規(guī)對(duì)癥治療:常規(guī)建立有效靜脈通道，必要時(shí)可經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?、生化、離子、頭顱CT等以評(píng)估病情變化。注意各臟器的整體調(diào)節(jié)，維持血糖、血壓穩(wěn)定，注意水、電解質(zhì)平衡，合理的營(yíng)養(yǎng)支持。② 腦梗死治療:根據(jù)病情給予抗凝、抗血小板、阿托伐他汀鈣片改善動(dòng)脈粥樣硬化，予中藥舒血寧注射液活血化瘀，改善腦血液循環(huán)，醒腦靜開(kāi)竅、醒腦。根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果，有腦水腫的患者予以20%的甘露醇+速尿脫水降顱內(nèi)壓治療。③ 肺部感染治療:患者均予以頭孢哌酮/舒巴坦(蘇州東瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013055)抗感染治療，并留取痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整抗生素藥物。定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2 h拍背1次，促排痰。對(duì)于存在意識(shí)障礙而無(wú)法自主排痰者，予以導(dǎo)管經(jīng)口鼻吸痰。對(duì)于體溫持續(xù)>38 ℃者，同時(shí)予以冰毯及冰帽等物理降溫。符合機(jī)械通氣指征者，予以氣管插管連接呼吸機(jī)輔助呼吸。④ 支氣管肺泡灌洗:觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上，予以纖支鏡(Olympus BF-40型)支氣管肺泡灌洗聯(lián)合局部注藥治療。灌洗前禁飲食4 h以上，灌洗前30 min予以10 mg地西泮及0.5 mg阿托品肌注，予以2%的利多卡因進(jìn)行氣道及鼻腔局部黏膜麻醉。予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)護(hù)，根據(jù)胸X線(xiàn)片或CT片選擇病變肺段或肺葉，常規(guī)置入纖支鏡至病變部位，邊置鏡邊進(jìn)行持續(xù)吸引，并留取深部痰液送細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)。盡量抽凈病變部位痰液后，分次注入37 ℃左右的生理鹽水及氨溴索注射液(250 mL 0.45%氯化鈉注射液+120 mg鹽酸氨溴索)進(jìn)行灌洗，控制吸引負(fù)壓為40～100 mmHg,10～20 mL/次，重復(fù)3～5次，總量≤200 mL,每次操作時(shí)間≤20 min,1～2次/周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療第7和14天進(jìn)行血?dú)夥治?，指?biāo)包括血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]、氧合指數(shù)(OI);采用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)評(píng)價(jià)肺部感染程度，總分0～12分，得分越高表示感染癥狀越嚴(yán)重;采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能障礙程度，得分越高則神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重;統(tǒng)計(jì)退熱時(shí)間、止咳時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住ICU時(shí)間。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:咳痰、咳嗽、發(fā)熱及氣促等癥狀完全消失，肺部羅音完全消失，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢查完全恢復(fù)正常，胸X線(xiàn)片或CT檢查顯示炎癥病灶完全吸收;顯效:臨床癥狀顯著改善或部分消失，肺部羅音明顯減少，痰菌轉(zhuǎn)陰，血象基本恢復(fù)正常，肺部炎性病灶大部分吸收;有效:臨床癥狀顯著改善，肺部有所減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及痰量減少，肺部炎癥病灶部分吸收;無(wú)效:臨床癥狀、體征、肺部炎癥病灶等無(wú)改善甚至加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn);以率(%)表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組中治愈13例，顯效9例，有效6例，無(wú)效2例，總有效率為93.33%;對(duì)照組中治愈8例，顯效10例，有效9例，無(wú)效8例，總有效率為77.14%。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組的退熱時(shí)間、止咳時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住ICU時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。治療后,2組的血?dú)庵笜?biāo)均顯著提高(P<0.05),且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。治療7、14 d后,2組CPIS及NIHSS評(píng)分均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表1 2組臨床癥狀改善情況比較 d

