艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射的短期療效觀察

董玉潔，舒占鈞，閆雪梅，楊彤彤，王 靜，蔣程媛，鮑 剛

艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射的短期療效觀察

董玉潔，舒占鈞，閆雪梅，楊彤彤，王 靜，蔣程媛，鮑 剛

目的 評價(jià)艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射的短期療效。方法 將患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組，各30例。常規(guī)治療組予以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物治療。聯(lián)合治療組在常規(guī)抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上加用腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注入異煙肼及地塞米松。分別記錄2組患者臨床癥狀及腦脊液變化情況。治療2個(gè)月后，比較2組療效差異。結(jié)果 聯(lián)合治療組總有效率明顯優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05）。結(jié)論 艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射安全性良好，治療效果明顯。

艾滋??；結(jié)核性腦膜炎；腦脊液置換；鞘內(nèi)注射

艾滋病患者感染結(jié)核桿菌后，結(jié)核病的發(fā)病率是一般人群的30倍[1]， WHO估計(jì)13%的艾滋病患者最終將死于結(jié)核病[2]。而結(jié)核性腦膜炎是最嚴(yán)重的結(jié)核病，病情重，致殘率高，治療時(shí)間長，預(yù)后差[3]。為了評價(jià)腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射對艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎患者的短期療效，本研究將患者隨機(jī)分為2組，治療2個(gè)月后比較療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選擇新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院2014年1月—2016年6月住院治療的60例艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎患者，所有患者均根據(jù)檢查結(jié)果診斷明確。隨機(jī)分為常規(guī)治療組30例和聯(lián)合治療組30例。2組病情、病程、年齡及性別均衡（P＞0.05）。2組CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200個(gè)/μl患者的比例分別為86.67%、93.33%，2組CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.858，P＞0.05），見表1-3。

表1 2組年齡、性別及病程比較Table 1 Comparison of gender and age between 2 groups

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 艾滋病診斷符合2015年我國《艾滋病診療指南第三版》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。結(jié)核性腦膜炎的診斷要點(diǎn)[5]：①頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、頸強(qiáng)直、腦膜刺激征、意識障礙等結(jié)核中毒癥狀；②腦脊液變化包括腦脊液壓力增高，抗酸桿菌檢測陽性，顱內(nèi)壓增高，腦脊液顏色多渾濁，呈微黃或無色透明，蛋白含量增高，葡萄糖及氯化物多低于正常；③胸部CT提示有結(jié)核感染證據(jù)；④影像學(xué)特征主要是頭部CT/MRI提示腦膜強(qiáng)化、結(jié)核球，也可有腦積水、腦梗死等其他表現(xiàn)。

表2 2組治療前病情比較[例（%）]Table2 Clinical symptoms after conventional treatment[cases(%)]

表3 2組 CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)分布（個(gè)/μl）Table 3 Basic CD4+T cell counts between 2 groups (cells/μl)

1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者必須符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為艾滋病，并診斷為結(jié)核性腦膜炎，依從性較好者（簽署治療同意書）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他感染者（耶氏肺孢子菌肺炎、真菌性肺炎）；已服用抗結(jié)核藥物；病情嚴(yán)重須及時(shí)實(shí)施搶救；不同意進(jìn)行本試驗(yàn)。

1.4 治療方法 常規(guī)治療組給予常規(guī)抗結(jié)核治療（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）。聯(lián)合治療組在常規(guī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上加用腦脊液置換術(shù)及鞘內(nèi)注射（異煙肼100 mg + 地塞米松5 mg）。腦脊液置換術(shù)具體操作方法：腰椎穿刺成功后，緩慢抽取5 ml腦脊液，再緩慢注入5 ml 0.9%氯化鈉溶液，反復(fù)操作5次，最后注入異煙肼100 mg + 地塞米松5 mg，腦脊液置換遵循等量置換原則。根據(jù)患者腦脊液生化指標(biāo)及臨床癥狀，每周置換頻率為2～3次。治療前及治療過程中均須要復(fù)查腦脊液變化情況。所有患者依據(jù)頭痛癥狀及顱內(nèi)壓變化情況實(shí)時(shí)給予甘露醇、甘油果糖等藥物降顱壓。

