商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式分析

黃欣月

[摘要]近年來，隨著社會生活水平的提高，以及國家對于社會醫(yī)療保險(xiǎn)的投入及重視，越來越多的人對于保險(xiǎn)有了更新的認(rèn)識。在社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面難以企及的某些領(lǐng)域內(nèi)，商業(yè)保險(xiǎn)公司介入的可能性就大大增加。文章旨在對近年來已經(jīng)取得相對成功的幾種商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到社會醫(yī)療保險(xiǎn)的模式進(jìn)行簡單分析，并對其發(fā)展的趨勢做一些預(yù)測。

[關(guān)鍵詞]商業(yè)保險(xiǎn)；社會醫(yī)療保險(xiǎn)；模式

[DOI]1013939/jcnkizgsc201722174

1商業(yè)保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)

11商業(yè)保險(xiǎn)

商業(yè)保險(xiǎn)是指通過訂立保險(xiǎn)合同在投保人與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間形成的一種保險(xiǎn)的雙務(wù)關(guān)系，投保人通過向保險(xiǎn)公司預(yù)交保金以應(yīng)對未來可能發(fā)生的疾病、傷亡、財(cái)物損失等情況，保險(xiǎn)公司在發(fā)生上述情況時(shí)有對投保人進(jìn)行賠付的義務(wù)。雙方在自愿平等的條件下簽訂的這類保險(xiǎn)合同是為雙務(wù)合同，投保人對保險(xiǎn)公司有先付保金的義務(wù)享受潛在危險(xiǎn)發(fā)生時(shí)的賠付權(quán)利；而保險(xiǎn)公司則有在危害發(fā)生時(shí)給予投保人及時(shí)賠付的義務(wù)，其享受的權(quán)利在于投保人先期交付的保金。不難看出商業(yè)保險(xiǎn)具有以下特征：

（1）商業(yè)保險(xiǎn)的責(zé)任主體是商業(yè)保險(xiǎn)公司，其具有營利性，其利用投保人先期繳納的保金來進(jìn)行營利性活動，以期獲得更大的經(jīng)濟(jì)利益來應(yīng)對可能發(fā)生的對投保人的巨額賠付金。

（2）商業(yè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)關(guān)系通過投保人與保險(xiǎn)公司之間簽訂的保險(xiǎn)合同來體現(xiàn)出來，非此，普通社會公眾與保險(xiǎn)公司不存在任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

（3）商業(yè)保險(xiǎn)的標(biāo)的范圍廣泛，可以是人身方面的，如健康、生命等，也可以是利益方面的財(cái)物、信用等。

12社會醫(yī)療保險(xiǎn)

社會醫(yī)療保險(xiǎn)是指國家依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)及政策針對保障范圍內(nèi)的勞動者提供的一種在其患病時(shí)的基本醫(yī)療保障的保險(xiǎn)制度，由政府承辦，借助于行政、法律以及經(jīng)濟(jì)手段來保障實(shí)施。其區(qū)別于一般的商業(yè)保險(xiǎn)，不存在嚴(yán)格的雙務(wù)關(guān)系，目前我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)主要由基本的醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療救助和企業(yè)及個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等方面組成，政府承擔(dān)著最基本的保險(xiǎn)責(zé)任。其具有顯著區(qū)別于商業(yè)保險(xiǎn)的幾大特征：

（1）權(quán)利義務(wù)的不對等，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的主要義務(wù)在于政府為普通勞動者提供患病時(shí)的醫(yī)療保障，而勞動者只在某些重大、特殊疾病發(fā)生時(shí)承擔(dān)一部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。

（2）形式及內(nèi)容具有強(qiáng)制性，社會醫(yī)療保險(xiǎn)由國家制定的法律法規(guī)強(qiáng)制執(zhí)行，凡符合條件的城鄉(xiāng)居民都必須無條件投保，且被投保機(jī)構(gòu)無條件接受投保，這是針對不特定多數(shù)勞動者的國家保護(hù)。

（3）社會醫(yī)療保險(xiǎn)的宗旨在于對公民的幫扶，其不具備營利的目的。

2商業(yè)保險(xiǎn)公司介入社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的幾種模式

隨著我國政府在對全民醫(yī)療保險(xiǎn)上的投入增多以及受益的公民范圍的不斷擴(kuò)大，政府層面的投入在某些方面會有所不足，經(jīng)過近年來不斷摸索試點(diǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司介入社會醫(yī)療保險(xiǎn)并取得一定成效的模式總體上有以下三個(gè)方面。

21基金管理模式

政府通過相關(guān)法律法規(guī)以及政策對征收而來的社會醫(yī)療保險(xiǎn)金委托商業(yè)保險(xiǎn)公司作為基金管理人來參與其中，保險(xiǎn)公司為政府的保險(xiǎn)基金提供管理并從中收取一定的服務(wù)費(fèi)用。這種模式下的保險(xiǎn)公司只是簡單地為政府提供一些醫(yī)療方面的服務(wù)并不會參與到基金的管理運(yùn)營當(dāng)中，基金的盈虧都由政府來承擔(dān)。很明顯，這種模式下的基金安全會有所保障，其不會參與到市場當(dāng)中并發(fā)生巨額虧損的風(fēng)險(xiǎn)，但是其存在的弊端也是相當(dāng)明顯：一是基金的基數(shù)過于固定，不可預(yù)知的居民醫(yī)療費(fèi)用會在某個(gè)時(shí)間段甚至在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)期間大量消耗基金的數(shù)額，造成入不敷出；二是政府在獨(dú)自承擔(dān)著這筆基金大量損耗的風(fēng)險(xiǎn)，這對于地方財(cái)政是一個(gè)巨大的考驗(yàn)。此外，就商業(yè)保險(xiǎn)公司介入其中單單充當(dāng)一個(gè)管理者的身份來說是對其營利性功能的嚴(yán)重浪費(fèi)。

