中國和印度的鄉(xiāng)-城遷移及兒童醫(yī)療保健的性別差異*

[英]Charlotte Goodburn（著） 方玲玲（譯）

（1.英國倫敦大學(xué)國王學(xué)院中國研究所；2.華東理工大學(xué)社會與公共管理學(xué)院，上海200237）

中國和印度的鄉(xiāng)-城遷移及兒童醫(yī)療保健的性別差異*

[英]Charlotte Goodburn（著）1方玲玲（譯）2

（1.英國倫敦大學(xué)國王學(xué)院中國研究所；2.華東理工大學(xué)社會與公共管理學(xué)院，上海200237）

本文評價(jià)了中國和印度的鄉(xiāng)-城遷移對兩國兒童使用醫(yī)療保健的性別差異的影響。許多研究表明，這兩個(gè)國家包括在衛(wèi)生投資方面，普遍存在對女孩的歧視，這造成了眾所周知的亞洲“失蹤”婦女這一問題。但對中國和印度正在發(fā)生的大規(guī)模鄉(xiāng)-城遷移是如何影響對女孩的歧視,我們還不是很清楚。遷移通常被認(rèn)為是對兒童健康有積極影響的，因?yàn)檫@能讓他們用上更好的醫(yī)療設(shè)施，但這對于男孩和女孩來說并不是同樣有益?；趯ι钲冢ㄖ袊┖兔腺I（印度）農(nóng)村移民家庭的14個(gè)月的實(shí)地調(diào)查，本文認(rèn)為，雖然遷移改善了醫(yī)療保健，但短期內(nèi)兒童疾病治療中的性別差異可能會加大而不是減小，因?yàn)橘Y源集中在男孩的疾病治療上。此外，鄉(xiāng)-城遷移也不一定會使兒童享受更好的醫(yī)療保健，即使對男孩也如此。某些形式的遷移實(shí)際上可能對兒童健康產(chǎn)生負(fù)面影響。由于這兩個(gè)原因，大規(guī)模農(nóng)村向城市遷移的發(fā)展戰(zhàn)略不應(yīng)被視為短期內(nèi)解決兒童健康中的性別不平等問題的方法。

鄉(xiāng)-城遷移兒童醫(yī)療保健性別差異中印比較

一、緒論

1990年Amartya Sen在他一篇著名的文章中聲稱，在世界范圍內(nèi)，特別是在亞洲，許多國家的人口總數(shù)中有數(shù)百萬的婦女“失蹤”了。他下結(jié)論說，他算出的數(shù)字告訴我們“一個(gè)可怕的故事：不平等和忽視導(dǎo)致婦女死亡率過高”。最近，聯(lián)合國開發(fā)計(jì)劃署的一份報(bào)告發(fā)現(xiàn)，在估計(jì)近1億名“失蹤”女童中，來自中國和印度的多達(dá)8500多萬人。她們死于醫(yī)療保健和營養(yǎng)上的歧視性待遇或純粹忽視，或因?yàn)樗齻儽粔櫟?，從來沒有出生過。本文探討了中國和印度兩國當(dāng)前出現(xiàn)的大規(guī)模鄉(xiāng)-城遷移現(xiàn)象背景下的兒童醫(yī)療保健方面的歧視性待遇。尤其是這種遷移如何影響中國和印度城市中數(shù)億移民工人的隨遷子女在醫(yī)療保健中的性別歧視。

據(jù)了解，最近的研究證實(shí)了，這兩個(gè)國家都有強(qiáng)烈而持續(xù)的“男孩偏好”，這導(dǎo)致對女孩的歧視。學(xué)者們發(fā)現(xiàn)了過去二十年里中國和印度嚴(yán)重女性歧視的證據(jù)。然而，盡管很多研究關(guān)注兩國廣泛的鄉(xiāng)-城遷移潛在產(chǎn)生的巨大社會后果，但很少有文獻(xiàn)研究遷移對兒童的影響，他們通常被認(rèn)為是分享成人遷移的福利（更小程度上被認(rèn)為是負(fù)擔(dān)）。據(jù)我所知，更沒有任何國家的研究關(guān)注鄉(xiāng)-城遷移對不同性別的兒童的影響。

二、鄉(xiāng)-城遷移，性別歧視和衛(wèi)生保健

自20世紀(jì)80年代初以來，中國和印度經(jīng)歷了前所未有的內(nèi)部遷移。2001年人口普查表明，印度有大約3億內(nèi)部移民，而中國在2011年至少有2.5億。雖然這兩個(gè)國家的許多移民是在農(nóng)村地區(qū)之間遷移，但增長最快的移民類型是農(nóng)村到城市，因?yàn)橐泼襁x擇去城市地區(qū)從事更好的非農(nóng)業(yè)工作。許多農(nóng)村移民都帶著他們的孩子。一項(xiàng)非政府組織研究估計(jì)，2000年印度有6000萬農(nóng)村流動兒童，而保守的官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，同年中國城市有2500萬流動兒童。

有明確的證據(jù)表明，印度衛(wèi)生投資中女孩受到歧視，包括從醫(yī)療保健、接種疫苗到食物攝入的差別使用，這被認(rèn)為是造成印度性別比例失衡的一個(gè)重要原因。本文主要關(guān)注醫(yī)療保健設(shè)施的使用，主要是因?yàn)樵谶w移背景下研究大多數(shù)其他類型的衛(wèi)生投資是不可行的，因?yàn)椴豢赡軐⑦w移前與遷移后的影響區(qū)分開來。雖然對以扼殺女嬰為形式的性別歧視的研究由來已久，但是在Barbara Miller對印度農(nóng)村地區(qū)忽視女性的開創(chuàng)性研究之前，醫(yī)療保健設(shè)施使用中的性別差異現(xiàn)象還沒有得到很好的認(rèn)可。后來的研究明確了對女孩的醫(yī)療保健和食物供應(yīng)不足，會導(dǎo)致印度許多地方女性死亡率過高的事實(shí)。此外，Monica Das Gupta和其他人認(rèn)為，對女兒健康的忽視可能是選擇性的，很有可能女兒在嬰兒期的死亡風(fēng)險(xiǎn)更大。

在中國，也有證據(jù)表明在醫(yī)療保健中存在對女孩的歧視。中國性別比失衡更多地被認(rèn)為是因?yàn)檫x擇性墮胎，而不是過度的女嬰死亡率，并且有限的營養(yǎng)和疾病方面的性別數(shù)據(jù)并沒有顯示在食物攝取、疾病或殘疾方面存在顯著的性別差異。然而，有證據(jù)表明在接受醫(yī)院治療方面，男孩比女孩更多，父母為男孩的醫(yī)療支付也更多，并且接受免疫接種的男孩多于女孩。這可能是造成女嬰死亡率上升趨勢的原因。

鄉(xiāng)-城遷移對兒童健康的影響被認(rèn)為是積極有利的。一項(xiàng)分析鄉(xiāng)-城遷移如何影響孟加拉嬰兒死亡率的研究表明，盡管移民與非流動城市兒童之間存在顯著差距，但與農(nóng)村非流動兒童相比，遷移者有明顯改善。這表明盡管城市居民和移民之間存在不平等，但是鄉(xiāng)-城遷移確實(shí)改善了兒童的生存和健康狀況。許多國家的研究也有類似的結(jié)果：Brockerhoff對十七個(gè)國家的人口和健康調(diào)查的數(shù)據(jù)研究表明，鄉(xiāng)-城移民兒童的生存前景大多優(yōu)于農(nóng)村地區(qū)兒童的生存前景，盡管仍低于城市非移民兒童。此外，在包括塞內(nèi)加爾和烏干達(dá)在內(nèi)的一些國家中，兒童移民比城市當(dāng)?shù)鼐用窀哂猩鎯?yōu)勢，這表明一些城市居民比農(nóng)村移民更不能享受到高質(zhì)量城市醫(yī)療設(shè)施。

