改良川島瘙癢嚴重度評價方法與視覺模擬評分法的相關(guān)性

謝志強，傅君舟，陳 敢，關(guān)昌杰，劉文虎，王麗妍，森竹貞宜，吳雯婷，川島真

1北京大學(xué) 第三醫(yī)院皮膚科，北京 1001912廣州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣州 5101803首都醫(yī)科大學(xué) 附屬北京友誼醫(yī)院腎病內(nèi)科，北京 1000504東麗國際貿(mào)易(中國)有限公司，上海 2000405東京女子醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院皮膚科，東京 1628666

瘙癢是一種引起搔抓反應(yīng)的不愉快的感覺，除引起皮膚損傷外，亦會導(dǎo)致睡眠紊亂及精神心理障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1- 3]。瘙癢可由皮膚源性疾病(蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎等)或系統(tǒng)性疾病(腎功能不全、膽汁淤積等)引起，其中腎功能不全患者的瘙癢癥尤為高發(fā)[4]。雖然瘙癢是血液透析患者重要的并發(fā)癥之一，然而由于其受個人主觀性影響，臨床評價存在一定的困難。本研究以確立患者評價為導(dǎo)向的瘙癢測評方法為目的，通過改良川島瘙癢嚴重度評價方法制作謝-川島瘙癢嚴重度評價方法，并以患有瘙癢癥的維持性血液透析患者為對象，初步驗證該評價方法的臨床適用性。

對象和方法

對象選取2016年10月至2017年1月在廣州市第一人民醫(yī)院及北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科接受維持性血液透析并患有瘙癢癥的成年患者，入選標準：(1)接受本研究的說明后，本人書面同意參加研究的患者；(2)每周定期接受血液透析治療的慢性腎功能衰竭的患者；(3)患有由慢性腎功能衰竭引起的瘙癢癥的患者；(4)取得知情同意之日年齡超過18歲的患者。排除標準：(1)曾經(jīng)參加過本研究的患者；(2)經(jīng)調(diào)查責(zé)任醫(yī)師判斷，因任何事由而無法自行記錄視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)及謝-川島瘙癢嚴重度評價方法的患者；(3)其他經(jīng)調(diào)查責(zé)任醫(yī)師判斷為不適合參加本調(diào)查的患者。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準，批件號分別為K2016- 035- 01及2016- P2- 087- 01。

評價方法川島瘙癢嚴重度評價方法由川島真[5- 6]于2002年提出，該方法分別針對日間和夜間的瘙癢狀態(tài)采用0～4級的分級描述，綜合瘙癢程度、搔抓行為及對睡眠的影響進行評價。在獲得川島教授的許可后，將日文原版翻譯為中文版，并通過回譯檢驗譯文的準確性。由于該方法的描述十分簡單，部分等級之間的差別較為模糊，為了避免在評價過程中產(chǎn)生混淆，因此對其進行改良：主要增加了搔抓行為及睡眠狀態(tài)的詳細表述，包括程度和頻率詞語，使該方法更接近臨床真實典型狀態(tài)，易于患者準確自我評估或判斷。將修改后的評價方法翻譯為日語版提供給川島教授獲得其認可，由此確定謝-川島瘙癢嚴重度評價方法的內(nèi)容。日間瘙癢狀態(tài)：0：幾乎感覺不到瘙癢；1：有時癢，但不用搔抓；2：癢，需要輕輕可控的搔抓止癢；3：很癢，在人前也忍不住多次用力搔抓止癢；4：難以忍受的瘙癢，需一陣陣不停地搔抓，且越抓越癢，或抓破皮膚。夜間瘙癢狀態(tài)：0：幾乎感覺不到瘙癢；1：有時癢，不用搔抓可入睡；2：癢，輕抓后可入睡；3：能癢醒，但用力搔抓后可入睡；4：癢抓到難以慣常性入睡，或睡后多次搔抓癢醒。

