下咽癌伴發(fā)雙重癌63例臨床分析△

李敏 曹軼倓 謝明 周梁

·臨床研究·

下咽癌伴發(fā)雙重癌63例臨床分析△

李敏 曹軼倓 謝明 周梁

目的探討下咽癌合并多原發(fā)癌的發(fā)病率、臨床特點、治療及預后情況。方法回顧分析2005年1月～2015年12月本科收治的476例下咽癌患者的臨床資料，按照多原發(fā)癌的診斷標準分為多原發(fā)癌組與下咽癌組，比較2組患者的臨床特點。結果63例合并多原發(fā)癌，占13.2%，均為雙重癌。其中同時性多原發(fā)癌14例、異時性多原發(fā)癌49例，異時性多原發(fā)癌最短時間間隔為8個月，最長20年。有48例多原發(fā)癌是在下咽癌發(fā)生的5年內(nèi)被發(fā)現(xiàn)的，占76.2%。多原發(fā)癌中食管癌35例(55.6%)，其次為肺癌5例(7.9%)。多原發(fā)癌組患者主要死于其他原發(fā)癌。多原發(fā)癌組的3年、5年總生存率分別為45.5%和33.3%，下咽癌組的3年、5年總生存率分別為47.7%和35.2%。結論下咽癌合并多原發(fā)癌以食管癌多見，在下咽癌發(fā)生的5年內(nèi)高發(fā)，多原發(fā)癌對下咽癌預后有影響，因此下咽癌根治性治療后應重視長期密切隨訪。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：337-341)

下咽癌；多原發(fā)癌；預后

下咽癌由于早期臨床癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時多已屬中晚期，且容易發(fā)生局部浸潤、淋巴結轉移[1]，所以預后很差，5年生存率僅為15%～45%[2]。近年來，放、化療的發(fā)展[3]和保喉率的增加[4]，提高了下咽癌患者的生存率和生活質量，同時也增加了發(fā)生多原發(fā)癌(multiple primary malignant tumors，MPMT)的暴露機會。此外，隨著正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography-CT，PET-CT)的推廣應用[5]，MPMT的診斷率得以提高。對于下咽癌合并MPMT的發(fā)病情況和特點，國內(nèi)報道不多。故本文對本院收治的476例下咽鱗狀細胞癌(簡稱下咽鱗癌)患者臨床資料進行回顧性分析，探討下咽癌合并MPMT的臨床特點、發(fā)病率、治療及預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2005年1月～2015年12月本院收治并手術治療的下咽鱗癌患者的臨床資料。參照Warren等[6]制定的MPMT診斷標準及國際編碼規(guī)則對MPMT診斷標準的修改[7]，本研究病例入選標準：①經(jīng)組織病理學確診的下咽鱗癌，經(jīng)組織學或細胞學確診其他器官的原發(fā)惡性腫瘤；②腫瘤發(fā)生在不同器官，或發(fā)生在同一器官但組織學來源完全不同。病例排除標準：①非鱗癌的下咽腫瘤；②不排除相互轉移的可能性。根據(jù)初發(fā)癌和第2癌確診的時間間隔，將MPMT分為同時癌和異時癌，前者指2個癌的發(fā)生間隔在6個月內(nèi)，而后者指2個癌的發(fā)生間隔超過6個月[8]。腫瘤臨床分期依據(jù)AJCC 2010年第7版標準[9]，術前行輔助治療者根據(jù)初次治療前臨床資料進行分期，行挽救性手術者按本次手術前資料進行分期。

1.2 數(shù)據(jù)收集 所有患者經(jīng)血、尿常規(guī)，肝、腎功能，胸部X線片，心電圖，食管鋇餐透視，腹部B超，頸部增強CT檢查，組織學活檢確診為下咽鱗癌，并全部接受手術治療，部分患者術前或術后輔助放、化療。其他原發(fā)癌也經(jīng)CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)或PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)異常，最后經(jīng)組織學或細胞學檢查確診。通過電話、病案記錄、門診復查等方式對所有患者的生存狀態(tài)及伴發(fā)MPMT情況進行隨訪。生存時間的計算從下咽癌手術之日到患者死亡或最后一次隨訪。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)性變量如符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布變量則以中位數(shù)表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗和Fisher確切概率檢驗，生存率采用Kaplan-Meier法計算并以Log-rank檢驗，以上統(tǒng)計量以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況 截至2015年12月底，476例下咽癌患者隨訪時間1～131個月，中位時間22個月，41例患者失訪。其中伴發(fā)MPMT患者63例，總體發(fā)生率為13.2%。隨訪2年、3年、5年的發(fā)生率分別為7.7%、8.3%和10.1%。將患者分為2組：MPMT(63例)組和下咽癌組(413例)。失訪患者根據(jù)最后一次隨訪時的狀態(tài)分組。2組患者的基本特點見表1。結果發(fā)現(xiàn)：2組在男女比例、發(fā)病年齡、下咽癌發(fā)病部位、腫瘤分化程度以及頸部淋巴結分期方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但MPMT組T1/T2分期的例數(shù)明顯多于下咽癌組(P<0.05)。

