ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布和耐藥性分析

劉 璐 ，魏 欣，許家宣，祝海濱

ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布和耐藥性分析

劉 璐 ，魏 欣，許家宣，祝海濱

目的 了解我院ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）的病原菌分布和耐藥性狀況，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供病原學(xué)依據(jù)。方法 回顧性分析2014年1月—2016年12月我院ICU診斷為VAP的118例患者的基本資料，并分析氣管深部分泌物的病原菌的構(gòu)成比和藥敏試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果 從118例VAP確診患者氣管深部分泌物中共檢出130株病原菌。其中革蘭陰性菌103株（79.23%），革蘭陽(yáng)性菌20株（15.38%），真菌7株（5.38%）。革蘭陰性菌主要包括：鮑曼溶血不動(dòng)桿菌33株（32.04%），粘質(zhì)沙雷菌20株（19.42%）、肺炎克雷伯桿菌18株（17.47%），銅綠假單胞菌11株（10.68%），大腸埃希菌10株（9.71%）；革蘭陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌10株（50.00%）。其中粘質(zhì)沙雷菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌對(duì)亞胺培南和阿米卡星的耐藥率均低于10.00%，而鮑曼溶血不動(dòng)桿菌對(duì)多種常見(jiàn)抗生素的耐藥率均超過(guò)80.00%（美羅培南81.97%、阿米卡星83.61%、頭孢曲松88.33%、左氧氟沙星80.33%）。金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧均敏感。結(jié)論 我院ICU中VAP患者感染主要以革蘭陰性菌為主，且存在多重耐藥現(xiàn)象。了解VAP的病原菌分布和耐藥性，對(duì)于合理應(yīng)用抗生素、提高治愈率等方面有極大幫助。

ICU；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；耐藥性

ICU是醫(yī)院感染的高危部門，機(jī)械通氣是ICU使用率較高的操作，也是成功搶救危重患者的重要前提，但是因其直接將患者的呼吸系統(tǒng)與外界環(huán)境相通，常常導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）院內(nèi)感染的發(fā)生，造成患者病情加重，費(fèi)用增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至死亡。導(dǎo)致VAP的病原菌常常具有多重耐藥性，有些甚至泛耐藥或全耐藥，因此，了解 ICU中VAP患者的病原菌分布及耐藥情況，有利于對(duì)呼吸機(jī)應(yīng)用患者的診治及預(yù)后具有指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集淮南市第一人民醫(yī)院ICU 2014年1月—2016年12月期間診斷為VAP的118例患者，且均接受呼吸機(jī)機(jī)械通氣48 h以上。118例患者中，男82例，女36例，年齡為21～88歲，平均為（61.2±18.6）歲。單純氣管插管40例，氣管插管后氣管切開(kāi)78例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]。該指南中指出：使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣（包括氣管插管和氣管切開(kāi)）48 h以上或是撤離呼吸機(jī)48 h以內(nèi)，胸部影像學(xué)提示患者存在進(jìn)行性增大或新發(fā)的肺部浸潤(rùn)性陰影，且患者具有實(shí)質(zhì)性體征變化或可聞及肺部濕性啰音。并具備下列4種條件之一。①體溫＞37.5 ℃；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L；③呼吸道有膿性分泌物；④呼吸道的分泌物經(jīng)培養(yǎng)有新的病原菌。同時(shí)，對(duì)于人工氣道培養(yǎng)出的定植菌（如鮑曼溶血不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌），要求標(biāo)本重復(fù)送檢，并結(jié)合血培養(yǎng)或其他無(wú)菌體液（如胸腔積液、腦脊液等）培養(yǎng)結(jié)果綜合評(píng)定其是否為致病菌。

1.2 方法 痰涂片合格（痰涂片進(jìn)行革蘭染色，在低倍鏡下檢測(cè)20～40個(gè)視野，觀察白細(xì)胞數(shù)量和上皮細(xì)胞數(shù)量的多少來(lái)初步判斷標(biāo)本是否合格，至少達(dá)到B等級(jí)要求：白細(xì)胞＞25 個(gè)/低倍視野，上皮細(xì)胞＜25 個(gè)/低倍視野）標(biāo)本才進(jìn)行痰培養(yǎng)；質(zhì)量控制菌株、金黃色葡萄球菌（ATCC 25913）、大腸埃希菌（ATCC 25922）均購(gòu)自中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)生物鑒定所。將呼吸道分泌物標(biāo)本接種于麥康凱培養(yǎng)基、血瓊脂平板、巧克力平板，37 ℃，5%CO2環(huán)境下培養(yǎng)18～24 h，采用Phoenix100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀（美國(guó)BD公司）及其配套的革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌鑒定和藥敏綜合反應(yīng)板進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。只有檢測(cè)出致病菌以及異常優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)的條件致病菌才認(rèn)為培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。采用MIC法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。結(jié)果參照“美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）文件2017版”[2]的標(biāo)準(zhǔn)判讀。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布結(jié)果 從118例VAP患者中分離出130份病原菌標(biāo)本，其中革蘭陰性菌103株，占79.23%；革蘭陽(yáng)性菌20株，占15.38%；真菌7株，占5.38%。革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌分布構(gòu)成比分別見(jiàn)表1和表2。7株真菌中，3株為白色念珠菌，2株為克柔氏念珠菌，2株為曲霉菌。

表1 ICU送檢標(biāo)本分離革蘭陰性菌分布構(gòu)成比（%）Table 1 Distribution ratio of Gram negative bacteria isolated from ICU specimens(%)

表2 ICU送檢標(biāo)本分離革蘭陽(yáng)性菌分布構(gòu)成比（%）Table 2 Distribution ratio of Gram positive bacteria isolated from ICU specimens(%)