給參加研究的患者發(fā)放日記本，請患者根據(jù)謝-川島瘙癢嚴重度評價方法以及VAS，每日就寢時記錄當天日間瘙癢程度最嚴重時的瘙癢狀態(tài)，每日起床時記錄前一晚夜間瘙癢程度最嚴重時的瘙癢狀態(tài)，連續(xù)記錄兩周。采用患者在第2周的記錄數(shù)據(jù)，分別分析日間、夜間、日間夜間評分相加后的一日謝-川島瘙癢嚴重度評價方法(患者評價)與VAS的相關(guān)性，并根據(jù)年齡及性別對相關(guān)性進行分層分析。此外，在患者記錄完兩周日記后的第2天，醫(yī)師依照謝-川島瘙癢嚴重度評價方法，問診并記錄患者在第2周內(nèi)的總體瘙癢狀況；采用患者在第2周記錄的VAS平均值，分別分析日間與夜間謝-川島瘙癢嚴重度評價方法(醫(yī)師評價)與VAS的相關(guān)性。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SAS 9.4版進行統(tǒng)計學(xué)分析。對謝-川島瘙癢嚴重度評價方法與VAS進行兩變量相關(guān)性分析，計算Spearman秩相關(guān)系數(shù)及其雙側(cè)95%可信區(qū)間，采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況共入組134例，其中1例撤回同意，1例因日記本記錄不恰當在第1周被排除。共132例完成研究。完成例中3例記錄了2本日記本，存在重復(fù)數(shù)據(jù)；另1例發(fā)現(xiàn)獲得知情同意時不滿18歲，不納入統(tǒng)計分析，故進入有效分析的患者為128例。

謝-川島瘙癢嚴重度評價方法(患者評價)與VAS的相關(guān)性共893組數(shù)據(jù)用于謝-川島瘙癢嚴重度評價方法(患者評價)與VAS的相關(guān)性分析。謝-川島瘙癢嚴重度評價方法(患者評價)與VAS呈正相關(guān)(基于日間瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)為0.832，95%可信區(qū)間為0.810～0.851，P<0.01；基于夜間瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)為0.848，95%可信區(qū)間為0.828～0.865，P<0.01；基于一日瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)為0.850，95%可信區(qū)間為0.830～0.867，P<0.01)。另外，謝-川島瘙癢嚴重度評價方法(患者評價)與VAS之間的相關(guān)性基于年齡和性別的分層分析顯示，65歲以下患者的相關(guān)系數(shù)與65歲以上患者相似(基于日間瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)分別為0.825與0.841，基于夜間瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)分別為0.849與0.828)，男性患者的相關(guān)系數(shù)與女性患者相似(基于日間瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)分別為0.793與0.854，基于夜間瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)分別為0.824與0.860)。

謝-川島瘙癢嚴重度評價方法(醫(yī)師評價)與VAS的相關(guān)性共126組數(shù)據(jù)用于謝-川島瘙癢嚴重度評價方法(醫(yī)師評價)與VAS的相關(guān)性分析。謝-川島瘙癢嚴重度評價方法(醫(yī)師評價)與VAS呈正相關(guān)(基于日間瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)為0.632，95%可信區(qū)間為0.513～0.726，P<0.01；基于夜間瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)為0.606，95%可信區(qū)間為0.480～0.705，P<0.01)。

討 論

評價瘙癢的方法或工具有多種，如瘙癢嚴重度單一尺標方法(如VAS、數(shù)字模擬評分法、描述程度分級法)，包含瘙癢頻率、程度、轉(zhuǎn)歸、生理障礙及分布等多維項目的調(diào)查問卷(如5-D量表，四項目問卷)及癢生活質(zhì)量問卷等。其中VAS是世界范圍內(nèi)最常被使用的方法，其操作便捷、有效可靠且具有可重復(fù)性，并和基于調(diào)查問卷的瘙癢評分法呈現(xiàn)良好的相關(guān)性，但存在信息單一、受個體認知水平影響、需要醫(yī)師指導(dǎo)等缺陷[7- 9]。另一方面，川島瘙癢嚴重度評價方法[5- 6]從瘙癢程度、搔抓行為及對睡眠的影響3方面綜合評價瘙癢狀態(tài)，是將更早期的白取瘙癢嚴重度評價方法[10]進行簡化的一種評價方法，其簡單易懂便于患者自身評價。川島瘙癢嚴重度評價方法作為推薦的瘙癢評價方法，由日本皮膚科學(xué)會在特應(yīng)性皮炎診療指導(dǎo)原則中予以介紹，并被應(yīng)用于臨床診治及研究中[11- 12]。