遷移后兒童死亡率的改善通常歸因于更好的生活條件，以及在城市地區(qū)獲得更高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會。①Brockerhoff考察遷移對兒童生存的影響時(shí)，認(rèn)為“改善的住房設(shè)施和結(jié)構(gòu)”以及“能更多使用現(xiàn)代的醫(yī)療服務(wù)”是最主要的因素。然而，是否所有移民兒童都能平等地使用城市醫(yī)療設(shè)施是存疑的，也很難預(yù)測鄉(xiāng)-城遷移對醫(yī)療保健中性別差異的影響。傳統(tǒng)的現(xiàn)代化理論家們傾向于認(rèn)為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城市化促進(jìn)了身體健康，并且認(rèn)為福利并不因性別而異。事實(shí)上，嬰兒死亡率低的國家的男女嬰兒死亡比率要比那些嬰兒死亡率高的國家的對應(yīng)比率高，這說明女孩具有天然的早期生理優(yōu)勢，因此衛(wèi)生和保健方面的改善可能使女孩受益更多。鄉(xiāng)-城遷移也可能被認(rèn)為降低了“男孩偏好”，這是因?yàn)榇H間的土地轉(zhuǎn)移失去了許多社會和經(jīng)濟(jì)意義；這可能開始平衡兒子和女兒的“價(jià)值”。婦女工作的問題也表明遷移增加了男女之間的平等，因?yàn)榉寝r(nóng)就業(yè)開始支配勞動力市場，婦女在勞動力中所占份額增加，隨之她們的社會地位提高。

然而，一些案例研究調(diào)查了發(fā)展、城市化、移民，以及兒童死亡率、忽視的性別差異之間的關(guān)系，但這些研究產(chǎn)生了非常不同的結(jié)果。在研究的43個(gè)國家里，Tabutin和Willems發(fā)現(xiàn)，與他們的預(yù)期相反，兒童死亡率性別差異與聯(lián)合國開發(fā)計(jì)劃署人類發(fā)展指數(shù)之間的相關(guān)性很弱，而且沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Obermeyer和C'ardenas假設(shè)突尼斯的女性歧視比摩洛哥的少，是因?yàn)槠浣?jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，城市化程度較高。但他們發(fā)現(xiàn)，突尼斯的免疫和腹瀉治療中的性別偏見較顯著，而在摩洛哥卻不是這樣的。1995年Murthi，Guio和Dr`eze對印度的一項(xiàng)研究得出結(jié)論，雖然隨著城市化的增加，男女死亡數(shù)都有所降低，但男孩死亡的情況改善更大。增加收入和獲得醫(yī)療資源的積極影響集中在兒子上，這引起了更廣泛的性別差異。

這個(gè)令人驚訝的結(jié)果可能不該那么令人驚訝。Fuse和Crenshaw 2006年利用庫茲涅茨曲線來解釋發(fā)展與公平之間的關(guān)系，表明女性的不利處境在非常低和非常高的發(fā)展水平下是最低的，但是在中間階段則處于最不利的境地。在低水平的發(fā)展情況下，缺乏獲得體面醫(yī)療設(shè)施的機(jī)會甚至抵消了對女嬰的強(qiáng)烈偏見；而在高度發(fā)達(dá)社會中，先進(jìn)的醫(yī)療保健使男女嬰兒的死亡幾乎平等化。然而，在中等發(fā)展水平時(shí)，男孩開始從公共衛(wèi)生措施和改善的社會條件中獲益，但長期形成的文化上根深蒂固的對女孩的偏見則不易改變。Emily Oster 2009年在印度的疫苗接種和健康營的研究，進(jìn)一步闡明了增加的醫(yī)療設(shè)施和加強(qiáng)的性別平等之間的關(guān)系。她認(rèn)為簡單的經(jīng)濟(jì)理論預(yù)測了使用權(quán)利和不平等之間的非單調(diào)關(guān)系。在低水平投資的情況下，對優(yōu)勢或弱勢群體都沒有投資，這產(chǎn)生了平等。使用權(quán)利的改善首先提升了對優(yōu)勢群體的投資，產(chǎn)生了不平等。但使用權(quán)利的進(jìn)一步改善增加了對弱勢群體的投資，從而減少不平等。

因此，似乎中國和印度的鄉(xiāng)-城遷移可能會通過先增加男孩獲得更好的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療設(shè)施的機(jī)會而降低兒童使用醫(yī)療保健中的性別平等。至少對最近遷移的兒童來說是這樣的。而在移徙后的第一年，女孩獲得使用更好醫(yī)療保健的機(jī)會不大可能得到改善。

三、田野研究

以下分析基于2007年10月至2008年4月在孟買最近遷移的農(nóng)村家庭的7個(gè)月的田野工作，以及2008年5月至2008年12月（不包括8月）在深圳的7個(gè)月田野研究。

印度西海岸的孟買是馬哈拉施特拉邦的首府，是印度人口最多的城市，2001年總?cè)丝诩s為1600萬。它的農(nóng)村移民比印度其他城市多。從GDP講，孟買是印度最富的城市，也是印度最大的商業(yè)、金融和娛樂之都和印度最繁忙的港口。在孟買，我采訪了七個(gè)貧民窟和八個(gè)建筑工地的移民。建筑行業(yè)是大多數(shù)移民的就業(yè)行業(yè)，估計(jì)雇用超過40%的移民勞動力。一些為移民工人及其子女提供服務(wù)的非政府組織協(xié)助我找到合適的研究地點(diǎn)。我在三個(gè)非政府組織的貧民窟和建筑工地學(xué)校教英語課，這大大方便了這些社區(qū)接納我。

深圳是位于華南廣東省的直轄市，位于香港北部的珠江三角洲。人口約1400萬，其中只有約200萬人在該市有合法的永久居留權(quán)。其余的是移民，使得深圳成為中國移民最多的城市。雖然不是所有的移民都來自農(nóng)村地區(qū)，但估計(jì)是中國的鄉(xiāng)-城遷移率最高的。自1980年成為中國第一個(gè)經(jīng)濟(jì)特區(qū)以來，深圳已成為一個(gè)主要的制造中心和華南的金融、商業(yè)和工業(yè)中心。在深圳，我對位于特區(qū)內(nèi)的8個(gè)遷入移民聚居地進(jìn)行了訪談，我在兩位當(dāng)?shù)貙W(xué)生和一位勞動研究組織研究員的幫助下確認(rèn)了這一點(diǎn)。我在兩所私立農(nóng)民工子弟學(xué)校教授英語（無報(bào)酬），作為回報(bào)，我對學(xué)生和教師進(jìn)行訪談，這再次使我更容易見到移民。

在這兩個(gè)國家，我進(jìn)行了兩組訪談：一組是與合適“指標(biāo)”兒童的父母，一組是與兒童。本文主要采用是對家長進(jìn)行訪談，因?yàn)閮和瘜︶t(yī)療保健的類型和花費(fèi)不太了解。在每個(gè)城市里，我主要是尋找最近五年內(nèi)從鄉(xiāng)村地區(qū)直接來到這個(gè)城市的移民，在遷移時(shí)和訪談進(jìn)行時(shí)年齡都在6到12歲之間的孩子。我通過滾雪球和偶遇的方法在這兩個(gè)城市中尋找父母受訪者，總共訪談了孟買的136名父母（和80名兒童）和深圳的92名父母（和66名孩子）。這兩個(gè)國家的訪談都采用半結(jié)構(gòu)化的方式，包括一組正式問題以及當(dāng)提到某個(gè)問題時(shí)非正式的討論。我問父母在遷移前后他們孩子生過的最嚴(yán)重的疾病是什么，他們選擇什么類型的醫(yī)療保健（公立還是私立的）來治療這種疾病，以及選擇的原因。我也問他們對農(nóng)村和城市治療質(zhì)量的看法。所有訪談均使用印地語（印度）和普通話（中國）；我的普通話比較流利，在孟買的頭四個(gè)月內(nèi)，我受到一個(gè)講印地語的當(dāng)?shù)厝说膸椭?。這里使用的名稱是假名，因?yàn)榇蠖鄶?shù)信息是敏感的或潛在讓人難堪的。

