7例胸腺原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的胸部CT表現(xiàn)

閆 非，金 鑫，張興華，吳 堅(jiān)

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射診斷科,北京 100853

胸腺原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(primary neuroendocrine tumor of thymus，pNET) 是起源于胸腺組織中具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能細(xì)胞的一種惡性腫瘤，占胸腺上皮腫瘤的2%～5%[1]，1972年由Rosai和Higa[2]首次報(bào)道。根據(jù)2015年WHO關(guān)于胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最新分類標(biāo)準(zhǔn)[3]將其分為3級(jí)，低級(jí)別：典型類癌；中級(jí)別：非典型類癌；高級(jí)別：大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細(xì)胞癌。胸腺pNET的影像報(bào)道較少，對(duì)其影像學(xué)特點(diǎn)了解不足，本研究回顧性分析2014至2017年經(jīng)手術(shù)切除、病理證實(shí)的7例胸腺pNET，分析其臨床表現(xiàn)及CT影像特點(diǎn)，為胸腺pNET的術(shù)前評(píng)估及WHO分級(jí)提供參考。

資料和方法

資料回顧性分析中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院2014至2017年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的pNET患者的臨床及影像資料，并記錄病變的CT表現(xiàn)。

檢查方法所有患者均行CT增強(qiáng)掃描，仰臥位，吸氣末屏氣后掃描；采用Philiphs Brilliance 256iCT 或Siemens Cardiac 64 排螺旋CT掃描儀；掃描范圍包括肺尖至膈下3 cm；掃描參數(shù)為管電壓120 kV，自動(dòng)管電流調(diào)整技術(shù)(150 mAs)，常規(guī)層厚5 mm，1.25 mm或1.5 mm薄層重建。使用Lung及Std算法雙窗技術(shù)(肺窗WWl500，WL- 600，縱隔窗WW400，WL40)。采用非離子型碘對(duì)比劑70～90 ml，注射流率2.5～3.5 ml/s。

圖像分析由兩名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的胸部影像診斷醫(yī)師在病理結(jié)果不知情的情況下分別做出診斷，并記錄CT表現(xiàn)。記錄內(nèi)容包括：平掃CT表現(xiàn)：腫塊大小(最大橫徑)；密度：均勻、不均勻(密度差值<10 HU為均勻，>10 HU為不均勻)；是否壞死(腫塊的無強(qiáng)化區(qū)域)；邊界：清楚、不清楚；增強(qiáng)方式：花環(huán)樣強(qiáng)化(邊緣為波浪狀的厚壁強(qiáng)化)、邊緣強(qiáng)化(腫塊邊緣的線樣強(qiáng)化)；強(qiáng)化程度：輕度強(qiáng)化：0～20 HU，中度強(qiáng)化：20～40 HU，重度(明顯)強(qiáng)化：>40 HU；鄰近結(jié)構(gòu)受累情況：周圍脂肪間隙、鄰近血管、鄰近肺組織、心包、胸膜、胸壁；是否轉(zhuǎn)移；是否合并其他部位原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

結(jié) 果

一般情況共7例患者入組，女性5例、男性2例；年齡35～68歲，平均(52.1±13.3)歲，中位年齡52歲。7例患者均無合并內(nèi)分泌癥狀，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陰性。3例為體檢發(fā)現(xiàn)，2例表現(xiàn)為上肢或肩胛區(qū)疼痛，1例為胸悶，1例為吞咽困難，1例為腹脹。

CT表現(xiàn)與病理結(jié)果病理：中、低級(jí)別胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例，其中典型類癌1例、非典型類癌2例；高級(jí)別胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4例，均為小細(xì)胞癌。7例免疫組織化學(xué)結(jié)果中Syn均為陽性，在高級(jí)別胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中Ki- 67均為陽性，而中、低級(jí)別為陰性。CT表現(xiàn)：腫塊大小2～11 cm，平均6.6 cm；4例邊界清楚，3例邊界不清楚；腫塊密度不均勻，其中5例可見明確壞死區(qū)，4例可見鈣化；增強(qiáng)掃描后5例可見花環(huán)樣明顯強(qiáng)化(平掃CT值30～40 HU，動(dòng)脈期CT值90～100 HU，延遲期80～90 HU)，2例為邊緣強(qiáng)化；周圍組織侵犯：包繞血管5例，脂肪間隙受累4例，胸膜受累3例，心包受累2例，胸壁受累1例，肺部直接受累2例，淋巴結(jié)腫大1例，合并腎臟原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及轉(zhuǎn)移(肺)1例(表1、圖1～3)。

