立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療難治性抽動(dòng)障礙的研究

李玉輝,趙 開(kāi),趙國(guó)棟,郝青峰,申立波

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 石家莊,050011;2.河北省辛集市第二醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 辛集,050000;3.河北省無(wú)極縣人和醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 石家莊,052460)

立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療難治性抽動(dòng)障礙的研究

李玉輝1,趙 開(kāi)1,趙國(guó)棟1,郝青峰2,申立波3

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 石家莊,050011;2.河北省辛集市第二醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 辛集,050000;3.河北省無(wú)極縣人和醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 石家莊,052460)

立體定向微創(chuàng)手術(shù);難治性抽動(dòng)障礙;應(yīng)用效果

抽動(dòng)障礙是臨床比較常見(jiàn)的一種慢性神經(jīng)精神障礙癥，好發(fā)于兒童和青少年期[1]。抽動(dòng)障礙多為突發(fā)性、不自主、反復(fù)快速在一個(gè)或多個(gè)部位的肌肉運(yùn)動(dòng)，并可能會(huì)伴有發(fā)聲等癥狀[2-3]。藥物治療雖可以控制部分患者的臨床癥狀，但仍有部分患者發(fā)展為難治性抽動(dòng)障礙，最終選擇外科手術(shù)治療[4]。本研究探討立體定向微創(chuàng)手術(shù)在難治性抽動(dòng)障礙中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月—2016年7月收治的40例難治性抽動(dòng)障礙患者，其中男23例，女17例;年齡15～35歲，平均年齡(21.36±1.69)歲;病程5～13年，平均病程(9.85±1.75)年;其中抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征25例，慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙15例。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均采用定向微創(chuàng)手術(shù)，具體措施如下:手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，使用Leksell定位頭架，采用MRI定位，于額頂部做一切口進(jìn)行鉆孔，實(shí)施立體定向毀損術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)中實(shí)施微電極記錄，對(duì)解剖定位進(jìn)行協(xié)助。對(duì)于有抽動(dòng)癥狀的患者選擇雙側(cè)內(nèi)囊前肢作為手術(shù)靶點(diǎn)，使用裸露端1.6 mm×3.0 mm的射頻針實(shí)施射頻法進(jìn)行毀損，毀損溫度保持為60～80 ℃,時(shí)間30～50 s[5];對(duì)于有行為障礙的患者，同時(shí)增加雙側(cè)隔區(qū)作為手術(shù)靶點(diǎn)，采用裸露端1.8 mm×53.0 mm的射頻針實(shí)施射頻法進(jìn)行毀損，毀損溫度保持為76～80 ℃,時(shí)間為50～70 s。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較手術(shù)前后YGTSS評(píng)分、血清DA、5-HT水平，并觀(guān)察臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。① YGTSS評(píng)分。采用YGTSS評(píng)分對(duì)患者抽動(dòng)嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)評(píng)分、發(fā)聲抽動(dòng)評(píng)分、嚴(yán)重程度總評(píng)分，分值越高表示抽動(dòng)越嚴(yán)重[6-7]。② 血清DA、5-HT水平。采用反相高效液相色譜法測(cè)定，試劑盒由無(wú)錫市東林科技發(fā)展有限責(zé)任公司提供。③ 臨床療效分為優(yōu)秀、顯著進(jìn)步、進(jìn)步及無(wú)效[8]?？傆行?優(yōu)秀率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0對(duì)本次研究中數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中手術(shù)前、后患者的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)評(píng)分、發(fā)聲抽動(dòng)評(píng)分、嚴(yán)重程度總評(píng)分、血清DA、5-HT水平等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)治療后，優(yōu)秀18例(45.00%),顯著進(jìn)步10例(25.00%),進(jìn)步9例(22.50%),無(wú)效3例(7.50%),總有效率為92.50%(37/40)。與手術(shù)前比較，手術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)評(píng)分、發(fā)聲抽動(dòng)評(píng)分、嚴(yán)重程度總評(píng)分均顯著降低(P<0.05)。與手術(shù)前比較，手術(shù)后患者血清DA水平顯著下降(P<0.05),血清5-HT水平顯著上升(P<0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后,40例患者共發(fā)生2例(5.00%)并發(fā)癥，分別為發(fā)熱1例(2.50%)和小便障礙1例(2.50%),已治療恢復(fù)。