表1 MPMT組與下咽癌組患者基本特點[n(%)]

注：a示2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

2.2 MPMT發(fā)病部位和時間 63例MPMT均為雙重癌。MPMT中食管癌35例，占55.6%，發(fā)病率最高；其次為肺癌5例，占7.9%。同時性MPMT 14例、異時性MPMT 49例(表2)。異時性MPMT最短時間間隔為8個月，最長20年(圖1)。MPMT的時間間隔發(fā)生于下咽癌之后，短于發(fā)生于下咽癌之前，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)。

表2 MPMT腫瘤部位和發(fā)病時間

圖1. MPMT的時間間隔 注：“-”表示其他癌發(fā)生在下咽癌之前

2.3 治療情況 所有下咽癌病例均行手術治療(表3)。2組下咽腫瘤切除和頸淋巴結清掃術式有差異。MPMT組行部分下咽切除較多，而下咽癌組行全喉+部分下咽切除較多，與MPMT組T1/T2較多有關。在不同T分期中，2組保喉率無明顯差異。其他原發(fā)癌的治療：食管癌16例，甲狀腺2例，上頜竇癌、腮腺癌、頜下腺癌、喉癌、胃癌、肺癌、膀胱癌各1例行單純手術治療；食管癌5例，扁桃體癌1例，喉癌1例行手術加放療；食管癌6例，肺癌3例，胃癌、卵巢癌各1例行手術加化療；食管癌2例，口底癌1例行手術加放、化療；食管癌1例，直腸癌晚期1例行放療；白血病2例，骨髓瘤1例行化療；食管癌2例、肺癌1例、肝癌1例因病變晚期行姑息性化療；3例鼻咽癌、2例淋巴瘤行放、化療；3例食管癌因下咽癌手術后解剖影響行姑息性放化療。

表3 MPMT組和下咽癌組手術方式比較[n(%)]

注：括弧中百分比為T1/T2、T3/T4保喉數(shù)占2組T1/T2、T3/T4總數(shù)的比率；a示2組差異有統(tǒng)計學意義

2.5 死亡情況 截至 2015年12月底，MPMT組患者隨訪時間 1～86個月，中位時間24個月。下咽癌組患者隨訪時間 1～131個月，中位時間21個月。截至隨訪日期，2組總生存率和死亡率無明顯差異，但生存狀態(tài)和死亡原因有差異，MPMT組患者帶其他原發(fā)癌生存較多，而下咽癌組帶下咽癌生存較多。MPMT組患者主要因其他原發(fā)癌死亡，而下咽癌組主要死于下咽癌。以上詳見表4。

表4 MPMT組和下咽癌組患者生存狀態(tài)及死亡原因[n(%)]

注：a示死于其他癌，包括食管癌8例，肺癌、肝癌、骨髓瘤、白血病各1例；b示4例同時發(fā)現(xiàn)食管癌和下咽癌者，不知何種腫瘤轉移死亡；c示死于并發(fā)癥和全身其他疾病

2.6 生存分析 MPMT組和下咽癌組患者的3年、5年總生存率、疾病特異生存率和無病生存率差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)(表5),但MPMT組生存較下咽癌組差。生存曲線見圖2。

表5 MPMT組和下咽癌組患者3年、5年生存率(%)

注：OS為總生存率，DSS為疾病特異生存率，DFS為無病生存率

圖2. MPMT組和下咽癌組患者生存曲線

3 討論

MPMT是指同一患者的同一器官或多個器官、組織同時或先后發(fā)生2種或2種以上原發(fā)性惡性腫瘤，全身各處均可發(fā)生。Raghavan等[10]報道下咽癌合并MPMT的發(fā)生率為 14.2%。周永青等[11]報道頭頸部鱗癌合并MPMT的發(fā)生率為13.3%。Yamamoto 等[12]報道頭頸部鱗癌中，下咽癌發(fā)生MPMT的概率較大。本組下咽癌伴發(fā)MPMT的發(fā)生率為13.2%，相對較低，原因可能與入組的患者群、隨訪時間等因素有關。我們只納入了在本院接受手術治療的患者，部分采用放、化療或放棄治療的患者未包括在研究中，而且隨訪時間尚不夠長。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，先證癌為下咽癌者，MPMT以食管癌多見。賀舜等[14]發(fā)現(xiàn)，食管癌相關MPMT最多的為下咽癌，占73.2%。本組資料并發(fā)MPMT最多也為食管癌，占55.6%，可能和2種腫瘤共同的致病因素有關。本組研究中在下咽癌之后發(fā)生的食管癌明顯高于同時性發(fā)生的食管癌，可能與食管鋇餐透視會遺漏早期食管癌有關。