表 1 7例胸腺原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床及CT表現(xiàn)Table 1 Clinical features and CT manifestations of primary neuroendocrine tumor of thymus in 7 cases

A.腫塊位于前縱隔，邊界不清，內(nèi)見鈣化，平掃CT值約40 HU；B.增強(qiáng)后，呈花環(huán)狀強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值約92 HU，內(nèi)見片狀壞死區(qū)；C.腫瘤累及心包

A. large mass located in the anterior mediastinum with unclear margin and calcification，CT value was 40 HU on the plain scan；B. flower ring-like enhancement after contrast，CT value was 92 HU on arterial phase，necrosis was detected；C.pericardium was involved

圖1女性，38歲，無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肩胛骨區(qū)疼痛，病理證實(shí)為小細(xì)胞腫瘤伴片狀壞死，符合低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌

Fig1Female patient，38 years old，no obvious cause of pain in the right scapular region，pathological result was low differentiated neuroendocrine carcinoma，small cell tumor accompanied by necrosis

A.腫塊位于前縱隔，邊界不清，平掃CT值約35 HU；B.增強(qiáng)后呈花環(huán)樣強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值約97 HU，可見壞死區(qū)，腫塊包繞血管生長(zhǎng)

A.large mass located in the anterior mediastinum with unclear margin，CT value was 35 HU on the plain scan；B. on arterial phase the lesion showed ring-like enhancement and the CT value was 97 HU，necrosis can be detected in the central of the lesion，surrounding vessel was encompassed

圖2女性，66歲，無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢疼痛，病理證實(shí)為低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌

Fig2Female patient，66 years old，no obvious cause of bilateral upper limb pain，pathological result was low differentiated neuroendocrine carcinoma

A.病變位于前縱隔，邊界不清，內(nèi)見鈣化；B.左肺巨大腫塊，見分葉；C.雙腎不均勻強(qiáng)化結(jié)節(jié)及腫塊

A.large mass located in the anterior mediastinum with unclear margin and dystrophic calcification；B. large lobular mass in the left lung；C. bilateral renal nodule and mass with heterogeneous enhancement

圖3女性，69歲，體檢發(fā)現(xiàn)前縱隔、肺及雙腎腫瘤，病理證實(shí)雙腎及前縱隔為原發(fā)低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，肺內(nèi)為轉(zhuǎn)移

Fig3Female patient，69 years old，anterior mediastinum，lung and bilateral kidney tumors were found in the health check, the pathological result was primary neuroendocrine neoplasm with pulmonary metastasis

討 論

pNET是前縱隔罕見腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道pNET的發(fā)生率為0.02/100 000[4]。診斷時(shí)的中位年齡約54歲，男性偏多，男女比例約3∶1[5]。pNET臨床癥狀多為非特異性，局部癥狀表現(xiàn)為胸悶、氣短，約30%伴有臨床癥狀，如Cushing 綜合征、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型等[6]。本研究男性2例、女性5例，中位年齡為52歲，性別比例與既往文獻(xiàn)報(bào)道不符，女性患者比例偏高，可能由于樣本量較少所致。7例患者均無內(nèi)分泌癥狀，3例為體檢發(fā)現(xiàn)，4例表現(xiàn)為局部癥狀。對(duì)于pNET的影像表現(xiàn)，以個(gè)案報(bào)道或小樣本量研究為主[7- 9]，本研究同樣為小樣本量回顧性分析，研究并總結(jié)不同分級(jí)腫瘤的影像特點(diǎn)。

7例pNET，中、低級(jí)別為3例，其中典型類癌1例、非典型類癌2例；高級(jí)別4例，均為小細(xì)胞癌。免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特征性指標(biāo)Syn在7例病例中均為陽性表達(dá)；Ki- 67在高級(jí)別組中均為陽性，中、低級(jí)別組中則無表達(dá)，Ki- 67是一種增殖細(xì)胞相關(guān)的核抗原，陽性代表癌細(xì)胞增殖活躍，為高級(jí)別腫瘤的特征性表達(dá)，可與中、低級(jí)別腫瘤進(jìn)行鑒別[3]。

pNET位于前縱隔，多呈偏側(cè)生長(zhǎng)，腫塊多較大，2～20 cm，本研究中低級(jí)別組平均大小約5.9 cm，高級(jí)別組平均大小約6.6 cm，高級(jí)別組的腫塊平均直徑數(shù)值略大于中低級(jí)別組。

