犬淋巴瘤的診治

遲蘭　王兵

摘要 本文闡述了淋巴瘤的病因?qū)W及流行病學(xué)，分析了其臨床特征，介紹了其診斷方法和治療方法，以期為犬淋巴瘤的科學(xué)診斷提供參考。

關(guān)鍵詞 犬淋巴瘤；病因?qū)W；流行病學(xué)；臨床特征；診斷方法；治療方法

中圖分類號(hào) S858.292 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1007-5739（2017）16-0244-02

犬淋巴瘤屬于多類型的腫瘤，是指原發(fā)于犬淋巴結(jié)以及結(jié)外組織等處的淋巴細(xì)胞和其前體細(xì)胞的惡性腫瘤，是犬腫瘤中最常見(jiàn)的犬造血系統(tǒng)腫瘤之一，也是犬的一種進(jìn)行性、致死性疾病。

1 病因?qū)W及流行病學(xué)

犬淋巴瘤的病因被認(rèn)為是多因素的。一些流行病學(xué)調(diào)查研究表明，遺傳因素、動(dòng)物的生活環(huán)境（如含苯的殺蟲藥、強(qiáng)磁場(chǎng)）、病毒感染以及機(jī)體的免疫抑制等是誘導(dǎo)發(fā)病的主要因素。

在犬只的各年齡階段及各品種的犬只上都可發(fā)生犬淋巴瘤，但6～12歲的中高齡犬更易發(fā)生。某些品種犬只的犬腫瘤發(fā)病率很高，說(shuō)明遺傳是一個(gè)明顯的因素。據(jù)目前統(tǒng)計(jì)，拳獅犬、巴吉度犬、羅威納犬、可卡犬、圣伯納犬、蘇格蘭梗犬、萬(wàn)能梗犬、英國(guó)斗牛犬及金毛尋回獵犬患淋巴瘤的幾率都比較高，但大多數(shù)調(diào)查報(bào)告顯示不同性別的犬只患病率無(wú)顯著差異[1]。

2 臨床特征

犬淋巴瘤的基本特點(diǎn)是體內(nèi)淋巴細(xì)胞的腫瘤性病理變化和增生，常起源于實(shí)質(zhì)性淋巴器官（稱為淋巴肉瘤）或骨髓（稱為淋巴細(xì)胞白血?。?，因致病的器官不同表現(xiàn)不同的臨床癥狀。最常出現(xiàn)的癥狀為身體淺表的淋巴結(jié)腫大，觸摸時(shí)大多沒(méi)有痛感，且仍有彈性，腫大位置與周圍組織清楚游離，體重下降、貧血、食欲減退甚至消失、下痢、消瘦、腹水、呼吸困難、劇渴、多尿及體溫升高等。根據(jù)解剖位置，淋巴瘤患犬可分為前縱膈型、消化道型、多中心型、皮膚型及結(jié)外型，其中以多中心型最為常見(jiàn)，大約占所有患淋巴瘤犬的80%[2]。

2.1 多中心型

以泛發(fā)的淋巴結(jié)病變?yōu)樘卣?，累及肝臟、脾臟或骨髓的淋巴結(jié)或幾個(gè)部位聯(lián)合發(fā)生。臨床主要表現(xiàn)為體表多處淋巴結(jié)（包括下頜、肩前、腘、腹股溝淋巴結(jié)等）明顯腫大，呼吸困難、精神沉郁、消瘦、食欲減退、嘔吐、腹瀉、咳嗽、貧血、發(fā)燒等。

2.2 前縱膈型

以縱膈頭側(cè)部位或胸腺部位腫大為特征，部分伴有骨髓浸潤(rùn)。臨床癥狀與疾病波及的范圍有關(guān)，可能出現(xiàn)由于高鈣血癥而引起多飲多尿；也可能因縱膈部位出現(xiàn)腫瘤性的占位病變引起病犬發(fā)生胸水和食道反流、出現(xiàn)嘔吐，運(yùn)動(dòng)不耐受甚至呼吸抑制的情況；此外，頭、頸和前肢的淋巴循環(huán)還可能由于受到腫瘤壓迫或侵襲到前腔靜脈而繼發(fā)出現(xiàn)水腫的情況。

