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    超聲引導下細針穿刺細胞學檢查在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的診斷價值

    2017-09-20 11:43:22張曉青陳卉
    浙江醫(yī)學 2017年17期
    關鍵詞:細針細胞學惡性

    張曉青 陳卉

    ●檢測診斷

    超聲引導下細針穿刺細胞學檢查在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的診斷價值

    張曉青 陳卉

    目的 探討超聲引導下細針穿刺細胞學檢查(ultrasound-guided fine needle aspiration cytology,US-FNAC)在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的診斷價值。方法 對102例110枚毗鄰周圍重要器官的甲狀腺結(jié)節(jié)在超聲引導下行FNAC檢查,所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實,以手術(shù)病理結(jié)果為金標準,分析US-FNAC的準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。 結(jié)果 US-FNAC診斷惡性結(jié)節(jié)92枚,良性結(jié)節(jié)18枚。US-FNAC診斷準確率85.45%、靈敏度89.58%、特異度57.14%、陰性預測值44.44%、陽性預測值93.49%、假陰性率10.42%、假陽性率42.86%、陽性率83.64%。手術(shù)切除病理為惡性的結(jié)節(jié)為96枚(87.27%),良性結(jié)節(jié)為14枚(12.73%),陽性率為82.28%。兩種方法的病理結(jié)果陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有病例均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。 結(jié)論 US-FNAC是鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的可靠方法。

    甲狀腺結(jié)節(jié) 細針穿刺細胞學檢查 超聲

    近年來,甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率逐年上升。細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspiration cytology,F(xiàn)NAC)技術(shù)的應用使得甲狀腺疾病的診斷從影像學到病理學發(fā)生了質(zhì)的飛躍[1]。本研究回顧性分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者超聲引導下細針穿刺細胞學檢查(ultrasound-guided fine needle aspiration cytology,US-FNAC)的資料,以手術(shù)切除病理學結(jié)果為金標準進行對比分析,旨在探討US-FNAC在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的價值,現(xiàn)報道如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年5月因甲狀腺結(jié)節(jié)入住本院并行手術(shù)的患者102例110個結(jié)節(jié),其中男22例25個結(jié)節(jié),女80例85個結(jié)節(jié),年齡28~68歲,平均46.7歲;結(jié)節(jié)大?。?mm×6mm×4mm~48mm×21mm×30mm。入選標準:(1)根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會(ATA)指南:①低回聲的實性結(jié)節(jié);②結(jié)節(jié)內(nèi)部有砂礫樣鈣化灶;③結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則;④結(jié)節(jié)邊界不清,向周圍組織浸潤;⑤結(jié)節(jié)內(nèi)部血供豐富、分布雜亂;⑥結(jié)節(jié)縱橫比>1;⑦周圍有腫大淋巴結(jié),惡性可能性較大,需作細胞學檢查鑒別結(jié)節(jié)良惡性[2]。符合以上2條或2條以上者,且毗鄰周圍重要器官,如氣管、食管、頸部大血管、迷走神經(jīng)的甲狀腺結(jié)節(jié)。(2)所有甲狀腺結(jié)節(jié)均先行US-FNAC,得到滿意的細胞學檢查結(jié)果后行手術(shù)切除,均有手術(shù)病理結(jié)果。排除標準:患者有心功能不全、血小板減低、劇烈咳嗽等癥狀而不能接受穿刺者。術(shù)前均簽署知情同意書。

    1.2 方法 采用百盛MyLab 90、飛利浦IU22超聲診斷儀,線陣探頭頻率5~12MHz?;颊呷⊙雠P位,肩部墊高,頸部呈輕度過伸狀態(tài),使頸部皮膚充分暴露在術(shù)者視野中。在FNAC前先常規(guī)行超聲掃查,記錄需穿刺結(jié)節(jié)的大小、部位、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化、鈣化大小及內(nèi)部及周邊血流情況。選用7號針頭、10ml注射器,選取最佳切面、在實時超聲引導下選取最佳切面,注意避開結(jié)節(jié)周圍的頸部大血管、迷走神經(jīng)、氣管等重要臟器,并時刻注意清晰顯示針尖,途中可根據(jù)超聲圖像調(diào)整進針路線,但是注意不可過度多次調(diào)整,以免穿刺部位出血或纖維化,影響病理讀片效果。針尖到達感興趣區(qū)域后,空針輕度抽吸呈1ml負壓狀態(tài),隨后在不同針道來回抽吸直到注射針針尖的針帽內(nèi)見有組織充填,解除負壓后迅速拔針(見圖1、2)。一般每個結(jié)節(jié)穿刺2~3針,穿刺針內(nèi)容物涂片量不足以及高度懷疑惡性結(jié)節(jié)時,可適當增加穿刺次數(shù)。隨即用充滿空的針筒將細針內(nèi)的組織均勻涂片,待載玻片上組織物半干時放入95%的無水乙醇固定,最后交由病理科醫(yī)師進行病理診斷。穿刺結(jié)束后囑咐患者用無菌紗布壓迫穿刺部位15~20min,再次行超聲檢查確認穿刺局部無出血后患者方可離開。

