血管超聲在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

付文艷　李淑玲

[摘要] 目的 探討血管超聲在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2013年3月～2015年1月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科擬行CEA手術(shù)的頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率>50%）患者51例，于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后6～8 h及7～10 d分別行頸動(dòng)脈超聲檢查。二維圖像顯示管徑、內(nèi)中膜厚度、斑塊大小及回聲性狀，彩色多普勒顯示血流充盈情況及狹窄部位血流性狀，頻譜多普勒檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變。術(shù)前及術(shù)后7～10 d進(jìn)行CT血管造影（CTA）。 結(jié)果 超聲診斷頸動(dòng)脈狹窄程度與手術(shù)結(jié)果比較，二者符合率為88.23%。超聲評(píng)估斑塊回聲性狀與手術(shù)結(jié)果一致性較高；51支頸動(dòng)脈狹窄處流速術(shù)中、術(shù)后明顯降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；RI值均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后51支血管中49支管腔增寬，血流通暢，2支血栓形成；超聲與CTA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷有較高的一致性，符合率為76.48%；超聲評(píng)價(jià)斑塊回聲性質(zhì)明顯優(yōu)于CTA。 結(jié)論 血管超聲在術(shù)前能夠較準(zhǔn)確地診斷頸動(dòng)脈狹窄程度，了解斑塊的回聲特性及穩(wěn)定性；術(shù)中監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈能降低手術(shù)過程中的并發(fā)癥；術(shù)后復(fù)查可以評(píng)價(jià)手術(shù)效果，減少圍術(shù)期腦卒中及術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，降低患者致殘率和致死率，對(duì)提高CEA成功率有重要意義。因此血管超聲可以作為CEA術(shù)前篩查、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后隨訪的首選方法。

[關(guān)鍵詞] 血管超聲；頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；側(cè)支循環(huán)

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）08（a）-0117-04

[Abstract] Objective To invastigate the clinical application value of vascular ultrasound in carotid endarterectomy （CEA）. Methods Fifty-one patients with carotid atherosclerotic stenosis （stenosis rate was more than 50%） scheduled for CEA in Department of Neurosurgery of Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from March 2013 to January 2015 were selected. Carotid ultrasound was performed before operation， during operation and after operation for 6-8 hours and 7-10 days. Two dimensional images showed the diameter of the tube， the thickness of the inner membrane， the size of the plaque and the echo. The color Doppler showed the blood flow and the blood flow characteristics of the stenosis， and the changes of hemodynamics were detected by the frequency spectrum of Doppler. Computed tomographic angiography （CTA） was performed before surgery and 7-10 days after surgery. Results The coincidence rate of ultrasound diagnosis and surgical results of carotid artery stenosis was 88.23%. There was high consistency between ultrasound assessment of plaque echo characters and surgical results. The flow rates of carotid arteries stenosis in 51 cases were decreased significantly during operation and after operation， which showed statistically significant differences compared with that pre-operation （P < 0.05）； the RI value was increased， with significant difference （P < 0.05）； after operation， among 51 vessels， the lumen of 49 vessels was broadened， the blood flew was smooth， and 2 vessels had thrombosis. Ultrasound showed greater consistency to CTA in carotid artery stenosis， the coincidence rate was 76.48%； the plaque echo property evaluated by ultrasound was better than that of CTA. Conclusion Before operation， vascular ultrasound can helps to diagnose carotid stenosis degree accurately， and knows about the echo characteristics and stability of the plaque， intraoperative monitoring for carotid artery can reduce complications during operation； postoperative re-examination can evaluate the surgery effects， decrease the incidence of perioperative stroke and restenosis as well as disability rate and mortality， which has important significance to increase the success rate of CEA. Therefore， intravascular ultrasound can be as a priority for preoperative screening， intraoperative monitoring and postoperative follow-up of CEA.endprint

[Key words] Vascular ultrasound； Carotid endarterectomy； Hemodynamics； Collateral circulation

目前常規(guī)治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的外科方法有頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架介入術(shù)，而CEA是目前國內(nèi)外公認(rèn)的治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、預(yù)防因狹窄或栓子脫落所致腦卒中的根治性方法[1-4]，國內(nèi)開展該項(xiàng)手術(shù)已近30年，且日趨完善。本研究旨在探討血管超聲在CEA術(shù)前篩查、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后隨訪中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例來源