表1 手術(shù)前后患者各項(xiàng)YGTSS評(píng)分比較

與手術(shù)前比較,*P<0.05。

3 討 論

難治性抽動(dòng)障礙不僅嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，還給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[10]。根據(jù)患者發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、病程及是否伴有發(fā)聲抽動(dòng)可將抽動(dòng)障礙分為3種類(lèi)型，即Tourette綜合征、慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙、短暫性抽動(dòng)障礙[11-12]。抽動(dòng)障礙的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，主要與遺傳因素、神經(jīng)生化異常、腦結(jié)構(gòu)或功能異常、心理因素及免疫因素等有關(guān)[13]。研究[14]發(fā)現(xiàn)，血清DA、5-HT在抽動(dòng)障礙的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。DA是下丘腦和腦垂體中的一種關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)，能直接影響人的情緒。5-HT廣泛存在于哺乳動(dòng)物組織中，在大腦皮層質(zhì)及神經(jīng)突觸內(nèi)含量很高，是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。降低難治性抽動(dòng)障礙患者血清DA水平，提高5-HT水平，可有效延緩患者病情進(jìn)展，促進(jìn)患者身體恢復(fù)[15-16]。

目前，臨床常采用氟哌啶醇、匹莫齊特、硫必利等藥物對(duì)抽動(dòng)障礙患者進(jìn)行治療，雖具有一定療效，但有約20%患者臨床癥狀未緩解而進(jìn)展難治性抽動(dòng)障礙[17]。手術(shù)是治療難治性抽動(dòng)障礙的主要方式，包括扣帶回切開(kāi)術(shù)+丘腦下毀損術(shù)、扣帶回切開(kāi)術(shù)、精神外科手術(shù)、丘腦和丘腦下毀損術(shù)及右側(cè)丘腦板內(nèi)核腦深部電刺激儀植入術(shù)等。本研究結(jié)果表明，對(duì)難治性抽動(dòng)障礙患者采用立體定向微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，可顯著提高臨床療效，緩解患者臨床癥狀，降低血清DA水平，提高5-HT水平，且并發(fā)癥少。原因?yàn)槿祟?lèi)精神活動(dòng)較為復(fù)雜，目前臨床尚未發(fā)現(xiàn)可以對(duì)精神疾病的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行特異性定位，但大腦邊緣存在和精神活動(dòng)密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)，而將這些結(jié)構(gòu)破壞掉，可以對(duì)相應(yīng)神經(jīng)聯(lián)系進(jìn)行阻斷，從而消除或減少某些疾病癥狀。采用立體定向微創(chuàng)手術(shù)可以將大腦邊緣存在和精神活動(dòng)密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞，使大腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞發(fā)生改變，緩解臨床癥狀，促進(jìn)身體恢復(fù)[18]。作者發(fā)現(xiàn)本組手術(shù)治療效果顯著的原因可能為:① 手術(shù)技術(shù)。應(yīng)用可視靶點(diǎn)定位，可以更加精準(zhǔn)定位，毀損灶可以準(zhǔn)確對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行覆蓋，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]。② 靶點(diǎn)選擇。將雙側(cè)內(nèi)囊前肢作為靶點(diǎn)，可以將丘腦至前額葉皮質(zhì)的傳導(dǎo)束切斷，對(duì)額葉和丘腦內(nèi)側(cè)核的纖維聯(lián)系進(jìn)行破壞，雙側(cè)毀損更加徹底，從而提高手術(shù)效果。

[1] 李金惠,馬融,胡思源,等.金童顆粒治療腎陰虧損、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證小兒抽動(dòng)障礙患者隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2016,57(10):860-863.