2.3 消化道型

以單個(gè)的彌散性或多灶性胃腸道漫潤(rùn)為特征，伴有或不伴有腹腔內(nèi)淋巴結(jié)病變。常出現(xiàn)胃腸道癥狀，如嘔吐、厭食、腹瀉以及體重減輕等癥狀，有時(shí)也會(huì)有腸梗阻或腹膜炎（由淋巴瘤腫物破裂引起）。通過(guò)體檢通?？砂l(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫物（如增大的腸系膜淋巴結(jié)或腸道腫物），以及增厚的腸袢（指小腸內(nèi)彌散分布淋巴瘤的動(dòng)物）?；冀Y(jié)腸直腸淋巴瘤的犬只，息肉狀淋巴瘤樣腫物偶爾可由肛門向外突出[3]。

2.4 皮膚型

皮膚發(fā)生的T淋巴細(xì)胞性趨上皮性淋巴瘤會(huì)表現(xiàn)出全身性的或多發(fā)性的結(jié)節(jié)狀、斑塊狀、潰瘍狀和紅斑性或表皮脫落性皮炎。病變開(kāi)始時(shí)可見(jiàn)病變部位表現(xiàn)結(jié)痂、脫毛和嚴(yán)重的瘙癢，隨著淋巴瘤病變的進(jìn)展，皮膚可能表現(xiàn)出發(fā)紅、增厚、潰瘍和滲出；病變還可能會(huì)涉及到口腔，表現(xiàn)為在牙齦上和口唇上出現(xiàn)多中心性、紅斑狀、斑塊狀病變或結(jié)節(jié)。

2.5 結(jié)外型

可侵襲任何器官或組織。這些非淋巴結(jié)的部位可能發(fā)生淋巴瘤病變，如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤可能表現(xiàn)出多發(fā)性或單發(fā)性的病變，可能出現(xiàn)震顫、麻痹和輕癱等臨床癥狀。而發(fā)生于眼部的淋巴瘤則主要以虹膜和葡萄膜的浸潤(rùn)和增厚、前房積膿、前房出血、后房粘連和青光眼為特征。

3 診斷方法

需要詳細(xì)的體格檢查、病史調(diào)查、全面的實(shí)驗(yàn)室檢查（包括血清生化檢查、血液學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查），以及影像學(xué)檢查（X線檢查和超聲檢查）進(jìn)行犬淋巴瘤的診斷。

血液學(xué)檢查主要看患犬有無(wú)貧血、淋巴細(xì)胞增生、高血鈣癥、血小板減少以及白細(xì)胞數(shù)是否正常等。血液學(xué)異常包括貧血、白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞增多（伴有或不伴有核左移）、單核細(xì)胞增多、外周血液中異常的淋巴樣細(xì)胞（即淋巴肉瘤細(xì)胞性白血?。?、血小板減少、1種或幾種細(xì)胞減少以及幼白-幼紅細(xì)胞反應(yīng)。

血清生化指標(biāo)異常主要表現(xiàn)為高鈣血癥和免疫球蛋白病。胸腔和腹腔放射線學(xué)檢查非常重要，可以根據(jù)檢查結(jié)果判斷體內(nèi)是否受到腫瘤的侵犯以及其他可能發(fā)生的異常情況[4]。

大約90%的犬可通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查確診淋巴瘤，即用細(xì)小的針頭穿刺進(jìn)入淋巴結(jié)或腫大部位抽取細(xì)胞進(jìn)行顯微細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)于大部分的病例，淋巴瘤的診斷可通過(guò)對(duì)所涉及的淋巴結(jié)或其他組織進(jìn)行細(xì)針抽吸以評(píng)估而得出。絕大多數(shù)細(xì)胞典型的表現(xiàn)為大淋巴細(xì)胞性（比嗜中性粒細(xì)胞大），且存在明顯的核仁結(jié)構(gòu)（甚至可能多個(gè)核仁），具有明顯嗜堿性細(xì)胞質(zhì)或很粗糙表現(xiàn)的細(xì)胞核染色質(zhì)表現(xiàn)。通過(guò)細(xì)胞學(xué)可以做出對(duì)典型病變的初步診斷結(jié)果，但是如果是惡性表現(xiàn)不明顯的病例，或是細(xì)胞學(xué)結(jié)果不符合臨床癥狀表現(xiàn)的病例，亦或者要對(duì)淋巴瘤進(jìn)行分級(jí)（低級(jí)形式、中級(jí)形式和高級(jí)形式），還是需要使用活檢切除的淋巴結(jié)進(jìn)行組織切片以求準(zhǔn)確分級(jí)。

