結(jié)構(gòu)化團(tuán)體懷舊法對(duì)社區(qū)老年卒中后抑郁患者的影響*

寧雪梅，王 艷，沙 莎，鄭 燕，趙 丹，謝 韜，賀 敏

1.成都醫(yī)學(xué)院 第一附屬醫(yī)院(成都 610500)；2.成都醫(yī)學(xué)院(成都 610500)；3.蜀都社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(成都 610500)

·論著·

結(jié)構(gòu)化團(tuán)體懷舊法對(duì)社區(qū)老年卒中后抑郁患者的影響*

寧雪梅1，王 艷2&，沙 莎2Δ，鄭 燕2，趙 丹2，謝 韜2，賀 敏3

1.成都醫(yī)學(xué)院 第一附屬醫(yī)院(成都 610500)；2.成都醫(yī)學(xué)院(成都 610500)；3.蜀都社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(成都 610500)

目的探討結(jié)構(gòu)化團(tuán)體懷舊療法對(duì)改善社區(qū)老年卒中后抑郁患者的影響。方法采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)，根據(jù)隨機(jī)抽樣原則，對(duì)成都市新都區(qū)、金牛區(qū)、青羊區(qū)6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的老年人健康檔案既往病史中有“腦卒中或腦中風(fēng)”的康復(fù)期患者，進(jìn)行問卷調(diào)查。篩選出符合要求的老年卒中后輕、中度抑郁患者86例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組43例。對(duì)照組患者進(jìn)行社區(qū)常規(guī)健康教育；干預(yù)組患者開展結(jié)構(gòu)化團(tuán)體懷舊的治療方案，干預(yù)時(shí)間為6周。干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)分別對(duì)兩組卒中后患者的抑郁程度進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)兩組實(shí)施效果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果干預(yù)組的HAMD抑郁評(píng)分在干預(yù)后明顯降低，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組抑郁癥狀的緩解率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論結(jié)構(gòu)化團(tuán)體懷舊療法有助于緩解社區(qū)老年人卒中后抑郁，提高患者心理健康的水平。

結(jié)構(gòu)化團(tuán)體懷舊法；老年；腦卒中后抑郁

腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是發(fā)生在腦卒中后的一種以持久的抑郁心境為主要臨床特征的精神障礙?；颊咧饕憩F(xiàn)為情緒低落、意志活動(dòng)減少和思維遲緩，并伴隨一系列胃腸道、心血管、呼吸等系統(tǒng)的軀體不適癥狀，其是對(duì)喪失、失望或者失敗所產(chǎn)生的一種負(fù)性情緒反應(yīng)[1]。隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，腦卒中的患病人數(shù)及其帶來(lái)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐漸增加。在社會(huì)群體中老年人群是弱勢(shì)群體，社會(huì)交往能力隨著年齡的增加而減少，心理防御能力減弱，對(duì)負(fù)性生活事件容易產(chǎn)生情感障礙[2]。老年人的總體懷舊功能較好，懷舊的目的主要為減輕厭煩情緒，提高自我認(rèn)同感，促進(jìn)交流溝通，維持親密關(guān)系和教育。結(jié)構(gòu)化團(tuán)體懷舊(structured group reminiscence,SGR)治療有助于改善老年人的憂郁癥狀，緩解抑郁發(fā)生率，提高老年人群的總體心理健康水平及晚年生活質(zhì)量，對(duì)促進(jìn)社會(huì)的健康老齡化具有重要意義[3]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2016年2月～11月，成都市新都區(qū)、金牛區(qū)、青羊區(qū)6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的老年人健康檔案，按照中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)關(guān)于腦卒中的診斷，隨機(jī)抽取“曾因腦卒中住院”的康復(fù)期老年患者300名, 再將其按照《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》(CCMD-3)抑郁癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥60歲，無(wú)聽力、智力及語(yǔ)言溝通障礙者；2)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)作為定性診斷[4]；4)輕度、中度抑郁的老年人群[漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分>20分為輕或中等度的抑郁]；5)腦卒中發(fā)病后出現(xiàn)抑郁癥狀；6)患者在干預(yù)前后沒有服用過抗抑郁藥物；7)自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病者；2)器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁者；3)參與其他藥物臨床試驗(yàn)者或其他治療者。符合標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查和干預(yù)對(duì)象共計(jì)153例，采取面對(duì)面問卷調(diào)查的方式收集基本資料并采用HAMD 24項(xiàng)版本調(diào)查，篩選出符合研究要求的老年卒中后輕、中度抑郁患者90例，中途退出4例，最終選定符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象共計(jì)86例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組43例。其中對(duì)照組男28例，女15例，年齡(66.2±5.8)歲，發(fā)病時(shí)間(2.34±1.22)個(gè)月，HAMD評(píng)分(22.6±3.3)分。干預(yù)組男30例，女13例，年齡(67.1±6.1)歲，發(fā)病時(shí)間(2.53±1.84)個(gè)月，HAMD評(píng)分(23.1±3.5)分。兩組患者干預(yù)前在年齡(2=3.55、P=0.41)、性別(2=0.39、P=0.53)、發(fā)病時(shí)間(2=0.31、P=0.58)和HAMD測(cè)評(píng)(F=0.524、P=0.16)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