22契約模式

契約模式是指政府將所征收的社會醫(yī)療保險(xiǎn)金通過與商業(yè)保險(xiǎn)公司訂立保險(xiǎn)合同，規(guī)定其受益人為全部參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，在發(fā)生需要進(jìn)行醫(yī)療救助情況時(shí)由承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司對居民的醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任。政府在這種模式下充當(dāng)?shù)氖峭侗Ｈ说慕巧?，但是其與普通的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人相比并不是直接受益人，而是充當(dāng)著一個(gè)善良的“監(jiān)護(hù)人”的角色，其在訂立的保險(xiǎn)合同中明確規(guī)定了普通居民是其直接受益人。這種模式下的基金透支的風(fēng)險(xiǎn)就轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司，政府相應(yīng)的財(cái)政壓力就會減小。但是其存在著一個(gè)最大的隱患就是政府投入的保金在商業(yè)保險(xiǎn)公司的投資活動中的收益難以保證，一旦發(fā)生經(jīng)濟(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)就會造成對居民的醫(yī)療費(fèi)用等支出的不及時(shí)甚至是沒有足夠的資金來支持醫(yī)療。雖然當(dāng)前我國較大的幾個(gè)保險(xiǎn)公司多少都存在著國家的影子，其投資等會受到一些政府層面上的扶持，但是就整體運(yùn)行而言，其投資也是在市場經(jīng)濟(jì)條件下參與市場競爭，風(fēng)險(xiǎn)就一定會存在，且難以預(yù)計(jì)，所以說，契約模式的二者結(jié)合也難保萬全。

23混合模式

混合模式是指政府對于社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用一分為二，結(jié)合基金模式和契約模式來進(jìn)行分散管理，其理論依據(jù)就是“雞蛋不能存放在一個(gè)籃子里”，面對風(fēng)險(xiǎn)時(shí)這種模式會有較大的靈活性。其具體做法就是這部分社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金一部分交由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理并付給其一定的管理費(fèi)用，而另外一部分資金則是要與其簽訂特殊的保險(xiǎn)合同，約定在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)二者按照約定的比例承擔(dān)相應(yīng)的損失。在這種模式下的社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的風(fēng)險(xiǎn)就大大降低，且可以讓商業(yè)保險(xiǎn)公司靈活運(yùn)用其中一部分資金進(jìn)行市場投資，發(fā)揮其在市場競爭中所具有的而政府難以具備的營利功能，這樣往好的方向發(fā)展就會擴(kuò)大社會醫(yī)療保險(xiǎn)在對居民醫(yī)療費(fèi)用支出上的范圍和能力，就算是發(fā)生了風(fēng)險(xiǎn)也不至于讓整個(gè)基金系統(tǒng)坍塌。

3商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的發(fā)展趨勢

就目前存在的政府主導(dǎo)的集中模式而言，雖然有政府在其中發(fā)揮重要作用，但是就國家在醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍上還存在著許多欠缺，許多疾病尚未列入社會醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍，一些藥物及治療方案也沒有列入其承保范圍，這樣就無形中增加了居民自費(fèi)醫(yī)療的負(fù)擔(dān)，因此筆者以為未來商業(yè)保險(xiǎn)公司會在這些方面更多地參與到社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理當(dāng)中來。

31個(gè)人與國家按比例承擔(dān)特殊醫(yī)療保險(xiǎn)

針對一些治療方案特殊，藥物昂貴且難以在短期內(nèi)列入社會醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍的可以結(jié)合個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的措施來同商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂特殊醫(yī)療保險(xiǎn)合同，個(gè)人與政府按比例負(fù)擔(dān)這部分保金。商業(yè)保險(xiǎn)公司則可以利用這部分保金可能發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的概率來合理利用該部分資金進(jìn)行投資，政府對于這類保險(xiǎn)合同給予政策性的支持和保護(hù)，如此既能夠給居民醫(yī)療保險(xiǎn)帶來福利又可以減輕政府在這方面的壓力。

32提供高水平醫(yī)療保險(xiǎn)來補(bǔ)充社會醫(yī)療保險(xiǎn)的不足

社會醫(yī)療保險(xiǎn)是政府投入的一項(xiàng)針對全民的醫(yī)保，是一種基本保證的低水平的醫(yī)療保障，這對于現(xiàn)代社會人們經(jīng)濟(jì)水平高要求更高醫(yī)療水平的迫切需求不相適應(yīng)，所以，未來商業(yè)保險(xiǎn)公司介入社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理當(dāng)中會更多地向這方面傾斜。同時(shí)，就目前商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)模式來看，其提供給投保人的保險(xiǎn)合同也具有一定的投資意味，許多保險(xiǎn)種類會存在著定期分紅的情況，這也同樣可以適用于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，對于要求更高醫(yī)療水平保險(xiǎn)的投保人來說，保金的返利也是吸引其參與醫(yī)療保險(xiǎn)的一種誘惑。這樣就可以彌補(bǔ)社會醫(yī)療保險(xiǎn)在給居民提供醫(yī)療水平上的不足，使得有需求的投保人能夠得到更好的醫(yī)療條件。

4結(jié)論

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理已經(jīng)取得了一定的效果，對于全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有巨大的推動作用，但是，其參與的方式以及所能達(dá)到的效果還有極大的提升空間，要做好二者之間關(guān)系的協(xié)調(diào)，力爭實(shí)現(xiàn)為全民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

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[3]陳雨佳商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的研究[J].產(chǎn)業(yè)與科技論壇，2015（12）.endprint