3.1 MPMT的發(fā)生原因

1)不良因素長期存在。如不良生活方式、內(nèi)分泌因素、環(huán)境因素等，是導致MPMT發(fā)生的主要原因[15]。Brown等[16]報道，大量吸煙、飲酒是上呼吸道及消化道MPMT的致病因素。Slaughter等[17]提出“區(qū)域癌化”學說，我們可以理解為下咽和食管黏膜均為鱗狀上皮，在下咽和食管全程是一個癌化的整體，區(qū)域組織處于癌化的不同階段; 當各種致病因素累積到一定程度，在食管或下咽的不同部位便會先后或同時出現(xiàn)1個或多個癌灶，從而在先證癌發(fā)病的不同時期發(fā)生第2原發(fā)癌。

2)醫(yī)源性因素。

(1)放療致癌。射線長期照射導致自由基形成，損傷DNA，而基因修復系統(tǒng)未在短時間內(nèi)修補損傷的DNA,導致癌基因激活。Hashibe 等[18]在口腔癌病例研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過放療后發(fā)生第2原發(fā)癌明顯多于單獨手術者，且多發(fā)生在照射野內(nèi)。本組有4例MPMT發(fā)生在照射野內(nèi)，1例為2年前口底癌行手術+放、化療后發(fā)生下咽癌，1例為下咽癌手術+放、化療后5個月發(fā)生鼻咽癌，1例為喉癌手術+放療4年后發(fā)生下咽癌，還有1例下咽癌手術+放療3個月后距手術切口2 cm處發(fā)現(xiàn)2 cm×1 cm大小的食管癌。Bradley等[19]研究發(fā)現(xiàn)，放療劑量越大，致癌作用越強，且與射線種類、 總劑量及分割劑量相關。

(2)化療致癌?？拱┧幬镌跉⑺滥[瘤細胞的同時，也可殺死正常細胞，或者導致正常細胞癌變。這些新誘發(fā)的腫瘤以白血病居多，與化療藥物破壞血液環(huán)境有關，其可能的發(fā)病機制為化療藥物致DNA-蛋白質交聯(lián)和(或)引起DNA鏈斷裂及細胞轉化、突變、染色體畸變等[20]。本組2例下咽癌術后化療的病例分別在5個月、14個月時發(fā)現(xiàn)白血病。但本研究數(shù)據(jù)并未顯示MPMT組和下咽癌組患者在術前、術后接受放、化療的比例存在顯著差異，因此放、化療在下咽癌并發(fā)MPMT的發(fā)生、發(fā)展中的作用有待進一步論證。

3)環(huán)境因素，生活方式，放、化療等共同導致基因變異，最終導致腫瘤的形成。Tabor等[21]檢測了10例頭頸部MPMT患者，在先證癌和重復癌中均發(fā)現(xiàn)p53 突變，即MPMT的發(fā)生可能來自于相同的細胞克隆。除p53外，還有BRCA1/BRCA2[22]、MET[23]、Rb[24]等多個基因與MPMT有關。

3.2 MPMT的發(fā)生率 Utada等[25]發(fā)現(xiàn)頭頸部MPMT在5年內(nèi)發(fā)生率較高，在全身其他部位腫瘤伴發(fā)MPMT中，也發(fā)現(xiàn)在5年內(nèi)高發(fā)。本組資料5年內(nèi)發(fā)生48例，占76.2%，符合這一規(guī)律。我們同時發(fā)現(xiàn)，先證癌與第2原發(fā)癌的時間間隔最長達20年之久，故必須重視對腫瘤患者的長期隨訪。由于并發(fā)下咽癌與食道癌的比率較高，在下咽癌診療過程中，建議常規(guī)行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常時可在胃鏡下行活檢，以及時發(fā)現(xiàn)早期食管癌。有條件者也可行PET-CT檢查，其具有全身掃描功能及很高的靈敏度，可使腫瘤患者的多種原發(fā)腫瘤同時顯像[26]。MPMT涉及全身多個器官，要與轉移癌相鑒定。主要鑒別點為：①轉移癌多發(fā)生在骨、肺、肝等，而MPMT有相對應的高發(fā)部位；②在影像學中，轉移癌為多發(fā)、密度均勻、輪廓清晰的圓形灶，而MPMT為孤立病灶；③當首發(fā)癌無復發(fā)，也無周圍淋巴結轉移時，發(fā)現(xiàn)其他部位腫瘤應考慮MPMT的發(fā)生。及時發(fā)現(xiàn)、明確性質，才能給予更好的治療。