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥性結(jié)果 檢出率較高的前5位革蘭陰性菌分別為鮑曼溶血不動(dòng)桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌及大腸桿菌。病原菌的耐藥率結(jié)果見(jiàn)表3。

2.3 主要的革蘭陽(yáng)性菌耐藥性結(jié)果 在鑒定出的10株金黃色葡萄球菌中，有8株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，但所有的金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧均敏感，對(duì)阿莫西林/克拉維酸、青霉素、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、哌拉西林、慶大霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星等耐藥性較高（＞50%）；對(duì)厄他培南、美羅培南、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢噻肟等耐藥性較低（＜10%）。

3 討 論

VAP的發(fā)病率為15%～65%，病死率為23%～47%[3-4]，是醫(yī)院獲得性肺炎重要的死亡原因。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，VAP病原菌的分布存在地區(qū)性差異[5-6]，不同區(qū)域、氣候條件、抗生素應(yīng)用習(xí)慣等多種因素均可導(dǎo)致不同區(qū)域甚至同一區(qū)域的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間VAP患者的病原菌分布存在差異。因此，臨床上在藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告前治療VAP時(shí)，除經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用高效抗生素外，還應(yīng)結(jié)合醫(yī)院動(dòng)態(tài)病原菌監(jiān)測(cè)結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物。

本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)在我院ICU的VAP患者中鑒定出的粘質(zhì)沙雷菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌對(duì)典型β-內(nèi)酰胺類及喹諾酮類抗生素均有較高的耐藥性，而對(duì)美羅培南和亞胺培南耐藥率相對(duì)較低，提示臨床應(yīng)首選碳青霉烯類抗生素或與阿米卡星治療聯(lián)合應(yīng)用，并注意氨基糖苷類抗生素的腎毒性和耳毒性。鮑曼溶血不動(dòng)桿菌幾乎對(duì)所有抗生素（除四環(huán)素外）的耐藥率均超過(guò)了80.00%，對(duì)美羅培南的耐藥率也高達(dá)81.97%，提示鮑曼溶血不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的多重耐藥非常嚴(yán)重。目前認(rèn)為單一種類抗生素治療多重耐藥的鮑曼溶血不動(dòng)桿菌的療效有限，提倡采用抗生素聯(lián)合應(yīng)用的治療策略[7-8]。替加環(huán)素和多黏菌素B已經(jīng)成為治療多重耐藥的鮑曼溶血不動(dòng)桿菌的最后選擇[7,9]。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥率（%）Table 3 Antimicrobial resistance of Gram negative bacteria(%)

VAP發(fā)病早期尚缺乏快速有效的病原學(xué)診斷方法。因此，如臨床高度懷疑VAP時(shí)，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，最初經(jīng)驗(yàn)治療抗生素的抗菌譜應(yīng)覆蓋可能的致病菌，包括革蘭陰性菌和耐甲氧西林葡萄球菌，而后根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整。只有在VAP早期準(zhǔn)確、及時(shí)使用抗生素，才能提高治愈率，降低病死率，達(dá)到最佳療效。

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（2017-06-09收稿 2017-07-10修回）

（本文編輯 胡 玫）

Distribution and drug resistance of pathogens in ventilator-associated pneumonia in ICU

LIU Lu, WEI Xin, XU Jia-xuan, ZHU Hai-bin*
Department of Infection Control, Huainan First People's Hospital, 232003, China

Objective To analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria of ventilator-associated pneumonia(VAP) in ICU of our hospital to provide the retional drugs for the clinical application. Methods A retrospective analysis of the basic data of 118 VAP patients from January 2014 to December 2016 in ICU of Huainan First People's Hospital, and the pathogens and drug resistance constituent ratio of the deep tracheal secretions of analysis the pathogenic bacteria and drug sensitivity results had been done.Results One hundred and thirty strains pathogenic bacteria were detected from the deep tracheal secretions of 118 patients with VAP,of which there were 103 strains Gram negative bacteria (79.23%), 20 strains Gram positive bacteria (15.38%) and 7 strains fungi (5.38%).Gram negative bacteria included： 33 strains Bauman Acinetobacter haemolyticus (32.04%), 20 strains Serratia marcescens (19.42%), 18 strains Klebsiella pneumoniae (17.47%), 11 strains Pseudomonas aeruginosa (10.68%), 10 strains Escherichia coli (9.71%). Gram positive bacteria were 10 strains Staphylococcus aureus (50.00%). And Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli resistant to imipenem and amikacin rate were lower than 10.00%, and Bauman Acinetobacter haemolyticus resistance to a variety of common antibiotic rate was more than 80.00% (meropenem 81.97%, amikacin 83.61%, ceftriaxone 88.33%. and levofloxacin 80.33%). Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli were sensitive to carbapenems and amikacin, and Bauman Acinetobacter haemolyticus generally was resistant to multiple antibiotics. Staphylococcus aureus was sensitive to vancomycin, linezolid and teicoplanin. Conclusions VAP infection in ICU of our hospital is mainly Gram negative bacteria, and there are variety of drug resistances. Understanding the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria of VAP is of great help to the rational use of antibiotics and the improvement of cure rate.

ICU; ventilator-associated pneumonia; multidrug-resistant bacteria

R563.1

A

1007-8134(2017)04-0237-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.04.014

國(guó)家科技重大專項(xiàng)項(xiàng)目（2017ZX10204401-002-005）

232003，淮南市第一人民醫(yī)院感控辦（劉璐、許家宣、祝海濱）；710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院全軍感染病中心（魏欣）

祝海濱，E-mail： 64153843@qq.com

*Corresponding author, E-mail： 64153843@qq.com