選擇2013年3月～2015年1月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科行CEA手術(shù)的粥樣硬化性狹窄（狹窄率>50%）患者51例，其中男42例，女9例，平均年齡（63.0±7.2）歲?；颊哂谛g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后6～8 h、術(shù)后7～10 d分別行頸動(dòng)脈超聲檢查，術(shù)前及術(shù)后7～10 d均行CT血管造影（CTA）檢查，其中7例在術(shù)前行數(shù)字減影血管顯像技術(shù)（DSA）。斑塊送檢病理。

1.2 儀器設(shè)備

術(shù)前術(shù)后采用美國GE公司VIVID E9彩色多普勒超聲儀，術(shù)中監(jiān)測(cè)使用PHILIPS公司的CX50床旁機(jī)。

1.3 測(cè)量參數(shù)

頸動(dòng)脈：狹窄處殘余管徑、原始管徑；狹窄處、狹窄近段、狹窄遠(yuǎn)段收縮期最大流速（PSV）及舒張末期流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）。

1.4 檢查方法

1.4.1 頸部血管超聲檢查 患者仰臥位，頸部放松略偏向?qū)?cè)，探頭置于胸鎖乳突肌前方，先橫切后縱切掃查，自頸總動(dòng)脈起始部至頸內(nèi)動(dòng)脈顯示不清為止。檢查內(nèi)容：二維超聲觀查頸總動(dòng)脈（CCA）全程、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、椎動(dòng)脈管腔結(jié)構(gòu)、斑塊回聲性狀，測(cè)量管徑、斑塊大小及狹窄處殘余管徑、原始管徑；彩色多普勒超聲觀察狹窄近段、狹窄處及狹窄遠(yuǎn)段血流動(dòng)力學(xué)改變；脈沖多普勒血流頻譜判斷血流性狀，測(cè)量狹窄處、狹窄近段及遠(yuǎn)段PSV、EDV，計(jì)算PSVICA/PSVCCA。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)參考2003年美國放射超聲會(huì)議制度標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4.2 術(shù)中監(jiān)測(cè) 麻醉后術(shù)者開始剝離暴露頸動(dòng)脈，將無菌套包繞探頭，置于預(yù)手術(shù)血管表面，觀察狹窄處斑塊回聲，測(cè)量其大小，殘余管徑、原始管徑及PSV。切除斑塊、縫合切口后，開放頸動(dòng)脈，將探頭再次置于其表面，觀察管腔是否通暢，是否有血栓、內(nèi)膜活瓣及殘余斑塊形成；縫合表皮，再次觀察管腔是否有異?；芈?，血流充盈情況，并測(cè)量PSVICA、PSVCCA，計(jì)算RI值。

1.4.3 術(shù)后檢查 CEA 術(shù)后6～8 h、7～10 d再次檢查頸動(dòng)脈。觀察切口處頸動(dòng)脈血流是否通暢，有無內(nèi)膜活瓣和血栓形成，是否存在殘余斑塊及有無殘余狹窄，術(shù)后結(jié)合CTA，評(píng)估血管通暢、血流恢復(fù)情況及有無CHS情況。CHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：TCCS顯示患側(cè)MCA血流速度較術(shù)前明顯升高，大于基礎(chǔ)流速100%，RI值增高，有嚴(yán)重頭痛、惡心、癲癇、意識(shí)障礙或神經(jīng)功能受損等癥狀，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查均除外任何缺血性腦卒中[6-8]。

1.5 斑塊分類

根據(jù)斑塊回聲特點(diǎn)分為均質(zhì)斑塊（內(nèi)部回聲相對(duì)均勻）和不均質(zhì)斑塊（內(nèi)部不同回聲>20%）。均質(zhì)型斑塊回聲和構(gòu)成成分一致，根據(jù)其回聲密度與管壁相比分為等回聲、低回聲和強(qiáng)回聲；不均質(zhì)回聲斑塊內(nèi)回聲和構(gòu)成成分混雜。根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特點(diǎn)又分為規(guī)則型和不規(guī)則型斑塊，前者為扁平斑塊，纖維帽光滑連續(xù)，回聲均勻；后者表面不光滑，部分纖維帽連續(xù)性中斷，甚至組織缺損形成“火山口”樣缺損。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈超聲