我的訪談數(shù)據(jù)面臨幾個(gè)限制，其中最嚴(yán)重的是被訪者的記憶可能不完全準(zhǔn)確。這對于移民前醫(yī)療保健細(xì)節(jié)的收集是比較困難的，因?yàn)槭茉L者必須回憶五年前發(fā)生的疾病細(xì)節(jié)。由于所有訪談都來自于自我陳述，因此存在錯(cuò)誤信息的可能，包括無意的和故意的。在中國情境下，故意的錯(cuò)誤信息更有可能出現(xiàn)，因?yàn)槠渲幸恍﹩栴}的敏感性可能會讓陳述人自我審查。盡管如此，我認(rèn)為這種信息仍然很有價(jià)值，因?yàn)楹苌儆嘘P(guān)于遷移對兒童獲得醫(yī)療保健的影響的第一手資料。這項(xiàng)研究的一個(gè)更大的問題是很難概括這些案例研究。

表1 對患最嚴(yán)重疾病的兒童的治療（遷移前）

雖然材料闡明了向深圳和孟買遷移對兒童所產(chǎn)生的影響，但仍然不清楚，在兩國是否這些結(jié)論都能在更大范圍內(nèi)推廣。對深圳——在中國獨(dú)一無二的城市——的概括是特別困難的，也應(yīng)該非常謹(jǐn)慎。此外，采用如此小的移民家庭樣本，意味著只能暫時(shí)得出關(guān)于城市情況的結(jié)論。我已經(jīng)指出本研究中的定量數(shù)據(jù)在哪里具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著的意義；然而，我將大部分分析集中在定性訪談數(shù)據(jù)上，這些數(shù)據(jù)更加詳細(xì)地說明了移民前后男孩和女孩獲得醫(yī)療保健方面機(jī)會的不同。

四、研究發(fā)現(xiàn)：遷移前

在中國農(nóng)村和印度農(nóng)村，父母通常去小型私人診所里給他們的孩子治病，而不是去國家提供的村衛(wèi)生站（中國）或公立的村分中心（印度），如表1所示。令人驚訝的是，雖然在印度公立醫(yī)療保健是免費(fèi)享受的，但移民前在治療他們孩子最嚴(yán)重的疾病方面，有84名父母（72%）說他們?nèi)ニ饺嗽\所，只有30名（26%）是去公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2名父母（不到2%）說，他們是自己治療孩子最嚴(yán)重的疾?。ㄊ褂米灾苹蛸徺I的藥物）——盡管報(bào)告孩子從未生病的20個(gè)父母中有一些可能選擇過僅僅進(jìn)行自我治療，但不記得疾病是什么了。

在中國，在移民前更多的父母會去私人診所治療他們孩子嚴(yán)重的疾病。57名父母（66%）采用私人治療，22名父母（26%）采用公立醫(yī)療，與印度相反，這比私人治療貴得多。自我治療在中國比在印度更常見，有7個(gè)父母（8%）以這種方式治療他們的孩子最嚴(yán)重的疾病。

這兩個(gè)國家中，事實(shí)上超過三分之二的兒童疾病是在私人診所治療的，這主要是因?yàn)殡x公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離遠(yuǎn)。雖然印度的公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)療應(yīng)該是免費(fèi)的，但使用公立醫(yī)療有很高的間接和機(jī)會成本，這包括交通費(fèi)用和請假到開放時(shí)間較短的公立衛(wèi)生中心所耗的工時(shí)。這意味著除非他們的病情很嚴(yán)重，否則父母不愿意帶孩子去看公立醫(yī)生。對于嚴(yán)重疾病，公立醫(yī)療被認(rèn)為更合適，因?yàn)槿绻枰娱L治療時(shí)間的話，公立更負(fù)擔(dān)得起，并且通常認(rèn)為它比不受監(jiān)管的私人診所效果更好，有些私人診所就在自家房屋里或甚至是棚屋里動手術(shù)。在中國，公立和私立的相對成本相反：高質(zhì)量的公立醫(yī)療比低質(zhì)量的私人護(hù)理貴得多。這些高成本，加上更遠(yuǎn)的距離，使得大多數(shù)中國父母和印度父母一樣，只在當(dāng)疾病非常嚴(yán)重時(shí)才使用公立設(shè)施。如果他們的孩子癥狀看起來不嚴(yán)重，則更愿意去私人機(jī)構(gòu)。

雖然沒有父母提到他們是根據(jù)孩子的性別去選擇私人或者公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但在這兩個(gè)國家里，男孩和女孩的治療類型似乎是有區(qū)別的。在中國農(nóng)村，女孩更常用私人醫(yī)療和自我治療的方式，而男孩更多的是采用公立醫(yī)療方法，盡管這種差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不顯著（表2）。在印度，女孩也更常用私人醫(yī)療保健，而男孩更常用公立醫(yī)療，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上這里的性別差異是顯著的（表2）。我沒有發(fā)現(xiàn)兄弟姐妹或出生順序上有明顯的差異（可能是因?yàn)闃颖玖啃。?/p>

一些中國父母用驕傲的語氣來描述他們?nèi)绾谓o他們的兒子治療。一位來自廣東、有一個(gè)大女兒的父親說：

我們只有一個(gè)兒子……當(dāng)然他的健康是非常重要的。當(dāng)他病了，我們乘坐公共汽車到大的縣（公立）醫(yī)院。那里的醫(yī)生受過更好的教育，治療也更好。他和我們是不同的——如果我們生病，我們只會吃一些藥——但對于我們的兒子，我們必須每次花幾百元。

表2 治療兒童最嚴(yán)重疾病的性別差異（遷移前）

當(dāng)談?wù)摰脚畠涸鯓又委煏r(shí)，沒有一個(gè)家長為此感到自豪，有些則暗示女兒沒有得到和兒子一樣的待遇。來自江西的一位母親說到：“咨詢醫(yī)生和購買藥物非常昂貴……我們村里有些人說如果一個(gè)女孩生病，最好等待幾天再去診所。當(dāng)我們的女兒發(fā)燒時(shí)，我們給她吃一些藥，她恢復(fù)很快；我們不需要去看醫(yī)生。”另一位來自廣東的母親認(rèn)同了中國農(nóng)村這種態(tài)度的普遍性：“在村里有些老人說不要帶女兒去看醫(yī)生。雖然兒子和女兒是平等的，但他們也這樣想。這很常見?！?/p>

一些印度父母因他們的兒子接受的治療而感到自豪，性別差異態(tài)度表現(xiàn)得更加明顯。當(dāng)被問及他7歲兒子突然發(fā)燒時(shí)，一位來自中央邦的父親告訴我：“公立診所的醫(yī)生好多了……私人診所的醫(yī)生雖然有一個(gè)證書，但它實(shí)際上是一個(gè)假證書……我沒有送我的兒子去假醫(yī)生那里，但是我的妻子把我們的女兒送去那里了?！币晃挥袃蓚€(gè)女兒和一個(gè)兒子的北方母親解釋說，在移民前，她不可能把女兒送去診所治療疾病，“如果他們生病了……我的婆婆不允許我把女兒送到診所，在我家里只有兒子才可以使用這昂貴的治療費(fèi)”。