    圖1 常規(guī)超聲在US-FNAC前對結(jié)節(jié)進行評估

    圖2 US-FNAC操作時穿刺針到達結(jié)節(jié)中間,針尖清晰顯示

    1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料以百分率表示,比較采用χ2檢驗。以術(shù)后病理學結(jié)果為金標準,計算US-FNAC的診斷準確度、靈敏度、陰性預測值、陽性預測值、假陰性率、假陽性率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC與手術(shù)病理結(jié)果比較 見表1。

    表1 甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC與手術(shù)病理結(jié)果比較[例(%)]

    由表1可見,102例110枚甲狀腺結(jié)節(jié)中8例為雙側(cè)各一枚結(jié)節(jié),所有結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理證實,USFNAC病理結(jié)果陽性率83.64%,手術(shù)病理結(jié)果陽性率87.27%,兩種方法的病理結(jié)果陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。US-FNAC對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準確度為85.45%(94/110)、靈敏度89.58%(86/96)、特異度57.14%(8/14)、陰性預測值44.44%(8/18)、陽性預測值93.49%(86/92)、假陰性率10.42%(10/96)、假陽性率42.86%(6/14)。手術(shù)切除病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌95枚,甲狀腺低分化癌1枚(傾向鱗癌),良性結(jié)節(jié)14枚,10枚為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,2例為濾泡性病變,2例為甲狀腺腺瘤。

    2.2 并發(fā)癥 所有患者在穿刺術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生局部明顯疼痛、出血、呼吸及吞咽困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥。

    3 討論

    許多學者認為可通過甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特點來初步判斷結(jié)節(jié)的良惡性[3]。詹維偉等[4]認為根據(jù)ATA指南,選取3個及以上指標為陽性者可以明顯提高超聲診斷率。本組對符合ATA指南中至少兩個條件的結(jié)節(jié)進行US-FNAC,所得病理結(jié)果的診斷準確率為85.45%,陽性率與手術(shù)病理結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義,由此可見,US-FNAC具有較高的診斷準確率及陽性率。

    US-FNAC成功的因素有:(1)熟練的穿刺操作,盡量做到實時監(jiān)測穿刺針的走行,盡量少地調(diào)整穿刺針。在穿刺開始前全面評估結(jié)節(jié)的大小,結(jié)節(jié)內(nèi)部及其周邊的血供情況,周邊是否有毗鄰重要臟器如頸部大血管、氣管、食管等,如果結(jié)節(jié)位置較深,穿刺途中需經(jīng)過較多肌肉組織,則應盡量避免,可以囑患者頭腳調(diào)轉(zhuǎn)方向,這樣可以使原來位置較深、緊鄰重要臟器的結(jié)節(jié)更加靠近屏幕,易于取材。(2)引導時使探頭與皮膚保持垂直,進針時盡可能使穿刺針平行于皮膚,這樣就能實時監(jiān)測到較為完整的針道,否則若穿刺針的走行與皮膚的夾角過大,則只能在超聲圖像上顯示針尖的位置,不利于整體動態(tài)的引導。(3)取材盡量包括結(jié)節(jié)的各個部分,尤其是超聲顯示可疑區(qū)域,如砂礫樣鈣化聚集區(qū)、結(jié)節(jié)中的極低回聲區(qū)、聲暈不規(guī)則增厚處、囊實性結(jié)節(jié)的實性部分等。當病灶的囊性程度達到70%時,就有可能給診斷造成困難[5],所以在穿刺時應注意盡可能地避開結(jié)節(jié)的囊性部分。(4)病理科醫(yī)師經(jīng)驗豐富,對涂片結(jié)果進行預估,如果認為取材不足可以再次穿刺。