運(yùn)用組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)評(píng)估非淋巴結(jié)部位。對(duì)于消化道發(fā)生的淋巴瘤，最好的采樣方法為通過(guò)腹腔手術(shù)采樣，再對(duì)腸道進(jìn)行全層活檢[5]。對(duì)于出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或是胸腔積液的病例，應(yīng)分別對(duì)腦脊液和胸腔液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)于皮膚淋巴瘤，應(yīng)用活檢打孔器在最具有代表性、浸潤(rùn)最多處采樣。

對(duì)于不能通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查確診并判斷預(yù)后的病例，則需要手術(shù)切除淋巴結(jié)或通過(guò)活檢采樣進(jìn)行組織病理學(xué)檢查[6-7]。

4 治療方法endprint

對(duì)于患淋巴瘤的犬，若不及時(shí)治療，大多數(shù)病犬可能會(huì)在4～6周內(nèi)死亡。淋巴瘤的分期、病犬的生理狀態(tài)、飼主的時(shí)間與經(jīng)濟(jì)狀況、是否存在副腫瘤疾病、有無(wú)同時(shí)存在其他疾病以及主人面對(duì)化療副作用的接受程度等決定著治療淋巴瘤的方式。

大多數(shù)犬淋巴瘤病例發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤已侵犯身體多處淋巴結(jié)甚至其他臟器。因此，應(yīng)以全身性的治療來(lái)延長(zhǎng)生命。而對(duì)于少數(shù)病例侵犯單一淋巴結(jié)，可用外科手術(shù)的方式進(jìn)行切除[8]。

但據(jù)統(tǒng)計(jì)，犬淋巴瘤的最有效的化療藥物是多柔比星、L-天門冬酰胺酶、聚乙二醇-L-天門冬酰胺酶、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺和潑尼松。多種聯(lián)合化療藥效果比單一藥劑化療效果要好。因此，最好聯(lián)合多種藥劑進(jìn)行化療。

在過(guò)去15～20年內(nèi)形成了很多種關(guān)于犬淋巴瘤的多種藥物化療方案，但大多數(shù)化療方案是CHOP的改良方案。CHOP化療方案原本是用來(lái)治療人類淋巴瘤的，一共有4種藥物，分別為環(huán)磷酰胺（C）、多柔比星（H）、長(zhǎng)春新堿（O）和潑尼松（P）。該方案中第1周使用長(zhǎng)春新堿，第2周使用環(huán)磷酰胺，第3周使用長(zhǎng)春新堿，第4周使用多柔比星，第5周使用停藥，第6周開(kāi)始重復(fù)上一循環(huán)。其中第1個(gè)循環(huán)還要應(yīng)用潑尼松，口服，第1周劑量為2 mg/kg，之后每周遞減0.5 mg/kg的劑量，1個(gè)月后停藥。

絕大多數(shù)犬都能承受化療且對(duì)化療反應(yīng)良好，甚至可完全消退，并因此而脫離淋巴瘤的臨床癥狀且恢復(fù)到良好的生活質(zhì)量。少部分犬會(huì)產(chǎn)生明顯的毒性反應(yīng)。但是，化療后大多數(shù)淋巴瘤患犬在緩解一段時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。分析后有以下幾種原因：一是腫瘤產(chǎn)生多重藥物抗藥性；二是化療的劑量或頻率不當(dāng)；三是某些特定部位對(duì)于化學(xué)治療藥物無(wú)法達(dá)到適當(dāng)?shù)臐舛?。疾病位置、疾病程度（臨床分期 ）、組織學(xué)分級(jí)、臨床癥狀有無(wú)、免疫表型、先前暴露于化療藥物及皮質(zhì)類固醇而發(fā)展出的多重藥物抗藥性、腫瘤增生速率、同時(shí)發(fā)生的醫(yī)療問(wèn)題或副腫瘤癥狀等會(huì)影響化療的反應(yīng)。

化療藥物種類的選擇、動(dòng)物體型、給藥頻率及監(jiān)控毒性所需的實(shí)驗(yàn)室檢查等會(huì)影響犬淋巴瘤的具體化療費(fèi)用。由于靶向淋巴瘤治療藥物較昂貴，很少應(yīng)用到臨床。不久的將來(lái)，隨著生產(chǎn)技術(shù)的普及和生產(chǎn)成本的降低，靶向腫瘤藥物應(yīng)該會(huì)有較好的應(yīng)用前景。

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