[2] 鄧雍,周志武,巨濤.無(wú)框架立體定向手術(shù)聯(lián)合高壓氧治療高血壓腦出血的臨床研究[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2015,20 (3 ):123-124.

[3] 邱金花,孟令丹,馬良,等.烏靈膠囊聯(lián)合阿立哌唑治療兒童慢性抽動(dòng)障礙的效果分析[J].中國(guó)婦幼保健,2016,31(24):5398-5400.

[4] 趙麗萍,高陽(yáng),楊文.定向及顯微手術(shù)兩種術(shù)式治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果及護(hù)理措施[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19 (18 ):4-6.

[5] 紀(jì)小藝,吳敏.抽動(dòng)障礙患兒治療前后多巴胺D2受體與轉(zhuǎn)運(yùn)體mRNA的表達(dá)[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2016,18(04):297-300.

[6] 張毅,王毅,胡珍淵,等.立體定向血腫排空術(shù)治療高血壓腦出血42例臨床分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜,2007,20(3):171-174.

[7] 王吉鋒.高血壓腦出血行立體定向聯(lián)合顯微手術(shù)對(duì)神經(jīng)功能缺損的影響[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2017,26(2):175-177.

[8] 宋安軍,伍國(guó)鋒,任思穎,等.立體定向微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)腦出血患者的療效[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,41(07):858-861.

[9] 那漢榮,馮冬俠,吳偉,等.基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血手術(shù)治療術(shù)式選擇[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2013,4(2):67-69.

[10] 蔡廷江,崔益鈿,萬(wàn)青,等.立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床評(píng)價(jià)[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2016,19(4):245 - 247.

[11] 駱錦標(biāo),彭彪,全偉等.定向置管吸引術(shù)與內(nèi)科保守治療基底節(jié)區(qū)少量出血的療效分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,8(28):1352-1357.

[12] 鄭利敏.立體定向微創(chuàng)與常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2014,27(5):289-292.

[13] 楊廣娥.鹽酸硫必利聯(lián)合維生素B12對(duì)60例抽動(dòng)障礙患兒神經(jīng)功能及心理的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(08):113-114.

[14] Tureyen K,Kapadia R,Bowen K,et al.Peroxisome proliferator activated receptor-gamma agonists induce neuroprotection following transient focal ischemia in normotensive,normoglycemic as well as hypertensive and type-2 diabetic rodents [J].J Neurochem,2016,101(1):41-46.

[15] Park S W,Yi J H,Miranpuri G,et al.Thiazolidinedione class of peroxisomeproliferatoractivated receptor-gamma agonists prevents neuronal damage,motor dysfunction,myelin loss,neuropathic pain and inflammation after spinal cord injury in adult rats [J].J Pharm Exp Therap,2007,320(3):1002-1012.

[16] 綦斌,左程,鄔巍,等.立體定向微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)輔助尿激酶灌洗治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2014,31(01):205-206.

[17] 吳勤奮,耿衛(wèi)峰,鄒志浩,等.多靶點(diǎn)立體定向手術(shù)在難治性精神病的應(yīng)用及隨訪(fǎng)分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,36(10):1501-1508.

[18] 方拴鋒,朱曉華,葉蓓,等.鹽酸托莫西汀治療兒童多動(dòng)癥合并短暫性抽動(dòng)障礙的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2016,32(08):678-680.

[19] 譚新國(guó),崔明湖.阿立哌唑?qū)和诔閯?dòng)癥療效與多巴胺D3受體基因多態(tài)性的關(guān)聯(lián)性[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2015,24(08):726-729.

R 246.6

A

1672-2353(2017)17-109-02

10.7619/jcmp.201717032

2017-03-19

河北省石家莊市衛(wèi)計(jì)委項(xiàng)目(141463103)