抗血管痙攣藥物局部給藥方式對斷指再植術(shù)后動脈危象的療效評價

楊榮 陳雁西

●藥物與臨床

抗血管痙攣藥物局部給藥方式對斷指再植術(shù)后動脈危象的療效評價

楊榮 陳雁西

目的 探討抗血管痙攣藥物罌粟堿、利多卡因在處理斷指再植術(shù)后動脈危象中的不同給藥方式的療效。方法選擇斷指再植術(shù)并發(fā)術(shù)后動脈危象患者100例，根據(jù)患者住院號的奇偶數(shù)分為兩組，奇數(shù)57例歸入屈指腱鞘內(nèi)給藥組，偶數(shù)43例歸入離斷處給藥組，比較兩組患者臨床療效。結(jié)果 兩組患者藥物起效時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者動脈危象解除成功率和效果持續(xù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。注射時患者主觀感覺屈指肌腱鞘內(nèi)給藥明顯比離斷處給藥疼痛，而且操作更難。兩組患者均未出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、心律失常、創(chuàng)口感染或者不愈合等現(xiàn)象。結(jié)論 離斷處給藥在注射難易程度、起效時間、患者主觀接受度上都優(yōu)于屈指肌腱腱鞘內(nèi)給藥，在局部用藥處理動脈危象時具有明顯的優(yōu)越性，值得臨床推廣應(yīng)用。

抗血管痙攣 罌粟堿 斷指再植術(shù)后 動脈危象

隨著顯微外科技術(shù)的不斷提高，斷指再植術(shù)后發(fā)生動脈危象的概率雖然有所降低，但術(shù)后正確處理仍然是斷指再植成功的關(guān)鍵[1]。目前臨床上處理術(shù)后血管危象的方法除了熱敷、指腹按壓等常規(guī)物理治療外，主要是應(yīng)用血管擴張劑和鎮(zhèn)痛藥物[2]。血管危象發(fā)生時情況緊急，處理必須及時有效，緊急處理時給藥途徑主要為臀部肌肉注射、靜脈注射、局部注射[3]、屈指肌腱鞘內(nèi)注射[4-5]、自控型鎮(zhèn)痛泵經(jīng)屈指肌腱鞘給藥[6]和自控型鎮(zhèn)痛泵經(jīng)靜脈持續(xù)給藥[7]，藥物主要是罌粟堿和2%利多卡因的聯(lián)合應(yīng)用。肌肉注射、靜脈注射和自控型鎮(zhèn)痛泵雖然為經(jīng)典用藥途徑，但全身應(yīng)用罌粟堿和鎮(zhèn)痛藥可致惡心、嘔吐、嗜睡、頭痛等不良反應(yīng)，尤其是罌粟堿肌肉注射可引起注射部位紅腫、疼痛、硬結(jié)，在靜脈注射量大過快時可出現(xiàn)心室纖維顫動，甚至心跳驟停等嚴重不良反應(yīng)[8]。局部給藥有藥物不良反應(yīng)少、抗痙攣起效快、疼痛緩解迅速、持續(xù)時間長、多次注射引起的損傷少等優(yōu)點。筆者在斷指再植術(shù)后出現(xiàn)動脈危象的處理中，對屈指肌腱鞘內(nèi)給藥和離斷處給藥的臨床療效進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年1月至2016年1月在本院行斷指再植術(shù)并發(fā)術(shù)后動脈危象患者100例，根據(jù)患者住院號的奇偶數(shù)分為兩組，奇數(shù)歸入屈指腱鞘內(nèi)給藥組，偶數(shù)歸入離斷處給藥組。屈指肌腱鞘內(nèi)給藥組57例，其中切割傷15例，電鋸傷17例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷10例，擠壓傷15例；離斷處給藥組43例，其中切割傷12例，電鋸傷10例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷6例，擠壓傷15例。兩組患者性別、年齡、吸煙比例等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。斷指再植術(shù)后發(fā)生動脈危象病例納入標準[9]：斷指再植術(shù)后1～3d內(nèi)出現(xiàn)：（1）指體蒼白；（2）指溫下降，常比健指低4～5℃；（3）指腹張力低，手指萎癟；（4）無毛細血管充盈現(xiàn)象；（5）指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。排除標準：（1）手指不斷離斷者；（2）多指或多平面離斷者；（3）有凝血功能障礙、糖尿病、高血壓、精神障礙等基礎(chǔ)疾病控制不穩(wěn)定者；（4）合并重要臟器、肢體損傷或有休克癥狀者；（5）頑固性動脈危象[10]。

