“健康快車”白內(nèi)障手術(shù)扭動模式超聲乳化與小切口囊外摘除手術(shù)的效果

周丹+盧海+陶靖

[摘要] 目的 分析“健康快車”遼源站白內(nèi)障手術(shù)扭動模式超聲乳化與小切口囊外摘除手術(shù)的效果。 方法 回顧性分析2016年5～8月“健康快車”遼源站1209例（1209眼）白內(nèi)障患者病例資料，1122例行超聲乳化吸除術(shù)，87例行小切口囊外摘除術(shù)。分析患眼手術(shù)前后視力和手術(shù)并發(fā)癥。 結(jié)果 術(shù)后第1日術(shù)眼裸眼視力與術(shù)前最佳矯正視力比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。術(shù)中并發(fā)癥包括前房出血14例（1.16%），后囊破裂17例（1.41%），懸韌帶斷裂6例（0.50%），玻璃體外溢16例（1.32%），后彈力層脫離20例（1.65%）；術(shù)后早期并發(fā)癥包括角膜水腫181例（15.0%），高眼壓35例（2.90%），前房滲出3例（0.25%），傷口滲漏2例（0.17%），人工晶狀體夾持5例（0.41%）。 結(jié)論 “健康快車”上短時間大批量白內(nèi)障手術(shù)中，扭動模式超聲乳化和小切口囊外白內(nèi)障摘除均安全有效，可以改善患者視覺質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 白內(nèi)障；并發(fā)癥；健康快車；扭動超聲；囊外摘除

[中圖分類號] R776.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（c）-0143-04

[Abstract] Objective To evaluate effects of cataract surgery with torsional ultrasound mode and small incision extracapsular cataract extraction at Liaoyuan station in Lifeline Express. Methods From May to August 2016， 1209 cases （1209 eyes） of cataract surgeries at Liaoyuan station in Lifeline Express were retrospectively evaluated. Phacoemulsification with torsional ultrasound mode were performed in 1122 cases and extracapsular cataract extraction through a small incision in 87 cases. The preoperative and postoperative data of treated eyes， operative procedures and surgical complications were recorded. Results There was a significant difference between the uncorrected visual acuity of the first post-operative day with the best corrected visual acuity before operation （P < 0.01）. The main intraoperative complication included： hyphema in 14 eyes （1.16%）， posterior capsule rupture in 17 eyes （1.41%）， suspensory ligament rupture in 6 eyes （0.50%）， vitreous fluxion in 16 eyes （1.32%） and Descemet′s membrane detachment in 20 eyes （1.65%）.The early period postoperative complications included： cornea edema in 181cases （15.0%）， intraocular hypertension in 35 cases （2.90%）， exudation in anterior chamber in 3 cases （0.25%）， leakage of the wound in 2 cases （0.17%） and pupil capture of intraocular lens in 5 eyes（0.41%）. Conclusion Both phacoemulsification with torsional ultrasound mode and extracapsular cataract extraction through a small incision are safe and effective in large-scale cataract surgery in Lifeline Express and may provide improvement of visual acuity in cataract patients.

[Key words] Cataract； Complication； Lifeline Express； Torsional ultrasound； Extracapsular cataract extraction

“健康快車”眼科火車醫(yī)院，是為低收入白內(nèi)障患者提供免費手術(shù)的流動醫(yī)院。目前，白內(nèi)障導致的重度視力損傷仍是我國首位的致盲問題，因此，防盲治盲工作仍然任重而道遠[1]。2016年5～8月“健康快車-澳門光明號”停靠吉林遼源站，隨車（首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院）和基地醫(yī)院（吉林省遼源市中心醫(yī)院）醫(yī)務(wù)工作者順利為當?shù)?209例患者（1209眼）實施了免費白內(nèi)障手術(shù)。本年度健康快車首次將手術(shù)設(shè)備更新為Centurion超聲乳化儀，本站手術(shù)方式分為超聲乳化手術(shù)（Torsional扭動模式）和小切口囊外白內(nèi)障摘除?，F(xiàn)將手術(shù)效果報道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)篩查后符合手術(shù)適應(yīng)證患者1209例（1209眼）；其中，男511例（511眼，42.27%）；女698例（698眼，57.73%），年齡為25～93歲，平均（70.13±8.79）歲。將患眼晶狀體核硬度按照LOCS Ⅲ級系統(tǒng)進行分級[2]，Ⅱ～Ⅳ級核采用超聲乳化吸除術(shù)，Ⅴ級核采用小切口囊外摘除術(shù)（表1）。所有患者術(shù)前最佳矯正視力≤0.4，分布見表2。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 手術(shù)前2 d，患者到基地醫(yī)院進行術(shù)前查體及眼部檢查（視力、眼壓、淚道沖洗、眼前節(jié)裂隙燈和眼底鏡檢查），簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)眼用0.5%氯霉素滴眼液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司）點眼，4次/d。術(shù)前1 d，患者被送至“健康快車”列車病房，查角膜內(nèi)皮計數(shù)和AB超，并由列車手術(shù)醫(yī)生進行術(shù)前檢查。