3.3 MPMT發(fā)生對下咽癌分期的影響 本組資料MPMT組下咽癌T分期較下咽癌組好，MPMT組T1占22.2%(14/63)，下咽癌組T1僅占6.0%(25/413)。賀舜等[14]在食管癌中也發(fā)現(xiàn)MPMT組較單純癌T分期較好?？赡艿脑颍孩倌[瘤突變的基因水平不同，腫瘤生長速度不同；②發(fā)生第1原發(fā)癌后，患者定期隨訪，及一些輔助檢查，能發(fā)現(xiàn)早期下咽癌。MPMT是否比單純癌T分期好，仍需大樣本統(tǒng)計。由于MPMT組T1/T2占比高，所以該組病例喉功能保留率更高，頸淋巴結清掃范圍也更小。

3.4 MPMT的治療及預后 本組45例患者只要全身情況允許，均根據(jù)腫瘤部位、病理分期、全身情況選擇以手術為主或放、化療為主的根治性治療方法，術前、術后部分輔助放、化療。3例異時性MPMT病例，兩癌位置較近，由于第1原發(fā)癌治療后粘連、解剖改變等原因，難以進行二次手術，或者經(jīng)過放療，影響組織結構和血供，因此對第2原發(fā)癌采用放、化療等保守治療方法。5例同時性發(fā)現(xiàn)的下咽食管癌行下咽、食管切除，胃代食管手術，2例下咽甲狀腺癌在部分下咽切除中同時行甲狀腺全切術?？梢娡粫r間發(fā)現(xiàn)的部位較近的MPMT，可在全身條件允許的情況下行兩癌根治手術。特別是對于同時性下咽食管癌，Affleck 等[27]認為全喉、全下咽、胃-咽吻合可行。異時性位置較近的MPMT，由于第1次治療的影響可能對第2癌手術根治造成一定難度，治療具有挑戰(zhàn)性。

本組MPMT組T1/T2病例較多，但與下咽癌組相比生存率無顯著差異，在具體數(shù)值上反而相對要差些。MPMT組患者主要死于其他原發(fā)癌，下咽癌組主要死于下咽癌，說明MPMT對下咽癌的生存有影響。周永青等[11]、Boute等[28]也發(fā)現(xiàn)MPMT較單純頭頸部腫瘤預后較差。可能原因有：①MPMT多發(fā)生在老年人，機體功能較差，對疾病的耐受能力差；②MPMT好發(fā)于消化道、頭頸部、肺等，是維持生存的主要器官；③診斷延誤，部分腫瘤發(fā)現(xiàn)較晚，先證癌的治療影響了第2原發(fā)腫瘤的治療。進一步對MPMT的探討還需要多中心、大樣本、長期隨訪研究。

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Clinicalcharacteristicsofmultipleprimarymalignanttumorsin63patientswithhypopharyngealcarcinoma

LIMin,CAOYi-tan,XIEMing,ZHOULiang.

DepartmentofOtolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

XIE Ming, Email: ming.xie@fdeent.org

ObjectiveTo investigate the prevalence, clinical features, treatment and prognosis of hypopharyngeal carcinoma associated with multiple primary malignant tumors (MPMT).MethodsA retrospective analysis of clinical data was performed in 476 patients with hypopharyngeal carcinoma who underwent curative resection between January 2005 and December 2015. According to the diagnosis standard of MPMT, patients were classified into MPMT group and single cancer group.ResultsMPMT were detected in 63 patients (13.2%). All of the cases had two primary cancers. Fourteen patients had synchronous cancers and 49 patients had metachronous cancers. For metachronous group, the time interval between the first and secondary primary cancer was from 8 months to 20 years. Forty-eight cases (76.2%) were diagnosed with MPMT within 5 years. The most common site of MPMT was the esophagus (35 cases, 55.6%), followed by the lung (5 cases, 7.9%). Patients with MPMT were predominantly died of primary tumor of other site. The 3-year and 5-year overall survival (OS) rates of patients with MPMT were 45.5% and 33.3%, respectively. The 3-year and 5-year OS rates of patients with single cancer were 47.7% and 35.2%, respectively.ConclusionsMPMT most commonly occurs in the esophagus in patients with hypopharyngeal carcinoma. MPMT has high incidence within five years and can affect the prognosis of hypopharyngeal carcinoma. A close and long-term follow-up for occurrence of MPMT after curative treatment for hypopharyngeal carcinoma is necessary. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:337-341)

Hypopharyngeal carcinoma; Multiple primary malignant tumors; Prognosis

2016-11-02)

(本文編輯 楊美琴)

上海市級醫(yī)院新興前沿技術聯(lián)合攻關項目(SHDC12015114)

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

謝明(Email: ming.xie@fdeent.org)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.05.007