在兩個(gè)國家，男孩和女孩在所接受的治療類型上的差異都不能通過疾病的差異來解釋，因?yàn)楦改笇δ泻⒑团⒓膊〉谋硎龇浅Ｏ嗨疲涸谟《?，“發(fā)燒”最常被認(rèn)為對男女都是“最嚴(yán)重的疾病”，第二是瘧疾，其次是腹瀉、肺炎、流感、感冒和受傷。①雖然結(jié)核病、黃疸和其他疾病可能被報(bào)告為“發(fā)燒”，但卻不太常見。許多父母不熟悉疾病名稱，也不知道怎么描述這些癥狀。因此，很可能“隱藏”了許多不同的條件。在中國，影響男孩和女孩最常見的“最嚴(yán)重的疾病”是感冒，其次是發(fā)燒。②如在印度，用于描述“發(fā)燒”癥狀有許多情況，但是它可能只是一種表現(xiàn)形式，中國的“冷”（感冒）也可能被描述為流感。父母報(bào)告的受傷、腹瀉和其他疾病比印度更少見，且男孩并不比女孩更?；歼@些疾病。

在中國，公立醫(yī)療總是比私人醫(yī)療費(fèi)用昂貴，不管孩子的性別如何，幾乎所有使用過公立醫(yī)療的父母都是因?yàn)楦杏X它的質(zhì)量更好。然而，如果問印度父母選擇某種醫(yī)療類型的原因時(shí)，他們給的答案因孩子的性別而區(qū)分，他們給出的選擇原因是不同的。四分之三符合本研究指標(biāo)的女孩的父母報(bào)告，選擇公立醫(yī)療保健是因?yàn)樗阋?，沒有人是因?yàn)樗|(zhì)量更好；而許多符合本研究指標(biāo)的的男孩父母說，他們選擇它，是因?yàn)橹委熜Ч谩碜晕髅霞永畹囊粋€(gè)母親給了一個(gè)典型的答案，來解釋為什么給她的女兒使用公立治療：

公立診所比私人診所更近，更便宜……有次我們只支付了2盧比。當(dāng)我們的女兒生病的時(shí)候，我會帶她去公立診所。很長一段時(shí)間，醫(yī)生不在那里，我們不得不回去很晚……這不方便，但我們的家庭沒有錢支付私人醫(yī)生。

相比之下，來自西孟加拉邦的另一位母親說了為她兒子選擇公立治療的原因：“我兒子有腹瀉，我的丈夫帶他去公立診所。他說在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)里的醫(yī)生很好，如果有必要，他會把我兒子送到醫(yī)院。私人診所很近，但那里的醫(yī)生沒有送人去醫(yī)院”。

因此，在中國和印度，移民前兒童治療的選擇似乎存在明顯的性別偏見——即使父母并不總能意識到（或愿意承認(rèn)）對待兒女的差別，而且兩國接受治療的差異不能用男女疾病的不同來解釋。

五、發(fā)現(xiàn)：遷移后

根據(jù)Oster在2009年和Murthi等在1995年的研究發(fā)現(xiàn)，我們不應(yīng)期望遷移在短期內(nèi)促進(jìn)性別平等。事實(shí)上，因?yàn)檫w移被認(rèn)為通過讓兒童接近更好的診所和醫(yī)院，能使他們更容易使用體面優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療設(shè)施，我們應(yīng)該預(yù)期在兒童疾病治療中的性別差距開始加大，因?yàn)橘Y源首先集中在優(yōu)勢群體——兒子身上。因此，我們應(yīng)該期望，這兩個(gè)國家的鄉(xiāng)-城遷移有利于男孩使用更高質(zhì)量的醫(yī)療設(shè)施，而不是女孩，并且用于治療的平均金額差距也增加了。為了便于比較，我已經(jīng)按國家分開了移民后的調(diào)查結(jié)果，首先研究了移民對中國的影響，然后是對印度的影響。在每一節(jié)中，我在分別探討遷移對不同性別的影響之前，首先關(guān)注遷移對兒童保健的一般影響，來看是否兒童使用體面優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的情況得到全面改善。

（一）中國

在中國，農(nóng)村—城市遷移對兒童醫(yī)療護(hù)理中性別歧視的影響似乎與上述假設(shè)完全相同。移民使得更容易使用體面優(yōu)質(zhì)醫(yī)療設(shè)施，這擴(kuò)大了治療兒童疾病方面的性別差距。

1.遷移后使用的醫(yī)療保健類型

和在農(nóng)村一樣，城市中最大的父母群體（34名父母，43%）報(bào)告說，他們采用私人醫(yī)療保健來治療孩子最嚴(yán)重的疾病。盡管如此，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所用治療類型方面有顯著的變化。移民后，使用公立保健的比例和使用自我治療的比例都在增加：26名父母（33%）通過公立設(shè)施治療他們孩子最嚴(yán)重的疾病，19名父母（24%）通過購買或自制的治療法進(jìn)行治療（見表3）。

表3 對患最嚴(yán)重疾病兒童的治療（中國）

自我治療的大量增加似乎不奇怪，因?yàn)橛绊懗鞘兄写蠖鄶?shù)兒童的最糟糕的健康問題是感冒（其次是發(fā)燒和流感）。然而，潛在的嚴(yán)重健康問題有時(shí)也以這種方式治療，包括長期發(fā)燒。有些父母在遷移前，對孩子類似的癥狀曾采取專業(yè)治療；而遷移后有時(shí)甚至用自我治療的方法。在深圳，銷售包括抗生素在內(nèi)各種藥物的藥店是很常見的。而遷移前，大多數(shù)自我治療都是使用自制藥，城市中的大多數(shù)自我治療，包括了去商店購買藥物，并且許多父母稱贊這種方法的便利之處。然而，這種類型的治療可能有風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)深圳零售商不了解他們所銷售的藥物，所以父母必須確定疾病問題，并確定正確的藥物和劑量。

那些通過深圳公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)去治療孩子疾病的父母都對其質(zhì)量給了非常積極的反饋。這里的醫(yī)生訓(xùn)練有素，大多數(shù)人都有良好的態(tài)度。雖然排隊(duì)長，掛號復(fù)雜，但醫(yī)院干凈且有良好的設(shè)施。雖然有些家長抱怨成本高，尤其是治療如感冒等簡單的疾病問題，然而，幾乎所有使用城市公立設(shè)施的人都表示很滿意。

對私人診所的反應(yīng)更為復(fù)雜。即使有些家長在遷移前通過私人醫(yī)療治療他們的孩子，但他們告訴我，他們不會去城市私人診所，因?yàn)樗麄儾恢阑虿恍湃蝹€(gè)別醫(yī)生。許多人反饋說，深圳的私人醫(yī)療保健除了價(jià)格以外，與其本地村莊的私人醫(yī)療沒有什么不同。個(gè)別家長認(rèn)為，購買執(zhí)照的“假醫(yī)生”在私人診所很常見，有些人提到“假藥”。三個(gè)家長評論說，深圳的私人醫(yī)生缺乏道德。一位父親告訴我：“許多深圳私人醫(yī)生沒有治愈嚴(yán)重疾病的能力，但為了賺錢，他會繼續(xù)要求你回來，而病變得更嚴(yán)重了?！奔词鼓切┰谶w移后通過私人醫(yī)療去治療他們孩子最嚴(yán)重疾病的人中，也有許多人提到，如果病情更嚴(yán)重，他們將去公立醫(yī)院接受更好的治療。