鑒于上述情況，本研究譯制了中文版川島瘙癢嚴重度評價方法?？紤]到該方法中部分等級之間的差別較為模糊，因此,對其進行補充改良后建立了謝-川島瘙癢嚴重度評價方法。通過與VAS進行相關(guān)性分析，初步驗證該評價方法的臨床適用性，旨在建立一種以患者評價為導(dǎo)向的瘙癢測評方法。

研究結(jié)果顯示，基于日間、夜間或一日瘙癢狀態(tài)的謝-川島瘙癢嚴重度評價方法(患者評價)與VAS之間呈現(xiàn)良好的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.832、0.848與0.850。本研究與既往日本的研究結(jié)果相似：山田秀和等[13]曾報道白取瘙癢嚴重度評價方法與VAS之間的相關(guān)系數(shù)為0.865，Hachisuka等[14]報道川島瘙癢嚴重度評價方法與VAS之間的相關(guān)系數(shù)為0.759。此外，本研究也探討了背景因素(年齡、性別)對謝-川島瘙癢嚴重度評價方法與VAS之間相關(guān)性的影響，結(jié)果顯示不同年齡組(小于65歲和65歲以上)及不同性別組間呈現(xiàn)相似的相關(guān)系數(shù)，表明本評價方法的使用不受患者的年齡或性別影響。

與患者自身評價相比，由醫(yī)師操作的謝-川島瘙癢嚴重度評分和VAS之間相關(guān)性較低，日間與夜間的相關(guān)系數(shù)分別為0.632和0.606。其原因可能是，醫(yī)師評價是對患者過去1周瘙癢狀態(tài)的回顧性評價，并且通過問診獲得的間接信息。因此在臨床使用本評價方法進行問診時，最好向患者出示評價內(nèi)容并請患者自行評估，而且回顧期間不宜過長。

謝-川島瘙癢嚴重度評價方法簡單易懂且操作便捷，使用日記形式由患者自身每日記錄具有及時且可靠的優(yōu)勢，便于掌握患者瘙癢嚴重度的連續(xù)變化情況。除了瘙癢程度之外，本方法同時強調(diào)評價夜間睡眠影響。有研究顯示，患有中度到重度瘙癢的患者其死亡風(fēng)險較沒有瘙癢或僅有輕微瘙癢的患者高17%，但是在調(diào)整了睡眠質(zhì)量因素后發(fā)現(xiàn)兩者死亡風(fēng)險無差異[15]，由此可見夜間睡眠影響在評價瘙癢過程中具有重要的意義。

然而，由于謝-川島瘙癢嚴重度評價方法僅分為5級，因此，存在對患者個體內(nèi)或個體間細微變化的敏感度較低的缺陷。VAS為連續(xù)變量，對瘙癢程度變化的反應(yīng)性強[16]，臨床可根據(jù)需求選擇或結(jié)合各方法使用。另外，本研究以18歲以上、接受維持性血液透析患者為研究對象，對于低齡患者或其他病因的瘙癢的適用性有待更深入的研究。

綜上，謝-川島瘙癢嚴重度評價方法綜合評價瘙癢程度、搔抓行為及對睡眠的影響，與在世界范圍內(nèi)最常被使用的VAS呈現(xiàn)良好的相關(guān)性，由于其為普通語言情景評估，易于理解且不受成年患者的年齡或性別影響，建議可作為臨床診療或研究時成年患者的瘙癢嚴重度的測評或補充測評工具。