1.5 觀察內(nèi)容 ①頭痛、惡心、嘔吐等臨床指標(biāo)變化情況。②2組患者腦脊液物理性狀變化情況。③頸強(qiáng)直、腦膜刺激征等病理體征變化情況。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考徐維堯評定標(biāo)準(zhǔn)[6]分為：①治愈。臨床癥狀、體征及腦脊液檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常。②好轉(zhuǎn)。以上指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。③無效。以上指標(biāo)無好轉(zhuǎn)。④惡化。以上指標(biāo)惡化或加重。有效率為治愈與好轉(zhuǎn)的總和。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，用x±s表示，2組間比較用成組t檢驗(yàn)（組間方差齊），2組治療前后比較用自身配對t檢驗(yàn)（組間方差齊）。2組間率的比較用四格表χ2檢驗(yàn)，2組單項(xiàng)有序列聯(lián)表比較用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 合并其他疾病情況 常規(guī)治療組中合并肺結(jié)核者18例（60.00%），細(xì)菌性肺炎8例（26.67%），結(jié)核性胸膜炎1例（3.33%），口腔真菌感染8例（26.67%）。聯(lián)合治療組中合并肺結(jié)核者21例（70.00%），細(xì)菌性肺炎12例（40.00%），口腔真菌感染6例（20.00%）。

2.2 臨床表現(xiàn)及體征 發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐是結(jié)核性腦膜炎最多見的臨床表現(xiàn)，頸強(qiáng)直為最常見的臨床體征。2組治療后癥狀均有所改善，發(fā)熱、嘔吐癥狀消失，頭痛、惡心癥狀好轉(zhuǎn)。腦膜刺激征及病理征均好轉(zhuǎn)，常規(guī)治療組好轉(zhuǎn)率分別為91.7%、67.7%，聯(lián)合治療組分別為100%、100%。常規(guī)治療組中，意識障礙無好轉(zhuǎn)，聯(lián)合治療組100%好轉(zhuǎn)。見表4-5。

2.3 2組臨床療效比較 2個(gè)月療程結(jié)束時(shí)，2組患者療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6），聯(lián)合治療組有效率（90%）大于常規(guī)治療組（60%）（χ2=7.200，P=0.007）。

表4 常規(guī)治療組治療前后癥狀和體征變化情況（n=30）[例（%）]Table 4 Clinical symptoms and signs before and after conventional treatment(n=30)[cases(%)]

表5 聯(lián)合治療組治療前后癥狀和體征變化情況（n=30）[例（%）]Table 5 Clinical symptoms and signs before and after combined treatment(n=30)[cases(%)]

表6 2組臨床療效比較（例）Table 6 Comparison of clinical treatment effect between 2 groups(cases)

2.4 腦脊液檢查結(jié)果比較 治療前2組比較，各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2組指標(biāo)均有改善，聯(lián)合治療組較常規(guī)治療組白蛋白下降更明顯，氯化物及葡萄糖上升更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表7-10。

表7 2組治療期間腦脊液生化指標(biāo)改變情況Table 7 Biochemical indexes changes of cerebrospinal fluid during the treatment in 2 groups

表8 2組治療2個(gè)月前后腦脊液白蛋白比較（mg/dl）Table 8 Comparison of cerebrospinal fluid albumin before and after 2-month treatment between 2 groups(mg/dl)

表9 2組治療2個(gè)月前后腦脊液氯化物比較（mmol/L）Table 9 Comparison of cerebrospinal fluid chloride before and after 2-month treatment between 2 groups(mmol/L)