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

表2 2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05。

表3 2組治療前后CPIS及NIHSS評(píng)分比較 分

與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05。

3 討 論

腦梗死患者多伴有不同程度的昏迷及意識(shí)障礙，咳嗽及吞咽反射消失或減弱，極易出現(xiàn)嘔吐物反流至氣道引起肺部感染。此外，這類(lèi)患者的排痰功能減弱，大量分泌物以及痰液潴留于氣道內(nèi)，容易導(dǎo)致支氣管阻塞，加之患者多需長(zhǎng)期臥床治療、身體虛弱，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。腦梗死并發(fā)肺部感染尤其是重癥肺部感染后，容易出現(xiàn)肺不張，導(dǎo)致肺通氣不足或通氣血流比例失調(diào)，進(jìn)而引起代謝性酸中毒或者低氧血癥，導(dǎo)致肺部感染加重，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者的臨床預(yù)后不良[3]。

炎癥反應(yīng)及其所產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞介質(zhì)是影響臨床預(yù)后的重要因素，因各類(lèi)炎癥介質(zhì)可能加重血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而加重腦細(xì)胞水腫及腦細(xì)胞損傷，影響臨床預(yù)后[4]。因此，積極控制炎癥、清除炎癥細(xì)胞因子及維持呼吸道通暢是確保治療有效的關(guān)鍵。既往ICU對(duì)于腦梗死合并肺部感染者的治療多是在常規(guī)對(duì)癥支持治療腦梗死的基礎(chǔ)上予以抗感染、促排痰、維持氣道通暢等治療，在符合機(jī)械通氣指征的情況下予以機(jī)械通氣治療。這種綜合處理方法雖然能夠獲得一定的療效，但一些抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療效果有限，且藥物難以快速直達(dá)病灶，難以快速有效地控制肺部炎癥。

纖支鏡肺泡灌洗是呼吸內(nèi)科急救處理的一項(xiàng)重要手段，但并非目前常規(guī)推薦治療手段。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，纖支鏡肺泡灌洗可能加重感染，臨床應(yīng)用局限。近年來(lái)，臨床對(duì)肺部感染合并肺膿腫、肺不張或者支氣管擴(kuò)張伴感染等一系列肺部疾病患者，應(yīng)用纖支鏡肺泡灌洗能夠獲得良好療效[5]。該操作能夠在直視狀態(tài)下探查和沖洗肺部組織，促進(jìn)分泌物以及膿性液體的清除，抑制炎癥擴(kuò)散。同時(shí)，纖支鏡肺泡灌洗有利于留取深部痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)一步提高細(xì)菌檢出率，更好指導(dǎo)臨床用藥，并可避免部分意識(shí)障礙患者難以采集痰液標(biāo)本等問(wèn)題。利用灌洗液可稀釋分泌物，促進(jìn)分泌物的排出，并可改善氣管排泌功能，且灌洗液可刺激氣道黏膜，有利于增強(qiáng)患者的咳嗽及吞咽等生理反射，改善肺通氣功能?；艟犍N等[6]研究發(fā)現(xiàn)，氨溴索具有良好的抗氧化及抗炎作用，能夠有效降低炎癥水平，從而改善臨床預(yù)后。胡霞等[7-11]研究表明，對(duì)腦梗死合并重癥肺部感染者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施纖支鏡聯(lián)合氨溴索肺部灌洗治療能夠有效降低炎癥因子水平，全面控制感染，改善患者的氧合功能與臨床癥狀，進(jìn)而改善短期臨床預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后退熱時(shí)間、止咳時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住ICU時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，治療后血?dú)庵笜?biāo)SaO2、p(O2)、OI較對(duì)照組顯著提高，而CPIS及NIHSS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低，證實(shí)觀察組的療法能夠更好地控制肺部感染，促進(jìn)臨床癥狀的消退及神經(jīng)功能的恢復(fù)。觀察組總有效率達(dá)93.33%,較對(duì)照組的77.14%顯著提高。

綜上所述，對(duì)于腦梗死并發(fā)肺部感染患者，在ICU常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，如病情允許，盡早實(shí)施纖支鏡聯(lián)合氨溴索肺泡灌洗治療能夠快速有效地控制肺部感染，改善氧合功能及神經(jīng)功能，促進(jìn)病情康復(fù)，提高臨床療效。

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R 743

A

1672-2353(2017)17-106-03

10.7619/jcmp.201717031

2017-04-07