文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤內(nèi)常見鈣化[10]。本研究7例病例中，中低級(jí)別組發(fā)現(xiàn)鈣化1例，為點(diǎn)狀鈣化，高級(jí)別組鈣化3例，為營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為特點(diǎn)，分化程度越低，則惡性程度越高，腫瘤生長(zhǎng)較快時(shí)，容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化[5]，此征象與既往文獻(xiàn)報(bào)道符合。

pNET為富血供腫瘤，增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化不均勻，內(nèi)可見大片壞死區(qū)，中低級(jí)別組中壞死2例，高級(jí)別組壞死病例略多，為3例，文獻(xiàn)報(bào)道大片壞死是高級(jí)別腫瘤的特點(diǎn)[11]，此表現(xiàn)與之相符。本研究病例腫瘤的強(qiáng)化方式有兩種，一種為邊緣強(qiáng)化，一種為花環(huán)樣強(qiáng)化，高級(jí)別腫瘤花環(huán)樣強(qiáng)化所占比例略多，可能是高級(jí)別腫瘤的特點(diǎn)之一，但需要更多樣本量研究證實(shí)。

pNET多呈侵襲性生長(zhǎng)，易侵犯周圍正常結(jié)構(gòu)，部分可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4，12- 13]。本研究包繞血管生長(zhǎng)5例，脂肪間隙受累4例，胸膜受累3例，心包受累2例，胸壁受累1例，肺部直接受累2例，淋巴結(jié)腫大1例，合并腎臟原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及轉(zhuǎn)移(肺)1例。對(duì)周圍組織的侵犯，高級(jí)別組例數(shù)均略多于中低級(jí)別組，可見腫瘤惡性程度越高，對(duì)周圍組織侵犯的發(fā)生率越高，范圍越大。

pNET應(yīng)與位于前縱隔的淋巴瘤、生殖細(xì)胞瘤以及胸腺來源的胸腺瘤及胸腺癌進(jìn)行鑒別。淋巴瘤多發(fā)生于青壯年，影像上可表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)腫塊，常累及多個(gè)縱隔分區(qū)，淋巴結(jié)常融合呈團(tuán)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化均勻，壞死少見。在生殖細(xì)胞腫瘤中畸胎瘤為最常見類型，通常含有多胚層成分，如鈣化、脂肪等，可與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進(jìn)行鑒別。胸腺瘤患者多合并重癥肌無力，影像表現(xiàn)上病變形態(tài)較規(guī)則，邊界較清楚，增強(qiáng)掃描后呈輕至中度強(qiáng)化，可侵犯縱隔胸膜，但很少沿縱隔間隙生長(zhǎng)侵犯大血管，而神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多呈明顯強(qiáng)化，常沿血管間隙呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，多侵犯并包繞縱隔大血管。胸腺癌體積較大，呈侵襲性生長(zhǎng)，常見壞死，可伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與pNET表現(xiàn)類似，不易區(qū)分，鑒別需要依靠病理診斷。本研究pNET表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化及花環(huán)樣強(qiáng)化，可能作為與胸腺癌鑒別的影像特點(diǎn)，有待加大樣本量進(jìn)行研究證實(shí)。pNET的惡性程度高，預(yù)后較差[14]，與胸腺癌不同，pNET對(duì)術(shù)前放化療不敏感[15]，手術(shù)完整切除是目前最佳的治療方案[16]。CT增強(qiáng)檢查可確定腫塊位置、大小、對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的侵犯程度以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方案的制定有很好的指導(dǎo)作用。

pNET CT表現(xiàn)特點(diǎn)為前縱隔較大腫塊，多見鈣化、壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描呈花環(huán)樣強(qiáng)化，對(duì)于pNET的術(shù)前診斷、評(píng)估及WHO分級(jí)有一定參考作用。不同級(jí)別的pNET在鈣化形態(tài)、強(qiáng)化方式以及侵犯周圍結(jié)構(gòu)的程度和范圍上略有不同，本研究病例較少，未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有待今后加大樣本量進(jìn)一步研究。