在城市里通過公立醫(yī)療來治療他們孩子最嚴(yán)重疾病的26位父母中，16位認(rèn)為它比他們村莊的醫(yī)療保健更好，9個(gè)認(rèn)為兩者之間沒有真正的質(zhì)量差異。沒有人認(rèn)為鄉(xiāng)村醫(yī)療保健更好。在34個(gè)讓孩子在城市接受私人治療的父母中，只有11個(gè)認(rèn)為在這治療比在村里好，另外11個(gè)認(rèn)為村診所更好，8個(gè)認(rèn)為沒有差別。①剩下的都是回答“不知道”哪個(gè)更好。雖然認(rèn)為城鄉(xiāng)醫(yī)療之間效果沒有差異的父母數(shù)量之大令人驚訝，但至少表明城市公立醫(yī)療設(shè)施可能比農(nóng)村地區(qū)更好。然而，不太清楚的是，是否城市私人診所比村里的私人診所更好，因?yàn)榻种褂贸鞘兴饺嗽\所的父母認(rèn)為它們并沒有比農(nóng)村的私人診所更好，甚至是更糟糕，而農(nóng)村私人診所的質(zhì)量已經(jīng)被許多父母認(rèn)為是很差了。

2.醫(yī)療選擇的原因

為什么大多數(shù)家長選擇為他們的孩子使用質(zhì)量較差的私人醫(yī)療保健呢？在農(nóng)村，距離是決定選擇醫(yī)療保健類型最常見的因素，大多數(shù)父母在遷移后選擇私人治療他們的孩子，因?yàn)樗裙⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)更近。盡管大多數(shù)中國農(nóng)民工知道最近的公立醫(yī)院（深圳醫(yī)療保健的主要提供者）在哪里，以及知道如何到達(dá)那里，但許多人說，這離他們住的地方太遠(yuǎn)。大多數(shù)人說，這需要轉(zhuǎn)幾趟公共汽車，至少30分鐘。

有幾個(gè)父母選擇去私人診所給孩子進(jìn)行治療，是因?yàn)樗拈_放時(shí)間沒有限制。公立醫(yī)院只有在正常工作時(shí)間才提供初級治療，而且往往需要長時(shí)間排隊(duì)，因此父母在那里照顧孩子會耽誤幾個(gè)小時(shí)的工作。許多父母不能冒失去工作的風(fēng)險(xiǎn)。一位在服裝廠做機(jī)械師的吳媽媽說，如果工人拒絕晚上和周末加班，即使家人生病，他們也會受到解雇的威脅。當(dāng)她的女兒嘔吐和腹瀉時(shí)，她請假被拒絕。吳走了，但被算作“未請假缺席”，除了缺席那天的工資沒有了，她還被罰了三天的工資。即使是個(gè)體經(jīng)營的父母也不能總是花時(shí)間來照顧生病的孩子。燕群，一個(gè)8歲的湖南女孩告訴我，她冬天感冒沒去學(xué)校，但由于她的母親是位單親媽媽，一周七天長時(shí)間的在街頭做裁縫工作，在家里沒有人可以照顧她。相反，她只能與母親一起在街上坐幾天。我問她母親是否帶她去醫(yī)院，她告訴我：“她沒有時(shí)間陪我在那里……我們在店里買了藥片。媽媽每天都要努力工作。如果她不按時(shí)縫補(bǔ)衣服，客戶不給她錢，如果他們不給她錢，那么我們不能買東西，我不能上學(xué)?！?/p>

一些父母承認(rèn)他們選擇私人治療，主要是因?yàn)樗裙⑨t(yī)院便宜。私人診所的平均花費(fèi)為129元（20美元），支付金額從15元（2美元）到1,000元（152美元）不等。大多數(shù)父母支付人民幣100元（15美元）或更少，許多人支付人民幣30元（5美元）。公立醫(yī)院要貴得多：治療兒童最嚴(yán)重疾病的平均成本是人民幣422元（64美元），支付金額從60元人民幣（9美元）到6000元人民幣（910美元）不等。不到一半的父母選擇公立醫(yī)療保健花費(fèi)不到100元（15美元），許多花費(fèi)300元（46美元）或更多。大多數(shù)只使用自我治療的父母也是因?yàn)槌杀镜脑颉委煹闹苯映杀净螂x開工作的時(shí)間的間接成本。

3.對性別平等的影響

正如我們所預(yù)期的，移民后，對生病的男孩和女孩治療差異變得更加明顯。在男孩中，只有七種（16%）被描述為“最嚴(yán)重”的疾病沒有得到專業(yè)治療；在女孩中，這個(gè)數(shù)字是十二（33%），盡管據(jù)報(bào)道，女孩有可能存在嚴(yán)重的癥狀，如發(fā)燒和感冒（見表4）的發(fā)病率更高。在公立醫(yī)院治療的男孩顯著多于女孩。這些治療的性別差異，雖然在農(nóng)村時(shí)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在遷移后的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是顯著的。

一位在工廠做工人的湖南媽媽，向我們說了她為11歲的女兒進(jìn)行自我治療的經(jīng)歷：“我向工廠請假，要帶我的女兒去診所，但他們不允許……最后，我只能從藥店買藥。第一次用藥還好，但現(xiàn)在我的女兒又病了。”另一個(gè)從廣東內(nèi)遷來的母親說：“我不能帶女兒去醫(yī)院。在深圳藥店很容易購買發(fā)燒藥物。它更便宜，更方便?！睂τ谀切┐_實(shí)進(jìn)行專業(yè)治療的人，在選擇公立和私人醫(yī)療方面的性別差距再次明顯（表4）。深圳的公立設(shè)施，和村里的設(shè)施一樣，更多是用于男孩。私人醫(yī)療依然是女孩更常見的方式。

一位來自廣東的父親描述了他對孩子的不同待遇。盡管在移民前只使用私人醫(yī)生，但他在移民后為兒子選擇了公立醫(yī)療，理由是效果，“在深圳有很多壞醫(yī)生。去私人診所是不安全的，我們不了解醫(yī)生，不知道他是好是壞。當(dāng)我的兒子生病了，我會帶他去公立醫(yī)院，它是現(xiàn)代的……醫(yī)生優(yōu)秀”。然而，當(dāng)他的女兒生病時(shí)，她卻沒有得到專業(yè)治療，“我沒有帶我的女兒到公立醫(yī)院，因?yàn)樗牟。òl(fā)燒）不是很嚴(yán)重。去公立醫(yī)院很貴；我兒子病的時(shí)候，花了500多元”。雖然很典型，就像在這里，給出選擇不同治療類型的原因是疾病的嚴(yán)重性而不是兒童的性別，這種模式是常見的。

總體而言，雖然移民后使用高質(zhì)量公立醫(yī)療保健的兒童比例增加，但這種增長僅適用于男孩。雖然對于男女來說，在遷移后使用私人治療的人數(shù)大大減少，但對女孩來說，這完全是由于使用自我治療的人數(shù)大量增加，這是一種更加危險(xiǎn)的選擇。因此，移民前使用治療類型的性別差異在遷移后顯著增大。

（二）印度

在印度，也許令人驚訝的是，鄉(xiāng)-城移民對兒童醫(yī)療使用中性別歧視的影響是完全不同的。與中國不同，移民后的兒童醫(yī)療的性別差距縮小。本節(jié)闡述了這些意想不到的結(jié)果，接下來考慮它們的原因和影響。

