中藥離子導(dǎo)入個體化護(hù)理方案在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用效果

王海燕　楊劍英　付海英

[摘要] 目的 觀察中藥離子導(dǎo)入個體化護(hù)理方案在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用效果。 方法 采用隨機化平行對照試驗的方法，選擇2015年1月～2016年6月在中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院骨科住院治療的100例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各50例。兩組患者均接受包括中藥離子導(dǎo)入在內(nèi)的中醫(yī)特色綜合治療，每天1次，共3周。在中藥離子導(dǎo)入方面，觀察組采用個體化的護(hù)理方案，根據(jù)患者感覺和表現(xiàn)調(diào)節(jié)的電流強度和藥液溫度，對照組采用常規(guī)護(hù)理方案，采用患者滿意的固定電流和藥液溫度，不再進(jìn)行調(diào)整。記錄患者的不良反應(yīng)，WOMAC評分以評價治療效果。 結(jié)果 WOMAC評分方面，兩組治療后與治療前相比，疼痛、僵硬以及進(jìn)行日常生活的難度得分均有顯著改善（P < 0.05）。治療后組間對比顯示，觀察組疼痛和僵硬得分改善情況明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05），兩組進(jìn)行日常生活的難度得分改善情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。不良反應(yīng)：兩組水泡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），觀察組紅斑以及皮膚感覺異常發(fā)生率均顯著低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 與常規(guī)導(dǎo)入護(hù)理相比，個體化護(hù)理方案能夠提高膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的短期治療效果，且能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 離子導(dǎo)入；個體化護(hù)理方案；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（a）-0173-04

[Abstract] Objective To observe the effect of individualized iontophoresis nursing scheme in application on knee osteoarthritis. Methods It was a randomized parallel control study. One hundred patents with osteoarthritis hospitalized in Orthopedics Ward of Eye Hospital China Academy of Chinese Medical Sciences from January 2015 to June 2016 were selected and divided into control group and observation group by random number table， with 50 cases in each group. All patients were treated by combined therapeutic plan including iontophoresis with herbal decoction. Patients in observation group were treated by individualized nursing scheme which used dynamically adjusted electric current and temperature of decoction in therapy. While participants in control group were managed by conventional nursing scheme with settled current and temperature. Adverse events were recorded to evaluate the safety of two nursing plans. The WOMAC score was collected after therapy as parameter for effect. Results For comparison of WOMAC score within group， patients in both groups were improved in all three subitems （P < 0.05）. For comparison of WOMAC between groups， variation of pain and stiffness in observation group were more significant than control group （P < 0.05）， while change of physical function was similar in two groups （P > 0.05）. For adverse events， incidence rate of blister was not statistically different between two groups （P > 0.05）. While incidence rates of erythema and abnormal sensation in observation group were significantly lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion In contrast to conventional nursing scheme， the individualized iontophoresis nursing scheme improved the short-term effects on patients with knee osteoarthritis and decrease the adverse events.

[Key words] Iontophoresis； Individualized nursing scheme； Knee osteoarthritisendprint

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是由于多種原因（外傷、慢性勞損、炎癥、肥胖、遺傳因素等）導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)合成分解與代謝失調(diào)，軟骨下骨板損害，累及膝關(guān)節(jié)周圍組織的一種骨性關(guān)節(jié)退行性病變。該病臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、活動受限、畸形甚至殘廢。目前其發(fā)病進(jìn)程無法完全阻止，所以早期干預(yù)以減緩進(jìn)展，減輕疼痛，改善生活質(zhì)量為治療原則。中藥離子導(dǎo)入療法是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，通過直流電從湯劑中電離出一部分中藥離子，并在電磁場作用下將藥物活性離子通過皮膚導(dǎo)入到皮下組織、關(guān)節(jié)腔內(nèi)，再借助人體的微循環(huán)系統(tǒng)，將藥物離子轉(zhuǎn)運至病灶內(nèi)，從而完成治療目的一種現(xiàn)代中醫(yī)外治法[1]。其療效有眾多證據(jù)的支持，但是在電流參數(shù)和藥液溫度的設(shè)定等方面，尚未形成共識，而這些問題的存在影響了該治療方法的發(fā)展和推廣[2-4]。