1.2.2 超聲乳化吸除術(shù) 表面麻醉后選約10∶30方位做3 mm透明角膜切口，注入黏彈劑（透明質(zhì)酸鈉，上海其勝生物制劑有限公司）后，約2∶30方位做1.5 mm透明角膜側(cè)切口，做居中的連續(xù)環(huán)形撕囊5.5 mm和水分離，手術(shù)設(shè)備為Centurion？誖視覺系統(tǒng)超聲乳化治療儀（Alcon Laboratories，Inc.），術(shù)中采用Torsional扭動超聲技術(shù)，能量60%～80%，負壓450 mmHg，流量35～45 mL，截攔劈核方式逐步將晶狀體核吸除，注吸抽吸晶狀體皮質(zhì)。囊袋內(nèi)植入CT SPHERIS 203折疊人工晶狀體（CarlZeissMeditec AG），水密切口。

由于“健康快車”人工晶狀體庫存配置受限，部分患者植入PC55125硬性人工晶狀體（珠海艾格醫(yī)療科技開發(fā)有限公司）。術(shù)中采取約10∶30方位角膜緣外2 mm做3 mm鞏膜隧道切口，其他手術(shù)步驟和上述方法相同，植入人工晶狀體前需用5.5 mm刀擴大手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束時密閉切口。

1.2.3 小切口囊外摘除術(shù) 球后麻醉后上方以穹隆為基底做結(jié)膜瓣，暴露鞏膜，距角膜緣后約2 mm 做約6 mm長鞏膜隧道切口，約12∶00方位穿刺入前房，注入黏彈劑，約3∶00方位做2 mm透明角膜側(cè)切口，做居中的連續(xù)環(huán)形撕囊約6 mm，行水分離及水分層，將晶狀體核旋轉(zhuǎn)至前房，用晶狀體圈套器娩出晶狀體核，抽吸殘余晶狀體皮質(zhì)。囊袋內(nèi)植入硬性人工晶狀體，密閉切口，必要時10-0線將切口間斷縫合1～2針。

1.2.4 術(shù)后檢查隨診 術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏（Alcon Couverur，比利時），敷料遮蓋。術(shù)后第1日打開敷料，查裸眼視力、眼壓，裂隙燈檢查，術(shù)眼用復方硫酸新霉素滴眼液（武漢五景藥業(yè)有限公司）點眼，如前房無明顯炎性反應(yīng)，則常規(guī)4次/d，至術(shù)后2周。如前房可見房水閃光或浮游細胞，則起始6～8次/d，術(shù)后第4日起減至4次/d，至術(shù)后2周。部分患者術(shù)后早期前房炎性反應(yīng)明顯，除上述藥物點眼外聯(lián)合結(jié)膜下注射地塞米松磷酸鈉注射液（國藥集團容生制藥有限公司）2.5 mg/次，前房炎性反應(yīng)減輕后則停止局部注射，眼藥點眼至術(shù)后2周，少數(shù)患者用藥至術(shù)后3周。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患眼術(shù)后第1日裸眼視力，術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后早期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SAS 9.4統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲乳化手術(shù)患眼視力恢復和并發(fā)癥

2.1.1 患眼手術(shù)前后裸眼視力比較 達到0.02～1.0之前，術(shù)前Log MAR視力為0.4～3，平均（1.21±0.80），術(shù)后第1日裸眼Log MAR視力為0～1.3，平均（0.45±0.39），差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。