2.1.1 CEA術(shù)前 術(shù)前超聲診斷和手術(shù)證實(shí)的符合率為88.23%（45/51）。重度狹窄殘余管徑范圍為0.3～1.5 mm，中度狹窄1.7～2.7 mm。狹窄處血流呈花彩狀，頻譜呈高速湍流型，頻帶增寬，頻窗充填。1例重度狹窄近閉塞，管腔內(nèi)見中低回聲物充填，彩色多普勒可見暗淡細(xì)線狀血流信號(hào)，流速減低。4例血管閉塞，管腔內(nèi)未見血流信號(hào)。在受檢患者51支血管中，診斷閉塞患者中，CTA未見顯示，中重度患者中管腔內(nèi)多見非鈣化性斑塊，對(duì)應(yīng)管腔中重度狹窄，其與超聲診斷一致39支，研究發(fā)現(xiàn)，CTA和超聲對(duì)狹窄程度判斷的一致性為76.48%（39/51），二者對(duì)狹窄程度的診斷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.33，P > 0.05）。見表1。

2.1.2 CEA術(shù)中監(jiān)測(cè) 51例患者中，有46例完成了術(shù)中監(jiān)測(cè)，其中45例血流均通暢，管徑增寬，RI略高；1例患者術(shù)中形成血栓，超聲探查可見緩慢移動(dòng)低回聲物，周邊僅顯示少量血流信號(hào)，未顯示正常頻譜。再次切開頸動(dòng)脈內(nèi)可見血凝塊，清除后縫合，復(fù)查超聲，血流通暢。1例患者術(shù)中可見小活瓣形成，但對(duì)血流沒有任何影響，未做處理。術(shù)中超聲檢查，完全正常者38例（82.3%），輕度異常者6例（11.8%），顯著異常者2例（5.9%）。

2.1.3 CEA術(shù)后超聲表現(xiàn) 術(shù)后6～8 h及7～10 d頸內(nèi)動(dòng)脈流速PSV及EDV均較術(shù)前明顯減低，RI值升高，由低阻力恢復(fù)正常，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后6～8 h與7～10 d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表2。51例患者術(shù)后6～8 h、7～10 d復(fù)查，49例血流通暢；2例術(shù)后形成血栓（1例術(shù)后6 h，1例術(shù)后7 d）；1例術(shù)后第7天頸動(dòng)脈球部斑塊形成，PSV達(dá)165 cm/s。

2.1.4 斑塊回聲性狀 超聲診斷狹窄處低回聲斑塊10例，中等回聲斑塊7例，術(shù)中所見斑塊為黃白色，質(zhì)軟，表面粗糙。低回聲斑塊中4例含有泥沙狀物質(zhì)，6例潰瘍（圖1示所取潰瘍斑）并3例合并出血，病理證實(shí)上述斑塊含較多脂質(zhì)成分（圖2示病理特征）；強(qiáng)回聲斑塊7例，其中1例斑塊內(nèi)含有泥沙狀物質(zhì)，1例合并潰瘍，手術(shù)過程中5例斑塊取出較困難，取出顯示為斑塊表面及基底部結(jié)節(jié)狀明顯，病理證實(shí)為鈣化成分較多；不均質(zhì)回聲斑塊27例，術(shù)中所見16例為潰瘍斑塊。超聲共診斷潰瘍斑塊13例（9例不均質(zhì)回聲，4例低回聲），手術(shù)所見潰瘍斑塊23例。10例超聲未診斷潰瘍斑塊均為表面輕度潰瘍。endprint

3 討論

3.1 頸動(dòng)脈超聲在CEA術(shù)前的應(yīng)用

3.1.1 頸動(dòng)脈超聲在狹窄程度診斷中的應(yīng)用 頸動(dòng)脈狹窄部位大多位于球部，本文與文獻(xiàn)報(bào)道相符[9]，超聲對(duì)中重度狹窄靈敏度和特異度為90%～99%[5]，本研究中，超聲與CTA診斷符合率為76.48%，與手術(shù)結(jié)果符合率為88.23%，符合率均較高。