筆者在臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，制訂個體化的中藥離子導(dǎo)入護(hù)理方案能夠提高護(hù)理人員的工作效率，甚至對臨床療效也有一定促進(jìn)作用。故通過隨機對照試驗的方法將該個體化護(hù)理方案與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行對比，分析兩者在臨床療效以及不良反應(yīng)方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年6月中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科住院的KOA疼痛患者100例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各50例。兩組患者年齡、性別、病情、病程以及身高、體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。試驗方案經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，倫理批號：YKEC-KT-2015-006；所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國風(fēng)濕病學(xué)會2001年制訂KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即膝關(guān)節(jié)疼痛患者有下列7項中的3項：①年齡>50歲；②晨僵<30 min；③關(guān)節(jié)活動時有骨響聲；④膝部檢查示骨性肥大；⑤有骨壓痛；⑥無明顯滑膜升溫；⑦放射學(xué)檢查有骨贅形成。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)臨床病癥診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行臨床觀察：寒濕型（痛痹、著痹）：肢體關(guān)節(jié)疼痛明顯，痛有定處，得熱則舒，遇冷則甚，局部皮色不紅，觸之不熱，舌苔白，脈弦澀；或肌膚麻木不仁，肢體關(guān)節(jié)重者、腫痛，痛處固定不移，舌苔白膩，脈濡。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③自愿加入試驗并簽寫同意書；④Kellgren-Lawrence分級[7]1～3級；⑤受試者能夠理解并愿意按照試驗方案接受治療和復(fù)查。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①準(zhǔn)備懷孕或妊娠期或哺乳期婦女；②過敏體質(zhì)或?qū)Ρ驹囼炈盟幬镆阎煞诌^敏者；③合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性滑膜炎等關(guān)節(jié)及其他嚴(yán)重原發(fā)疾病者；④有藥物濫用史、酗酒史、精神病史者或阿爾茨海默病患者；⑤試驗前3個月內(nèi)參加過其他藥物臨床試驗者。

1.2.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①試驗開始后接受了其他治療藥物及方法者；②因其他疾病或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)接受試驗者；③破盲或緊急揭盲者；④受試者因個人原因主動要求退出試驗者；⑤未說明原因而失訪者；⑥受試者依從性差，沒有按醫(yī)囑進(jìn)行治療者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療方法 兩組均接受中醫(yī)綜合治療方案治療，包括紅外線局部照射，按摩手法，中藥離子導(dǎo)入治療，穴位注射療法等。以上治療每天各1次，持續(xù)3周。中藥離子導(dǎo)入方為臨床經(jīng)驗方的煎劑，方藥組成為：紅花20 g、秦艽20 g、獨活30 g、羌活10 g、威靈仙60 g、細(xì)辛20 g、川椒50 g。

1.3.2 護(hù)理方法 基礎(chǔ)條件：導(dǎo)入使用大小為8 cm×14.5 cm的5層紗布塊，浸入15 mL導(dǎo)入液后充分吸收后，放置于患處，上述操作過程限定12 s內(nèi)完成。電極片分別放置在髕骨內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣。

觀察組：患者初次接受治療時，使用30℃的藥液測試患者反應(yīng)，如果無明顯不耐受則逐漸增加溫度，最高不超過36℃。然后調(diào)電流強度，從12 mA開始，如果無明顯不適，則逐步增大，最高不超過24 mA。使用離子導(dǎo)入護(hù)理單記錄每次導(dǎo)入的參數(shù)和治療后及治療2 h后感覺及導(dǎo)入部位皮膚情況。后續(xù)治療參考上一次的導(dǎo)入?yún)?shù)，如果連續(xù)3 d使用相同的溫度及電流而感覺及皮膚情況無明顯異常者，可進(jìn)一步提高溫度及電流強度，但溫度最高不應(yīng)超過46℃，電流最大不應(yīng)超過30 mA。如果患者自身感覺及皮膚情況在治療后出現(xiàn)異常，則下調(diào)溫度及電流強度，同時避開皮膚異常位置行后續(xù)導(dǎo)入治療。

對照組：患者每次治療均使用40℃的藥液，如果無明顯不耐受則進(jìn)行治療，如患者感覺不適，下調(diào)至36℃，如仍有不適感，繼續(xù)下調(diào)至患者感覺滿意為止。不記錄每次導(dǎo)入治療的參數(shù)及治療后感覺，僅在每次導(dǎo)入治療前觀察局部皮膚情況，如有紅斑、水泡等則避開相應(yīng)部位，每次設(shè)定電流強度，均從12 mA開始，如果無明顯不適，則逐步增大，至患者滿意為止。

1.4 效果評價

1.4.1 臨床療效評價 治療前采用WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)表評價患者的疼痛程度和關(guān)節(jié)功能改善情況。

1.4.2 不良反應(yīng) 每次治療后6 h觀察患者導(dǎo)入部位的情況，如果出現(xiàn)與導(dǎo)入治療相關(guān)的不良反應(yīng)進(jìn)行記錄，受試者導(dǎo)入治療部位有無不良反應(yīng)發(fā)生，包括紅斑、水泡以及皮膚感覺異常（疼痛、瘙癢等），記錄上述不良反應(yīng)的發(fā)生次數(shù)以及前兩者的面積大小。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪人數(shù)