2.1.2 術(shù)中并發(fā)癥 包括前房出血5例（0.45%），后囊破裂14例（1.25%），懸韌帶斷裂3例（0.27%），玻璃體外溢11例（0.98%），局限或輕度角膜后彈力層脫離（脫離范圍小于角膜面積1/4）[3]14例（1.24%）。

前房出血發(fā)生于部分虹膜后粘連患者，術(shù)中分離粘連時虹膜表面少量出血，術(shù)后第1日前房出血基本吸收。

后囊破裂見于部分膨脹期白內(nèi)障或角膜斑翳患者，術(shù)中環(huán)形撕囊不連續(xù)，術(shù)中前囊自撕囊中斷的裂口向后囊延續(xù)。懸韌帶斷裂見于部分Ⅳ級核患者或外傷史的患者。

角膜后彈力層脫離位置多位于手術(shù)切口附近，部分患者前房內(nèi)濾過空氣注入，利用氣泡頂壓脫離的后彈力層復位。術(shù)后復查未見角膜存在持續(xù)彌漫水腫情況。

2.1.3 術(shù)后早期并發(fā)癥 包括1～3級角膜水腫[4]：1級局限薄霧狀水腫95例（8.47%），2級淺灰色水腫42例（3.74%），3級彌漫性灰白色水腫（21例，1.87%）。術(shù)后高眼壓27例（2.41%），前房纖維素樣滲出2例（0.18%），傷口滲漏1例（0.09%），人工晶狀體夾持5例（0.45%）。

角膜水腫患者大部分術(shù)后3 d內(nèi)水腫明顯消退，少數(shù)患者角膜水腫逐漸消退至術(shù)后2～3周，完全恢復透明。高眼壓患者經(jīng)降眼壓治療后，術(shù)后第2日眼壓恢復正常。

前房內(nèi)有滲出反應(yīng)患者經(jīng)局部散瞳，眼部藥物點眼聯(lián)合結(jié)膜下抗生素和激素注射后，瞳孔區(qū)滲出膜均逐漸吸收。術(shù)后傷口滲漏患者經(jīng)包扎和傷口修補后，傷口密閉良好，未發(fā)生持續(xù)滲漏。術(shù)后人工晶狀體夾持患者經(jīng)手術(shù)人工晶狀體調(diào)整后，晶狀體位置正，未再次發(fā)生夾持。

2.2 小切口囊外摘除術(shù)患眼視力恢復和并發(fā)癥

2.2.1 患眼手術(shù)前后裸眼視力比較 達到0.08～1.0之前，術(shù)前Log MAR視力為0.7～3，平均（2.56±0.77），術(shù)后第1日裸眼Log MAR視力為0～1.1，平均（0.68±0.38），差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。endprint

2.2.2 術(shù)中并發(fā)癥 包括前房出血9例（10.34%），后囊破裂3例（3.45%），懸韌帶斷裂3例（3.45%），玻璃體外溢（5例，5.74%），局限或輕度角膜后彈力層脫離6例（6.90%）。

前房出血發(fā)生于鞏膜隧道切口偏后或術(shù)中虹膜失弛緩的患者，部分患者術(shù)后第1日可見前房有1～2 mm出血，未遮擋瞳孔區(qū)，術(shù)后3～5 d復診時，前房出血已吸收。

后囊破裂見于圈套器娩核時損傷后囊，懸韌帶斷裂見于部分過熟期白內(nèi)障患者。兩組中因后囊破裂或懸韌帶斷裂引起玻璃體外溢時，盡量剪除或行前部玻璃體切除外溢玻璃體，并用卡巴膽堿縮瞳至瞳孔圓，其中8例未植入人工晶狀體，7例囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，15例睫狀溝植入人工晶狀體。

2.2.3 術(shù)后早期并發(fā)癥 包括角膜1級水腫16例（18.39%）、2級水腫7例（8.05%）；術(shù)后高眼壓8例（9.20%）；前房纖維素樣滲出1例（1.15%）；傷口滲漏1例（1.15%）。