1.2 方法 當發(fā)現(xiàn)兩組患者斷指再植術(shù)后動脈危象時由手外科醫(yī)師立即給予罌粟堿注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn)，1ml∶30mg）1ml和2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，0.1g∶5ml）2ml的混合液。屈指肌腱鞘內(nèi)給藥組在掌橫紋以遠1cm處進針，常規(guī)消毒后，用5ml空針筒及5號針頭抽取混合液3ml，在掌橫紋遠端1cm處進針點將針頭垂直刺入，直達指骨，再將針頭退出少許，進入屈指肌腱鞘內(nèi)注入2～3ml混合液，推注藥物時用食指按壓患者鞘管近端，使藥物直接向遠端擴散。離斷處給藥組在再植離斷處中線進針，常規(guī)消毒后，同樣用5ml空針筒及5號針頭抽取混合液2～3ml，在再植離斷處掌側(cè)中點垂直進針，穿過深筋膜直至肌腱層，針頭斜面分別向兩側(cè)動脈吻合口方向各注射1～1.5ml，然后觀察血運恢復(fù)情況。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 療效標準 動脈危象解除的成功標準：（1）指體由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤；（2）指溫上升；（3）指腹恢復(fù)張力，手指萎癟好轉(zhuǎn)；（4）毛細血管充盈反應(yīng)出現(xiàn)；（5）指端側(cè)方切開重新有鮮紅色血液流出。記錄用藥后的動脈危象解除成功率、藥物起效時間、持續(xù)時間、患者主觀疼痛感、操作難易度等評價指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者藥物起效時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者動脈危象解除成功率和效果持續(xù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。注射時患者主觀感覺屈指肌腱鞘內(nèi)給藥明顯比離斷處給藥疼痛，而且操作更難。兩組患者均未出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、心律失常、創(chuàng)口感染或者不愈合等現(xiàn)象。

表2 兩組患者療效比較

3 討論

斷指再植術(shù)后1～3d是動脈危象高發(fā)期，尤其以術(shù)后24h最為明顯[1]，術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)的動脈危象，大多數(shù)為血管栓塞所致；術(shù)后48h以后出現(xiàn)的動脈危象，多數(shù)為痙攣引起[11]。斷指再植術(shù)后的24h內(nèi)再植組織的血管平滑肌細胞恢復(fù)了收縮能力，但缺乏松弛能力，一旦受到外界的刺激，如神經(jīng)生理因素、寒冷、疼痛、吸煙、血壓波動等立即處于痙攣狀態(tài)[12]，故此期被稱為超敏期[10]。及時有效處理該期的動脈危象是斷指再植成功的關(guān)鍵。

完全性離斷再植術(shù)后，因遠端已失神經(jīng)支配，斷指部分的動脈處于松弛狀態(tài)，一般不會導(dǎo)致痙攣，血管痙攣大部分發(fā)生于近端。近端的動脈痙攣導(dǎo)致斷指供血中斷，從而出現(xiàn)危象。對于有指神經(jīng)相連的不完全性斷指再植術(shù)后由于遠、近兩端血管均受神經(jīng)支配，所以遠、近兩端均易發(fā)生動脈痙攣[9]。筆者發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)相連的不完全性斷指再植術(shù)后，其動脈痙攣發(fā)生率比完全性斷指高，所以要特別引起注意。

發(fā)生動脈危象時經(jīng)過物理和抗痙攣等常規(guī)處理后需觀察10～30min，若為動脈痙攣所致，以上癥狀會逐漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)[13]。如果經(jīng)過上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改變，應(yīng)懷疑動脈栓塞，需行手術(shù)探查；當指體由紅潤變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛細血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紅色血液，速度緩慢，然而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血系靜脈反流所致。