表4 治療兒童最嚴(yán)重疾病的性別差異（遷移前后，中國）

表5 對患最嚴(yán)重疾病的兒童的治療（印度）

1.遷移后使用的醫(yī)療保健類型

就像中國，在印度，和公立醫(yī)療保健相比，農(nóng)民遷移后更廣泛地使用私人醫(yī)療保?。ㄒ姳?）。移居孟買的74名父母（67%）選擇去私人醫(yī)生那里治療他們孩子最嚴(yán)重的疾病。然而，與中國不同，統(tǒng)計(jì)上顯示，在移居后選擇公立醫(yī)療保健的家長的比例顯著下降。在城市中，111名孩子患病的父母中，只有19人（17%）采用公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來治療他們孩子最嚴(yán)重的疾病，與移民前相比下降了9%。此外，不像在村里時(shí)（也不像在中國），一些父母說他們根本不對孩子最嚴(yán)重的疾病進(jìn)行治療。

注：百分比已四舍五入。*包括自我治療，沒有治療和替代治療（如非政府組織治療和宗教治療）。一些印度父母把他們的孩子帶到免費(fèi)的非政府組織醫(yī)生那里，這在遷移前是沒有的選擇。在嚴(yán)重的情況下，非政府組織醫(yī)生將兒童送往公立醫(yī)院（在這種情況下，我將兒童視為使用公立設(shè)施）。

移民后在公立機(jī)構(gòu)治療的下降，以及自我治療增加或不進(jìn)行治療的增加，部分可能是因?yàn)槊腺I一些兒童尚未經(jīng)歷嚴(yán)重疾病，這與他們長期在村里不同。在遷移后，流行“感冒”作為最嚴(yán)重的疾病而有所增加，并且“發(fā)燒”的兒童比例在下降。然而，一些嚴(yán)重疾?。òǒ懠玻┑陌l(fā)病率在遷移后似乎有所增加，而登革熱和基孔肯雅第一次提出，也許是因?yàn)樵S多城市貧民窟的下水道被蚊子和瘧疾寄生蟲污染。還有傷寒和脊髓灰質(zhì)炎顯示也在增加，雖然可能是因?yàn)樵\斷結(jié)果更準(zhǔn)確，但表明遷移后更大的問題是水傳播疾病。第一次報(bào)告了營養(yǎng)不良，表明遷移后飲食困難也在增加。①盡管兒童在遷移前可能遭遇未診斷的營養(yǎng)不良情況，但我對遷移到孟買后營養(yǎng)不良情況的發(fā)現(xiàn)與Hatekar，Rode在2003年的研究結(jié)果一致。父母的報(bào)告中顯示受傷兒童的比例也增加了。

此外，即使在兩個(gè)地方發(fā)生相同的疾病，所使用的治療類型通常也不同。除了感冒（移民前后沒有兒童接受公立診所的治療）的情況外，在印度，使用公立設(shè)施治療每種疾病的總體數(shù)量在減少。例如，遷移前兒童最嚴(yán)重的疾病中有11例瘧疾，遷移后有15例。在移民之前，有7個(gè)患瘧疾的兒童在公立診所、4個(gè)在私人診所治療。移民后，只有4個(gè)在公立診所中接受治療，有11個(gè)在私人診所治療。

大多數(shù)父母對公立設(shè)施的治療效果感到滿意。即使要排很長的隊(duì)，有“不必要的回訪”和名望不高的醫(yī)生，但大多數(shù)家長認(rèn)為城市公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)生訓(xùn)練有素，特別是醫(yī)院有良好的設(shè)施。私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻不是這樣。許多人認(rèn)為孟買的私人醫(yī)生沒有受過良好的培訓(xùn)，或者評論說診所很臟，設(shè)施很差。有7個(gè)父母明確提到，診所沒有水，1位父親說，房間都沒有。在村里，公立醫(yī)院的醫(yī)生通常在私人執(zhí)業(yè)診所那里兼職；在城市中不是這樣，因?yàn)槊腺I的私人醫(yī)生不太可能接受公立醫(yī)療培訓(xùn)。有些家長贊同地提到，私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生說他們的母語，比公立醫(yī)院的醫(yī)生更有禮貌。然而，私人醫(yī)療保健的其他“積極”特征實(shí)際上可能是有害的：私人醫(yī)生通常不安排隨訪檢查，他們通常依據(jù)父母對孩子癥狀的描述而去開處方藥，而不是做診斷治療。

大多數(shù)父母會在城里為他們的孩子選擇公立設(shè)施，他們相信孟買的醫(yī)療保健比農(nóng)村好。對于在孟買使用私人診所的人來說，情況并非如此?？蛇x的私人醫(yī)療服務(wù)可能對農(nóng)民在移民前后沒有太大差別。來自卡納塔克的一位父親選擇去城市公立醫(yī)院治療兒子的疾病，但是自己卻去私人診所，他告訴我：“在任何地方私人醫(yī)生都是一樣的。在這里只有大的公立醫(yī)院好一些?！绷硪粋€(gè)來自安得拉邦的父親說：“私人醫(yī)生是一樣的，治療效果（也）是一樣的……醫(yī)生有資格證，但不是真的。任何人都可以做這樣的醫(yī)生。許多是假的……孟買和村里的（私人醫(yī)生）沒有區(qū)別……在這里只是更貴而已?！?/p>

2.選擇醫(yī)療的原因

不熟悉城市設(shè)施和到公立診所的距離是父母解釋為其孩子選擇某種治療類型時(shí)最常提到的問題。那些在城里為孩子選擇私人治療的人，表示這樣做是因?yàn)樗麄儾恢朗欠窕蛟谀睦锟梢哉业教娲尼t(yī)療保健形式。其他人選擇了私人診所，是因?yàn)樗茸罱墓⒃\所或醫(yī)院更近，但其中許多人也不清楚離他們最近的公立設(shè)施的位置。在接受訪談的所有父母中，近一半的人不能告訴我離他們最近的國家衛(wèi)生站（孟買基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的主要提供者）的位置。更多的人只是大致知道大型國有醫(yī)院是什么，但不知道它們的精確位置，以及他們?nèi)绾稳セ蛘咴鯓尤で笾委煛?/p>

在建筑工地工作和住在建筑工地的家庭，他們對城市里的公立醫(yī)療保健知之甚少?？陀^上與長期生活在城市的居民疏離，并且?guī)缀踔慌c老鄉(xiāng)聯(lián)系，他們了解城市的機(jī)制是有限的。與中國不同，印度的大多數(shù)移民以前沒有移民經(jīng)歷，所以沒有獲得有關(guān)城市的知識。許多人，特別是婦女，害怕城市，這是融合的另一個(gè)障礙。許多建筑工地上的母親不僅不知道公立醫(yī)院的位置或如何使用，甚至還不確定她們是否被允許進(jìn)去。因?yàn)樗齻儾粫f馬拉地語或許多情況下甚至不會說基本的印地語，這使問題更加嚴(yán)重。即使是那些大概知道最近的公立醫(yī)院的父母（大多是父親），他們也不知道怎么去那里。在貧民窟地區(qū)，住房時(shí)而有時(shí)而無，這意味著這里的家庭不僅僅是和具有相同地理、語言背景的他人住在一起，這里的移民父母更有知識。一位來自阿薩姆的母親，住在孟買三年了，說著很好的印地語，她不知道哪里有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或公立醫(yī)院，但她說：“如果我的兒子病重（需要去醫(yī)院），我會問我的鄰居。她在這里待得比我久，她的丈夫知道醫(yī)院在哪里，乘坐哪輛巴士?！?/p>

更快的治療，更短的等待時(shí)間和更長的開放時(shí)間也是人們選擇私人醫(yī)療保健的重要因素，特別是在父母雙方都工作，無法在公立醫(yī)療站相對較短的開放時(shí)間內(nèi)看病而不影響工作時(shí)。對于一些父母，在工作時(shí)間訪問任何醫(yī)生都是根本不可能的：他們將被他們的單位解雇。