    雖然US-FNAC有較高的準確性與安全性,但對于甲狀腺小結(jié)節(jié)的診斷仍然有一定困難。當甲狀腺結(jié)節(jié)過小或者結(jié)節(jié)內(nèi)囊性變較多、質(zhì)地較硬會明顯降低FNAC診斷的靈敏度及準確率,增加假陽性及假陰性率,降低預測值[6]。Shrestha等[7]認為<10mm的結(jié)節(jié)FNAC有更高的假陰性率。本組有10枚假陰性結(jié)節(jié),其中2枚結(jié)節(jié)直徑較小,分別為 3.3mm×6.5mm×3.7mm、5.8mm× 5.0mm×4.4mm,抽吸細胞較少不足以診斷;2枚結(jié)節(jié)內(nèi)見囊性回聲,US-FNAC病理結(jié)果為囊性變;6枚質(zhì)地較硬的結(jié)節(jié)穿刺時針尖不能有效的抽吸取材,US-FNAC病理結(jié)果為少量濾泡上皮細胞及炎細胞。本組有6枚假陽性結(jié)節(jié),其中1枚高頻超聲提示內(nèi)部見砂礫體樣鈣化,細胞涂片見砂礫體樣結(jié)構(gòu),細胞病理學將此例結(jié)節(jié)誤診為甲狀腺乳頭狀癌;2枚結(jié)節(jié)超聲提示為濾泡樣結(jié)節(jié),細胞涂片中出現(xiàn)增生伴異型的惡性細胞學改變,組織病理為濾泡性病變;3枚結(jié)節(jié)細胞病理診斷為乳頭狀癌,組織病理學診斷2例為結(jié)節(jié)性甲狀腺炎,1例為結(jié)節(jié)性甲狀腺炎伴腺瘤樣結(jié)節(jié)增生。

    US-FNAC對于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有安全、方便、有效的特點[8]。國內(nèi)外多項研究表明,US-FNAC以其高效、敏感、準確性高成為了目前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最有效的初篩方法。在臨床中能有效避地免良性結(jié)節(jié)患者接受不必要的手術(shù),同時也為惡性患者提供了早期治療的依據(jù),以免延誤病情。在超聲引導下對結(jié)節(jié)進行術(shù)前評估,避開結(jié)節(jié)周圍緊鄰的頸部大血管、迷走神經(jīng)、氣管等重要臟器,術(shù)中實時引導,能提高穿刺的準確性和安全性,使取材更充分、操作更安全。本組直徑<10mm的結(jié)節(jié)29枚,如果沒有超聲引導穿刺針將很難到達目的區(qū)域。本組有伴鈣化的結(jié)節(jié)41枚,超聲以鈣化部位為重點進行抽吸,減少了操作的盲目,使取材更有效。

    本研究還存在有以下局限性:排除了US-FNAC中細胞數(shù)量不足以及細胞學無法診斷的病例,會導致結(jié)果有偏差;所有的惡性結(jié)節(jié)除1例外其余均是甲狀腺乳頭狀癌,所有的良性結(jié)節(jié)均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,病理結(jié)果單一;由不同醫(yī)生取材、讀片,存在操作者間的差異。

    高頻超聲甲狀腺檢查具有無輻射、可重復性強等優(yōu)勢,是諸多甲狀腺影像學檢查的首選方法[9],目前,F(xiàn)NAC是外科手術(shù)前最安全、最有效的評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的方法[10]。US-FNAC在甲狀腺腫瘤診斷中應用價值高,能實現(xiàn)病變部位的準確定位[10],因其操作安全、并發(fā)癥少、是鑒別毗鄰周圍重要臟器的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的有效方法,對甲狀腺結(jié)節(jié)的早期診斷和早期治療有較大幫助。

    [1]魏芳,黃品同,聞卿,等.超聲引導無負壓吸引細針穿刺細胞學檢查對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值[J].中華超聲影像學雜志,2014,23(7): 630-631.

    [2]Kim H G,Moon H J,Kwak J Y,etal.Diagnostic accuracy of the ultrasonograp hic features forsubcentimeterthyroid nodules sugg ested b y the revised American Thyroid Association Guidelines [J].Thyroid,2013,23:583-589.

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    [4]詹維偉,周偉,倪曉楓,等.超聲引導下小于5mm甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺細胞學檢查與超聲評估的應用價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2014, 30(1):7-10.

    [5]戴璇璇,何秋香,呂超,等.B超引導下細針穿刺對觸診陰性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2009,25(4):416-417.

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    [11]馬兆生,張盼盼,吳增貴,等.超聲引導下甲狀腺細針穿刺檢查在甲狀腺腫瘤診斷中的應用價值[J].浙江創(chuàng)傷外科,2016,21(4):665-666.

    2017-07-01)

    (本文編輯:馬雯娜)

    10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2017-1539

    213000常州市第一人民醫(yī)院超聲科

    張曉青,E-mail:vincent_xu1982@163.com

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