表10 2組治療2個(gè)月前后腦脊液葡萄糖比較（mmol/L）Table 10 Comparison of cerebrospinal fluid glucose before and after 2-month treatment between 2 groups (mmol/L)

3 討 論

結(jié)核病可發(fā)生在HIV感染的各個(gè)階段[7]，本研究中，絕大多數(shù)患者CD4+T細(xì)胞低于200個(gè)/μl，處于艾滋病晚期。由于患者免疫力極度低下，合并結(jié)核桿菌雙重感染時(shí)，二者互相促進(jìn)，病情發(fā)展迅速，如不積極治療，病死率極高。

結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎性因子及腦脊液蛋白增多，進(jìn)一步加重高顱壓等一系列癥狀[8]。單純的藥物治療并不能直接改善腦脊液生化指標(biāo)，有研究顯示采用腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)藥物注射可迅速減少炎性因子，降低腦脊液高蛋白狀態(tài)，改善腦脊液循環(huán)通路，并能有效抑制腦組織炎癥反應(yīng)[9-10]，最終緩解頭痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀。陳沛東等[11]經(jīng)meta分析發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注射異煙肼及地塞米松，可直接提高腦脊液的藥物濃度，快速殺菌，縮短治療時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高治療效果。但是對于晚期艾滋病患者該項(xiàng)治療的安全性和療效還不明確。

我們的現(xiàn)有結(jié)果顯示，晚期艾滋病患者進(jìn)行腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射安全性良好。研究中無一例患者出現(xiàn)局部感染，顱內(nèi)化膿性感染，腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。與常規(guī)治療組比較，聯(lián)合治療有助于降低炎癥反應(yīng)，改善腦脊液物理性狀?？紤]到結(jié)核性腦膜炎的療程為9～12個(gè)月[12]，本研究治療時(shí)間僅為2個(gè)月，雖然取得明顯效果，但相對于病程而言，該治療方法時(shí)間較短，長期預(yù)后有待進(jìn)一步研究評估。

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（2016-05-18 收稿 2016-08-21 修回）

（本文編輯 胡 玫）

Short-term efficacy of cerebrospinal fluid replacement and intrathecal injection for AIDS with tuberculous meningitis

DONG Yu-jie, SHU Zhan-jun*, YAN Xue-mei, YANG Tong-tong, WANG Jing, JIANG Cheng-yuan, BAO Gang
The 2nd Infection Department, Xinjiang Uygur Autonomous Region Sixth People’s Hospital, Urumqi 830013, China

Objective To evaluate the short-time effect of cerebrospinal fluid replacement with intrathecal injection for AIDS with tuberculous meningitis. Methods The involved patients were equally divided into conventional therapy group and combined treatment group. Each group contained 30 cases. Conventional treatment included isoniazid, rifampicin, pyrazinamide,ethambutol and other anti-tuberculosis medication, while the combined treatment group was treated with cerebrospinal fluid replacement and intrathecal injection of isoniazid and dexamethasone on the basis of routine anti-tuberculosis treatment. Clinical symptoms and changes of cerebrospinal fluid in 2 groups were recorded for 2 months, and the treatment effect was compared.Results The overall efficacy rate of combined treatment group was obviously superior to conventional treatment group (P＜0.05).Conclusions The cerebrospinal fluid replacement with intrathecal injection is a safe and effective treatment of AIDS with tuberculous meningitis.

AIDS; tuberculous meningitis; cerebrospinal fluid replacement; intrathecal injection

R529.3

A

1007-8134(2017)04-0230-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.04.012

自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委青年科技人才科研項(xiàng)目（2015Y33）；新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院院內(nèi)課題（QLY-kyht-2015）

830013 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院感然二科（董玉潔、舒占鈞、閆雪梅、王靜、蔣程媛、鮑剛），感然一科（楊彤彤）；830000 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院（舒占鈞）

舒占鈞，E-mail： 806221068@qq.com

*Corresponding author, E-mail： 806221068@qq.com