遷移后使用公立醫(yī)療保健來治療孩子最嚴(yán)重疾病的少數(shù)父母，認(rèn)為大多數(shù)人這樣做是因?yàn)樗阋恕Ｓ兴姆种坏母改甘褂眠^公立醫(yī)療保健，甚至沒有支付任何醫(yī)療費(fèi)用，還有許多人支付不到20盧比（0.4美元）。一些家長抱怨，雖然公立治療大多是免費(fèi)的，但是病人不得不在醫(yī)院里支付病床和食物，以及大多數(shù)藥物的費(fèi)用。然而，對于住院服務(wù)，公立醫(yī)院當(dāng)然比私立醫(yī)院便宜得多，而后者遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了大多數(shù)受訪父母可負(fù)擔(dān)的范圍。該城市私人治療的總平均支出為1314盧比（29美元）。只有2個(gè)父母花了不到20盧比（0.4美元），而許多人花了100多盧比（2美元）——這是孟買無技能建筑工人的日均工資。幾個(gè)人花了超過2，000盧比（44美元）。這比公立機(jī)構(gòu)的治療貴得多。然而，一些家長強(qiáng)調(diào)，一旦考慮交通費(fèi)用和工資損失，孟買公立治療和私人醫(yī)療保健之間門診治療的成本差異要小得多。

移民后自我治療的增加無疑與“非處方”藥物更容易獲得有關(guān)。在孟買，許多商店出售藥物，包括抗生素，而很少有村民能夠通過診所以外的方式購買藥物；在遷移前“自我治療”通常被認(rèn)為是自制的補(bǔ)救措施。然而，盡管購買藥物可能比咨詢醫(yī)生更便宜和更方便，但這不僅取決于父母能夠準(zhǔn)確地診斷疾病，而且取決于知道使用什么藥物和用什么量。因此，以這種方式治療兒童的疾病是一種危險(xiǎn)的選擇，甚至可能比沒有治療更糟。此外，即使有孩子在遷移前有接受過專業(yè)的治療，遷移后在孟買父母也可能給他們使用自我治療的方法或者根本沒有治療。Anjali，一個(gè)來自比哈爾的10歲女孩，在她家鄉(xiāng)的私人醫(yī)生那里治療了感冒，并且接受了注射。然而，在城市，當(dāng)她發(fā)燒并嘔吐和腹瀉時(shí)，她的父母沒有尋求治療，因?yàn)樗麄儾恢拦⒃\所在哪里，也負(fù)擔(dān)不起私人醫(yī)生的費(fèi)用。

3.對性別平等的影響

和中國一樣，在印度，我發(fā)現(xiàn)移民后兒子和女兒的治療方式存在性別差異，在公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中接受治療的女孩多于男孩。然而，與中國不同，在印度，性別差距沒有按預(yù)期的那樣擴(kuò)大，但實(shí)際上在遷移后略有縮小，男孩和女孩之間的差別不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表6）。這部分是因?yàn)樵谟《龋瑑和褂霉⑨t(yī)療保健的減少實(shí)際上對兒子有更大的影響，因?yàn)樗麄冊谝泼袂敖?jīng)常接受公立治療。在移民后，使用公立機(jī)構(gòu)治療男孩最嚴(yán)重的疾病減少了11%，而女孩使用公立設(shè)施治療疾病也減少了，但下降幅度不大（9%）。

一位從馬哈拉施特拉邦遷移到孟買的母親給出了到公立機(jī)構(gòu)治療下降的典型解釋：“在村里，我們總是把我們的兒子帶到（公立的）分中心。但在這里，（公立）醫(yī)院很遠(yuǎn)，我也不知道我們是否可以在那里治療?！眮碜灾醒氚畹牧硪晃荒赣H說道，她是一個(gè)沒有技能的建筑工人，給了一個(gè)類似的解釋：

“我們把所有的孩子帶到村里的公立診所。但現(xiàn)在我?guī)麄兊侥沁叺乃饺酸t(yī)生那里（幾條街之外）。我不知道（公立的）醫(yī)院在哪里或如何到那里，去那里治療肯定需要很長時(shí)間。我們必須加班，所以不可能這樣做?！?/p>

在個(gè)體疾病類型中也可以看到這種在遷移后對兒子使用公立治療的形式在減少。例如，到公立機(jī)構(gòu)治療瘧疾的男孩女孩都在大量下降，但這對男孩的影響更大一些：在移民之前，所有患有瘧疾的男孩都在公立設(shè)施中治療，但在遷移之后，只有約三分之一被送到公立機(jī)構(gòu)治療。馬哈拉施特拉的一個(gè)母親解釋了這個(gè)變化：“當(dāng)我們的兒子患有瘧疾（在孟買），我的丈夫帶他去看私人醫(yī)生。在村里，我們沒有去看私人醫(yī)生，因?yàn)樗麄兊闹委煵缓?，但在這附近沒有其他類型的醫(yī)生”。這并不意味著移民后在治療瘧疾方面仍然沒有顯著的性別差距，因?yàn)榕⑨t(yī)療保健的使用也下降了，但接受公立治療的男孩呈現(xiàn)更大的下降局面才導(dǎo)致差距縮小。

表6 治療兒童最嚴(yán)重疾病的性別差異（遷移后，印度）

六、討論

這些令人驚訝以及看似矛盾的結(jié)果說明了什么？在中國，鄉(xiāng)-城遷移確實(shí)像Oster在2009年，Murthi等在1995年以及Fuse和Crenshaw在2006年所描述的那樣在起作用：通過擴(kuò)大男孩和女孩使用治療類型的差距，增加了兒女之間接受醫(yī)療的差距。在農(nóng)村對男孩使用高質(zhì)量的公立醫(yī)療保健，已經(jīng)是普遍的了，這在城市變得更加頻繁；而女孩沒有發(fā)生可以與之相比較的、向更好質(zhì)量的治療轉(zhuǎn)變的變化。事實(shí)上，對于女兒來說，轉(zhuǎn)變反而是從低質(zhì)量的私人醫(yī)療到更加危險(xiǎn)的自我治療。相比之下，在印度，遷移卻以相反的方式作用，它縮短了治療類型選擇方面的性別差距：遷移后，男孩女孩都更少地接受在較高質(zhì)量的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的治療；但是對于遷移前就享有高質(zhì)量治療的兒子來說，減少幅度更大。對于男孩和女孩的疾病，父母更多選擇自我治療甚至是不治療。

中國遵循預(yù)測的模式，而印度卻不是，這尤其令人費(fèi)解，因?yàn)榇蟛糠株P(guān)于更多獲得醫(yī)療機(jī)會及其對性別平等產(chǎn)生負(fù)面影響的文獻(xiàn)都來自印度。這是否正如傳統(tǒng)的現(xiàn)代化理論家所說的，離土遷移會很快影響父母的孩童偏好，使其朝有利于女孩的方向發(fā)展？我覺得答案很簡單，并且仍然符合Oster和Murthi等人的研究結(jié)果，即與預(yù)期相反，印度的鄉(xiāng)-城移民并沒有增加人們獲得醫(yī)療保健的機(jī)會。