入組100例患者，在試驗完成前共有4例退出，觀察組2例，對照組2例。觀察組脫落、剔除各1例，1例患者試驗期間需到外地探親，不能完成隨訪，故而脫落；1例患者試驗期間發(fā)生股骨頸骨折需手術(shù)治療，不能完成隨訪，故而剔除。對照組脫落2例，均為個人原因不能繼續(xù)完成隨訪故而脫落。共完成隨訪96例，對照組與觀察組各48例。endprint

2.2 兩組WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分對比

組內(nèi)比較，治療后兩組3項評分較治療前均顯著降低（P < 0.05）；組間比較，治療前兩組各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05），治療后觀察組疼痛、僵硬得分降低程度大于對照組（P < 0.05），進(jìn)行日常生活難度得分降低程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)對比

兩組不良反應(yīng)發(fā)生人次方面的對比顯示，觀察組紅斑和皮膚感覺的發(fā)生人次顯著低于對照組（P <0.05），兩組水泡的發(fā)生人次方面無顯著差異（P > 0.05）。見表3。

3 討論

中藥離子導(dǎo)入療法作用效果明顯、持久，且導(dǎo)入藥物的吸收不通過胃腸道的吸收和肝臟的代謝，避免了一些不良反應(yīng)的發(fā)生[8-9]。此外，直流電本身也會對關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生刺激作用，改善血液循環(huán)，加速新陳代謝，有一定的消炎、鎮(zhèn)痛作用[10-12]。實驗表明，離子導(dǎo)入可改善膝關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)水腫、關(guān)節(jié)腔積液及滑膜水腫的情況。還能提高成纖維細(xì)胞生長因子的表達(dá)，提高膠原基質(zhì)代謝從而達(dá)到軟骨修復(fù)的效果[9，13]。

研究表明，電流強度以及藥液溫度對于離子的透皮速率有影響，導(dǎo)入藥物的透皮速率會隨著電流的增大。而藥液溫度越高，藥物中離子的運動性越強，進(jìn)入病灶的速度也越快，且藥液將溫度傳導(dǎo)至關(guān)節(jié)周圍，加快血液循環(huán)，還能起到一定熱療的作用[14-15]。但電流和溫度也非越大越好，過大的電流強度和溫度會損傷局部的皮膚組織，造成感覺異常（瘙癢、疼痛），紅斑乃至水泡，從而影響后續(xù)的治療和患者的依從性。而電流和溫度過低，則會降低治療效果[16-18]。此外，患者對電流和溫度的敏感度有所不同，因此無法設(shè)定出一個具體的參數(shù)滿足所有患者[19-20]。常規(guī)的護(hù)理方案主要通過每次逐漸增加溫度和電流強度測試患者的感受，以其能接受為準(zhǔn)。傳統(tǒng)護(hù)理方案并不記錄患者導(dǎo)入后局部是否存在不良反應(yīng)，僅僅于再次治療時觀察導(dǎo)入部位皮膚有無異常。有些患者采用自己感覺“合適”的電流和藥液溫度導(dǎo)入后，皮膚出現(xiàn)紅斑或感覺異常，但在數(shù)小時后逐漸減輕乃至消失。這也表明其對該強度的導(dǎo)入治療不甚耐受，再次或者多次使用該參數(shù)的導(dǎo)入治療可能會引發(fā)更加嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此個體化護(hù)理根據(jù)每次治療后6 h局部不良反應(yīng)的情況在后續(xù)的導(dǎo)入治療時下調(diào)電流及導(dǎo)入液溫度，能夠降低潛在不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，同時又保證電流強度和藥液溫度不至于過低而影響治療效果。本研究這結(jié)果也證實了上述理論，首先，觀察組改善WOMAC疼痛得分效果優(yōu)于對照組（P < 0.05）。其次，不良反應(yīng)方面，觀察組紅斑和皮膚感覺異常的發(fā)生率明顯低于對照組，雖然兩組水泡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），但觀察組未發(fā)生一例水泡，這也說明了電流強度和藥液溫度的設(shè)置不能僅僅由患者的主觀感覺而定，還需要根據(jù)治療后局部皮膚的表現(xiàn)而進(jìn)行調(diào)節(jié)。

本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理方案相比，個體化的中藥離子導(dǎo)入護(hù)理方案能夠提高KOA患者的治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生以及嚴(yán)重程度，而且并不需要增加過多的成本和人力資源，是一種值得推廣的方案。但受制于研究條件，該方面的研究仍有待于進(jìn)一步的深入以增加結(jié)論的可信度，例如擴大樣本量，對兩組受試者實施盲法等，這也是下一步的工作目標(biāo)。

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（收稿日期：2017-04-26 本文編輯：李岳澤）endprint