角膜水腫恢復時間，高眼壓、前房滲出、傷口滲漏治療原則同2.1.3。

3 討論

“健康快車”復明工程項目已經(jīng)從最初的一列火車醫(yī)院，發(fā)展成中國內(nèi)地最具影響力的眼科醫(yī)療扶貧項目。2016年，本站列車首次將超聲乳化模式全部采用扭動模式，改變了傳統(tǒng)超聲能量傳遞方式，通過左右擺動使超乳頭持續(xù)地與晶狀體核相接觸，并不做前后運動，核的追隨性比傳統(tǒng)超聲乳化手柄效率高[5]。同時扭動超聲ip功能可以很好地解決核塊堵塞后管道內(nèi)負壓過高時出現(xiàn)的“浪涌”現(xiàn)象[6]。扶貧工作中，白內(nèi)障患者硬核比例較高，盡管也有其他術(shù)者認為處理硬核白內(nèi)障患者時，傳統(tǒng)超聲的高頻脈沖模式處理過程更穩(wěn)定[7]。另有觀點認為扭動超聲與脈沖模式的交替運用，充分發(fā)揮扭動模式跟隨性好、切割效率高的優(yōu)勢[8]。Ronquillo等[9]將扭動超聲的振幅低于100%時結(jié)合不同能量的傳統(tǒng)超聲，發(fā)現(xiàn)術(shù)中適當?shù)卣{(diào)整結(jié)合的傳統(tǒng)超聲能量，可明顯增加手術(shù)效率。Zeng等[10]則認為即使是硬核患者，高振幅的扭動超聲結(jié)合傳統(tǒng)超聲能量，也比單一的傳統(tǒng)超聲手術(shù)效率高。Wang等[11]認為扭動超聲的高負壓可增加手術(shù)安全性和效率?！敖】悼燔嚒笔中g(shù)強度大，患者集中，針對不同患者的手術(shù)參數(shù)調(diào)整難以個體化，應(yīng)用扭動超聲如果術(shù)中采用高負壓（450 mmHg），也可使手術(shù)完成高效且安全。

同時，Centurion超聲乳化針頭部具有雙重彎曲的特點，扭動振幅增加，提高了超聲效率[12]。Liu等[5]和Jun等[13]發(fā)現(xiàn)扭動針頭可降低角膜切口灼傷風險。Vasavada等[14]發(fā)現(xiàn)扭動超聲模式手術(shù)后切口的愈合性更好。Fakhry等[15]比較了單純使用扭動超聲與扭動結(jié)合傳統(tǒng)超聲時超聲時間（ultrasound time，UST）和累積釋放能量（cumulative dissipated energy，CDE），發(fā)現(xiàn)前者UST和CDE比結(jié)合傳統(tǒng)超聲時低。本站超乳組中雖然有354例Ⅳ級核患者，但術(shù)后未發(fā)生4級角膜水腫，與扭動超聲的UST和CDE較傳統(tǒng)超聲較低有關(guān)。同時，扭動模式下，術(shù)中液流速度的差異不會引起術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞密度、中央角膜厚度等差異[16]。超乳手術(shù)中扭動模式的操作流程與傳統(tǒng)超聲操作沒有明顯差別，便于掌握與操作[17]。近年來超乳模式的不斷更新都是為了更多地降低UST和CDE[18]。

綜合分析，扭動超聲模式在UST和CDE及術(shù)后角膜內(nèi)皮的減少都較傳統(tǒng)超聲模式有明顯的優(yōu)勢，而術(shù)后最佳矯正視力兩種模式?jīng)]有顯著差異[19]。由于“健康快車”患者隨診條件受限，本文只總結(jié)了術(shù)后第1日的裸眼視力，其影響因素除了和手術(shù)及患眼自身條件有關(guān)外，還和列車上人工晶狀體度數(shù)經(jīng)驗性配比是否合理有關(guān)[20]。

結(jié)合本站“健康快車”白內(nèi)障患者手術(shù)情況及并發(fā)癥回顧分析，雖然防盲手術(shù)中條件有限，復雜白內(nèi)障患者較多，仍然可以通過規(guī)范手術(shù)操作和流程，提高手術(shù)效率，減少手術(shù)并發(fā)癥，最大限度提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量，短時間內(nèi)大批量地為低收入患者實施免費的復明手術(shù)，獲得了良好的社會效益，為扶貧工作做出貢獻。

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（收稿日期：2017-05-22 本文編輯：李岳澤）endprint