罌粟堿作為經(jīng)典的非特異性血管擴張劑，對磷酸二酯酶具有強大的抑制作用，可增加組織內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的含量，使平滑肌松弛，對平滑肌細胞膜的鈣離子內(nèi)流也有輕度抑制作用，因而對血管、支氣管、胃腸道平滑肌均有松弛作用，具有明顯解除血管平滑肌痙攣作用[14]，臨床上常用罌粟堿預(yù)防和解除血管痙攣，因此也被常規(guī)應(yīng)用于斷指再植術(shù)后的防治動脈危象中[15]。罌粟堿能夠增加受血組織循環(huán)血流量，使受血組織成活能力明顯增強[16-17]。利多卡因?qū)﹄x體組織中的血管平滑肌細胞超微結(jié)構(gòu)有保護作用，而且利多卡因還有很好的鎮(zhèn)痛作用，可以緩解患者緊張情緒，具有鎮(zhèn)痛、解痙雙重效果，能減少血管痙攣發(fā)生的機會[18]。但罌粟堿和利多卡因用藥過量或靜脈注射過快，可引起房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、心室纖維顫動及心搏停止的嚴重后果，在應(yīng)用中不能過量，也不能長期使用，且罌栗堿久用易成癮。罌粟堿對肝臟有毒性作用，并有食欲不振、頭痛等不良反應(yīng)。因此，筆者主張在處理斷指再植術(shù)后動脈危象時，在屈指肌腱鞘內(nèi)和離斷處等局部給藥，而不是全身用藥。

本研究結(jié)果顯示離斷處給藥方式比屈指肌腱鞘內(nèi)給藥方式的起效時間要快，這是因為離斷處給藥方式作用于痙攣血管的達到時間要快、濃度要高，痙攣血管平滑肌吸收藥物的能效更高，而且藥物存在局部組織的時間也更加長。這與不少學(xué)者主張罌粟堿應(yīng)盡量接近痙攣動脈處注入效果較佳的觀點是一致的[19-20]。這種局部給藥的途徑可以避免全身途徑給藥帶來的相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)，而且更加直觀、容易操作，成功率也更高，使給藥更安全、更便捷；局部給藥更加容易掌握劑量，較少劑量即可達到抗痙攣、止痛、增加血管內(nèi)血流量等效果。

兩種給藥方式操作時都具有以下優(yōu)點：（1）鎮(zhèn)痛、解痙雙重效果；（2）作用直接，起效快；（3）不良反應(yīng)少，避免了全身多次用藥，減少患者痛苦；（4）操作方便，作用持久，優(yōu)于全身用藥。但應(yīng)該注意穿刺時要避開指神經(jīng)和指動脈，避免多次穿針，以防術(shù)后肌腱粘連；注射器應(yīng)選擇1ml或2ml的小針頭注射器，大針頭引起主觀疼痛感更加劇烈，而且劑量更加難以控制；離斷平面的創(chuàng)口縫合不應(yīng)過緊過密，創(chuàng)傷后滲血容易排出，加之臨時局部給藥的多余液體可以從創(chuàng)口間隙溢出，而縫合過緊則使藥液無法溢出，導(dǎo)致組織腫脹，壓迫血管和神經(jīng)，有導(dǎo)致血管痙攣和栓塞的可能；為防止局部給藥引起的感染，應(yīng)在操作中嚴格規(guī)范的消毒，發(fā)現(xiàn)有感染跡象的可以用慶大霉素液體滴在創(chuàng)口周圍，尤其可以應(yīng)用于離斷處給藥時出現(xiàn)紅腫跡象時，并定期創(chuàng)面換藥。

綜上所述，在斷指再植術(shù)后發(fā)生動脈危象時，離斷處給藥和屈指肌腱鞘內(nèi)給藥都是值得推廣和應(yīng)用的。離斷處給藥在注射難易程度、起效時間、患者主觀接受度上都優(yōu)于屈指肌腱腱鞘內(nèi)給藥，在局部用藥處理動脈危象時具有明顯的優(yōu)越性，更值得臨床推廣應(yīng)用。

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2016-11-27）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2016-1974

200120上海，同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

陳雁西，E-mail：cyxtongji@126.com