不熟悉以及與城市設(shè)施在社會上和地理上的隔離意味著，盡管事實(shí)上公立設(shè)施可能離他們城市的家更近，但印度的許多移民實(shí)際上在移民后使用公立醫(yī)療的機(jī)會更少。這是一個(gè)嚴(yán)重的問題，因?yàn)樵诔鞘械墓⑨t(yī)療保健，如在農(nóng)村地區(qū)，一般比私人醫(yī)療保健更好。更少使用公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對男孩造成的影響更大，因?yàn)樗麄兪且泼袂肮C(jī)構(gòu)治療的主要接受者，這略微縮小了治療類型方面的性別差距。在這個(gè)意義上，這個(gè)過程與Murthi等人描述的完全相反：遷移導(dǎo)致收入增加，但減少了獲得高質(zhì)量醫(yī)療設(shè)施服務(wù)的機(jī)會，這對男女都有負(fù)面影響，但對男孩的影響更大，這減少了在兒童醫(yī)療保健領(lǐng)域中的性別差異。①在Murthi等人的研究中，城市化導(dǎo)致的收入增加和獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會增加，這對男女均產(chǎn)生了積極影響，但對男孩的影響更大，因此性別差距擴(kuò)大。印度的遷移使得男女都更難使用公立醫(yī)療保健系統(tǒng)，但對男孩的影響更大，因?yàn)樗麄冊谵r(nóng)村的公立醫(yī)療保健使用率更高。

相比之下，在中國，遷移后，在公立醫(yī)院接受治療的兒童比例增加，這是遷移主要的積極影響。然而，這個(gè)益處只適用于我樣本中的男孩：在公立設(shè)施中治療的女孩疾病的比例沒有變化。如Murthi等對印度的看法一樣，中國城市化創(chuàng)造了更多的經(jīng)濟(jì)和和醫(yī)療保健的資源，但更多集中在男孩身上。因此，遷移后造成了更大的性別差距。

盡管深圳的移民在獲取公立醫(yī)療保健方面面臨著與孟買相同的問題，包括距離和間接機(jī)會成本，以及中國公立醫(yī)療保健的昂貴成本，但他們在社會和地理上并不孤立。在孟買，生活在貧民窟的移民，可能處在城市的中心地區(qū)，但仍然與周圍的城市生活分離，或在隔離的建筑工地上。建筑工地上的人們沒有什么方式去了解城市，這尤其對婦女影響較大，她們比男子更不容易離開這個(gè)圈，加上不會說馬拉地語或甚至是印地語，這減少了她們能夠與長期居住的孟買居民溝通的機(jī)會。

中國一些城市的某些地區(qū)的移民可能會受到類似的孤立，但那些在深圳的移民卻沒有。雖然集中在低質(zhì)量住房區(qū)，但這些區(qū)域不像孟買貧民窟或建筑工地那樣被隔離。此外，深圳的許多移民家長游走在這個(gè)城市的許多角落，并且經(jīng)常與非移民互動，特別是通過做市場和街頭攤販這類小生意，這是深圳移民家長最常見的就業(yè)形式。許多中國移民，無論是男性還是女性，都至少遷移過一次，并且具有對城市生活的預(yù)先意識。因此，他們對城市設(shè)施通常有更多的了解，包括公立的醫(yī)療保健。在某些方面，有更多機(jī)會使用中國的城市設(shè)施是令人驚訝的，因?yàn)橹袊r(nóng)村移民在法律和行政上與擁有城市戶口的居民不同，許多深圳移民表示他們對城市的行政隔離和與城市人之間的社會距離感到憤怒。他們被從城市健康保險(xiǎn)計(jì)劃中排除，和城市人相比，他們可能健康狀況更差，更不容易使用醫(yī)療保健設(shè)施。然而，雖然印度移民與城市居民沒有法律上的不同，但在實(shí)踐中，他們比中國鄉(xiāng)-城移民更容易被孤立——不僅是地理上，也是社會和語言上的。

七、結(jié)論

雖然我的研究集中在兒童健康保健使用方面，而不是兒童死亡率，我預(yù)想在印度我可能會發(fā)現(xiàn)與Oster在2009年和Murthi等在1995年提出的類似的結(jié)果。然而，我搜集的印度數(shù)據(jù)表明，相反的過程正在發(fā)生。在中國，而不是印度，我的研究結(jié)果表明接近預(yù)期趨勢。這個(gè)令人驚訝的結(jié)果對移民、性別和發(fā)展有兩個(gè)重要的影響。

首先，目前發(fā)生在亞洲的大規(guī)模鄉(xiāng)-城遷移可能不是，至少在短期內(nèi)，解決普遍存在的兒童醫(yī)療中的性別歧視和與之相關(guān)的“失蹤女孩”現(xiàn)象的方法。正如我在中國的研究結(jié)果所示，雖然遷移可以獲得更好質(zhì)量的醫(yī)療機(jī)會，但這是對兒子的改善而不是女兒。盡管Oster和其他人提出，性別差異可能會隨著時(shí)間而減少，但至少對于近期的移民來說，女孩獲得醫(yī)療保健的機(jī)會沒有得到明顯改善。即使在印度，我的研究發(fā)現(xiàn)顯示，移民后兒童醫(yī)療治療中的性別差距縮小，但這并不是因?yàn)閷ε⒌闹委煹玫礁纳?。因此，鄉(xiāng)-城遷移在短期內(nèi)可能不會改善給予女兒的醫(yī)療護(hù)理。

第二，鄉(xiāng)-城移民并不必然導(dǎo)致任何性別獲得更好的醫(yī)療保健。我的印度研究結(jié)果表明，當(dāng)移民在城市生活中被孤立，并事實(shí)上被排除在城市服務(wù)之外時(shí)，遷移實(shí)際上可能對抗發(fā)展，使兒子和女兒獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會都減少。當(dāng)這種情況與某種類型的醫(yī)療問題增加同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，比如在許多擁擠的地區(qū)，在不衛(wèi)生的移民住宅里，遷移甚至可能對兒童健康總體上產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，側(cè)重于大規(guī)模鄉(xiāng)-城移民的發(fā)展戰(zhàn)略不應(yīng)被視為解決兒童健康中性別不平等問題的短期方法，原因有兩個(gè)：其一，因?yàn)樵黾拥墨@得醫(yī)療保健的機(jī)會不會平等地影響兒子和女兒，其二，實(shí)際上遷移可能并沒有導(dǎo)致獲得更多的醫(yī)療保健機(jī)會。

（責(zé)任編輯：徐澍）

Rural-Urban Migration and Gender Disparities in Child Healthcare in China and India

Charlotte Goodburn1，F(xiàn)ANG Lingling2（trans.）
（1.Lau China Institute，King’s College，London，the UK；2.East China University of Science and Technology，Shanghai 200237，China）

This article assesses the impact of rural-urban migration on gender disparities in children’s access to healthcare in China and India.Based on 14 months of fieldwork with rural migrant families in Shenzhen（China）and Mumbai（India），this article argues that where migration improves access to healthcare，it may increase rather than decrease the gender gap in treatment of child illness in the short term，as resources are concentrated on the treatment of sons.Furthermore，it is not the case that rural-urban migration necessarily leads to better access to healthcare even for sons:some forms of migration may actually have an overall negative effect on child health outcomes.For these two reasons，development strategies focusing on large-scale ruralurban migration should not be seen as a short-term solution to problems of gender inequity in child health.

rural-urban migration；child healthcare；gender disparities；Sino-Indian comparison

Charlotte Goodburn是英國倫敦大學(xué)國王學(xué)院（King’s College，London）中國研究所中國政治與發(fā)展方向的講師，她目前的研究集中在亞洲鄉(xiāng)-城遷移對家庭、性別和貧困的影響；方玲玲（1992-），華東理工大學(xué)社會與公共管理學(xué)院社會工作系，在讀碩士生。

C913.5；C913.7

A

1008-7672（2017）04-0009-13

*本文譯自Goodburn，Charlotte，“Rural–Urban Migration and Gender Disparities in Child Healthcare in China and India”，Development and Change，2014，45（4）：631-655.翻譯得到原作者歡迎。譯者聯(lián)系Development and Change期刊商談翻譯權(quán)問題未果，請文章翻譯權(quán)所有者與本文譯者聯(lián)系。譯稿簡化了原文注釋、地圖和參考文獻(xiàn)部分。