3.1.2 頸動(dòng)脈超聲對(duì)斑塊性狀的應(yīng)用 斑塊性狀與腦卒中的發(fā)生有很大相關(guān)性，超聲檢查可以較充分地評(píng)估斑塊性狀，降低腦卒中發(fā)病率[10-11]。本研究中40例癥狀性狹窄患者，術(shù)前13例診斷為潰瘍斑塊，表現(xiàn)為斑塊表面纖維帽連續(xù)性中斷，并見血流注入。本組患者中，低回聲及不均質(zhì)回聲斑塊伴潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他斑塊，病理特點(diǎn)為：低回聲斑塊含有大量脂類物質(zhì)，往往伴有斑塊潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。不均質(zhì)回聲斑塊構(gòu)成成分混雜，纖維帽存在蛻變，易致斑塊破裂、潰瘍，繼而形成血栓。手術(shù)所見此類斑塊質(zhì)地粗糙，部分內(nèi)見潰瘍。等回聲斑塊主要以膠原蛋白為主，本研究中未見潰瘍或出血。強(qiáng)回聲斑塊因鈣鹽沉著，質(zhì)硬，手術(shù)剝離較困難，因其病理缺少新生血管及炎癥細(xì)胞[6]，故穩(wěn)定性較好。15例患者術(shù)中所取標(biāo)本，9例為不均質(zhì)回聲，4例低回聲，2例強(qiáng)回聲，13例病理結(jié)果顯示為潰瘍斑塊特征，CDFI檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊性狀與病理結(jié)果一致性較好，這與相關(guān)研究證實(shí)相同[8]。同時(shí)該9例患者均出現(xiàn)臨床癥狀，進(jìn)一步證明有癥狀患者不均質(zhì)及低回聲斑塊明顯多于無癥狀患者。

3.2 頸動(dòng)脈超聲在CEA術(shù)中監(jiān)測(cè)中的作用

本組46例患者頸動(dòng)脈狹窄解除即刻，CDFI發(fā)現(xiàn)1例血栓形成，及時(shí)將頸動(dòng)脈切開，清除血凝塊，復(fù)查彩超血流通暢，其余斑塊切除后上下切緣內(nèi)膜固定，與術(shù)前比較，頸動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，血流通暢，流速較術(shù)前明顯減低，手術(shù)效果顯著，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。Panneton等[12]對(duì)155例重度狹窄患者實(shí)施CEA術(shù)中超聲檢查，完全正常者占59%，輕度異常者占30%，顯著異常者占9%，本研究術(shù)中監(jiān)測(cè)46例，完全正常者38例（82.3%），輕度異常者6例（11.8%），顯著異常者2例（5.9%）。本研究中，完全正常和輕度異常比率均高于上述研究，顯著血管異常發(fā)生率相對(duì)較低。究其原因，一方面超聲診斷儀清晰度、靈敏度不斷提高，超聲成像日臻完善，大大提高了超聲診斷率；另一方面，超聲醫(yī)生對(duì)檢測(cè)血管的連續(xù)性、完整性認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入，明顯提高了診斷率。因此，血管超聲在術(shù)中監(jiān)測(cè)對(duì)提高手術(shù)成功率有很重要的價(jià)值[13-15]。

3.3 頸動(dòng)脈超聲在CEA術(shù)后效果評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

作為CEA術(shù)后主要的隨訪手段，頸動(dòng)脈超聲對(duì)血管通暢情況及術(shù)后再狹窄的評(píng)價(jià)有重要價(jià)值[16-18]，術(shù)后7 d內(nèi)是血栓形成、活動(dòng)栓子的高發(fā)期[11]，本組患者中，術(shù)后均行CDFI檢查，其中2例術(shù)后血栓形成（1例術(shù)后6 h，1例術(shù)后7 d），及時(shí)指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行治療，大大降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，其余49例血流通暢。術(shù)后遠(yuǎn)期因內(nèi)膜增生，可以出現(xiàn)血管殘余狹窄、再狹窄。本研究中1例患者于術(shù)后7 d超聲探查內(nèi)膜增厚并斑塊形成，PSV 165 cm/s，達(dá)中度狹窄。CTA同時(shí)提示中度狹窄，殘余狹窄的發(fā)病率為1.96%，與文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后頸動(dòng)脈殘余狹窄、再狹窄發(fā)生率為1%～36%[19-20]相符，因此術(shù)后定期復(fù)查頸動(dòng)脈超聲，對(duì)CEA效果評(píng)估及患者預(yù)后有很大價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)多支血管病變、節(jié)段性病變及心源性高或低的血流狀態(tài)等病變血管進(jìn)行檢查時(shí)，充分結(jié)合二維、彩色及頻譜多普勒超聲，PSVICA/PSVCCA比值進(jìn)行綜合評(píng)估，避免狹窄程度的高估或低估，同時(shí)應(yīng)與多種影像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，亦有助于提高診斷率。

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（收稿日期：2017-02-09 本文編輯：張瑜杰）endprint