采用多點(diǎn)橫斷面調(diào)查和社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)兩階段的連續(xù)性研究。由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)理人員，對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)的社區(qū)健康教育，對(duì)卒中后抑郁的老人進(jìn)行疾病指導(dǎo)及宣講，主要內(nèi)容包括飲食、心理、運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)等。對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行SGR治療，結(jié)構(gòu)化團(tuán)體是要求在實(shí)施以前做好充分的準(zhǔn)備，有計(jì)劃的安排有固定程序和活動(dòng)的團(tuán)體咨詢或討論。注意力不集中是老年人抑郁的典型表現(xiàn)之一，而結(jié)構(gòu)化團(tuán)體的優(yōu)勢(shì)在于早期即可增加團(tuán)體成員合作與互動(dòng)。為提高社區(qū)抑郁老年人的興趣和注意力，確保其投入并參與團(tuán)體活動(dòng)，本研究針對(duì)干預(yù)組甄選出多種適合老年人的放松、互動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目，如手指操、老年回春操、團(tuán)體按摩等，由專業(yè)人員定期講解、演示；同時(shí)反復(fù)修訂并形成6次團(tuán)體懷舊主題，分別是“有緣相遇”，“難忘少年時(shí)”，“我的他(她)”，“我喜歡的娛樂活動(dòng)”，“我的驕傲”和“夕陽(yáng)不老”，每組6～8例患者，1次/每周，45～60 min/每次。為保證其依從性和干預(yù)效果，充分尊重結(jié)構(gòu)化團(tuán)體懷舊小組成員意愿，靈活選擇干預(yù)的場(chǎng)所和時(shí)間，在每次團(tuán)體活動(dòng)或團(tuán)體懷舊討論后，由本研究團(tuán)隊(duì)內(nèi)的專業(yè)心理咨詢師，針對(duì)有需要幫助的患者開展心理咨詢并詳細(xì)記錄。

1.3量表評(píng)定方法

采用HAMD在干預(yù)前、干預(yù)6周結(jié)束時(shí)分別對(duì)兩組卒中后患者的抑郁程度進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)HAMD 24項(xiàng)版本中對(duì)于抑郁程度的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)后HAMD評(píng)分<20分者為抑郁緩解，≥20分為抑郁未緩解。評(píng)估工作由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行，采用面對(duì)面問卷調(diào)查的方式收集資料。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后HAMD評(píng)分比較

干預(yù)組在進(jìn)行6周SGR療法后，通過組內(nèi)干預(yù)前后配對(duì)t檢驗(yàn)，HAMD評(píng)分降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.022，P<0.05)；對(duì)照組在進(jìn)行常規(guī)的社區(qū)健康教育6周后，進(jìn)行組內(nèi)患者配對(duì)t檢驗(yàn)，HAMD評(píng)分降低不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.303 ,P>0.05)；兩組患者干預(yù)前對(duì)HAMD評(píng)分進(jìn)行組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.524,P>0.05)；兩組患者6周后進(jìn)行組間HAMD評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.71，P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者干預(yù)前后HAMD評(píng)分比較

2.2兩組患者6周后抑郁癥狀緩解情況比較

表2 兩組患者6周后抑郁癥狀緩解情況比較[n(%),n=43]

3 討論

PSD是腦卒中后常見的并發(fā)癥，據(jù)國(guó)外研究[5-6]報(bào)道，PSD發(fā)病率為30%～60%，且腦卒中發(fā)生后6個(gè)月和2年間其發(fā)病率和嚴(yán)重程度最高。國(guó)內(nèi)研究[7]報(bào)道顯示，PSD的發(fā)生率為50.7%。目前認(rèn)為PSD對(duì)軀體功能缺損不光是簡(jiǎn)單的情緒創(chuàng)傷反應(yīng)，一旦發(fā)生抑郁，PSD會(huì)阻礙患者軀體功能的恢復(fù)。長(zhǎng)期的抑郁情緒會(huì)增加患者自我感受的負(fù)擔(dān)，造成患者治療的依從性降低、生活質(zhì)量降低和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致患者病情加重[8]，需及時(shí)有效對(duì)患者采取干預(yù)措施，以減輕患者的抑郁情緒，促進(jìn)疾病的康復(fù)，提高患者依從性和生活滿意度。如果得不到及時(shí)治療，可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知能力恢復(fù)延緩，給患者的康復(fù)訓(xùn)練帶來(lái)困難，使其生活質(zhì)量下降，死亡率增加，影響患者的預(yù)后，加重照顧者的負(fù)擔(dān)[9]。目前治療PSD的方法很多，如抗抑郁藥物療法、精神分析治療、電休克治療等，因抑郁癥治療用藥時(shí)間長(zhǎng)，藥物不良反應(yīng)多，患者往往治療信心不足或不愿治療，而精神分析法和電休克主要針對(duì)中、重度抑郁，專業(yè)性強(qiáng)，很難在社區(qū)推廣。

SGR是一種結(jié)合團(tuán)體心理咨詢與懷舊治療的原理而發(fā)展形成的一種新的干預(yù)模式，強(qiáng)調(diào)營(yíng)造良好團(tuán)體氛圍的重要性[10]，通過主持人發(fā)起懷舊主題，促進(jìn)成員間語(yǔ)言及情感互動(dòng)，分享經(jīng)驗(yàn)，讓參與者學(xué)習(xí)如何與團(tuán)體溝通，提供與他人建立友好關(guān)系的機(jī)會(huì)，從而獲得被認(rèn)同感及歸屬感，同時(shí)使患者能夠積極看待過去，調(diào)節(jié)現(xiàn)實(shí)與理想間的差距，努力接受以往的負(fù)性生活事件并著力解決當(dāng)前遇到的矛盾，在每次團(tuán)體活動(dòng)或團(tuán)體懷舊討論后，由本研究團(tuán)隊(duì)內(nèi)的專業(yè)心理咨詢師，針對(duì)有需要幫助的患者開展心理咨詢。目前該療法對(duì)于緩解老年輕、中度抑郁，在促進(jìn)心理健康方面，得到國(guó)外研究實(shí)證支持。Woods 等[11]認(rèn)為SGR治療能為認(rèn)知受損的人提供參加社會(huì)活動(dòng)的機(jī)會(huì)并使其從中獲得樂趣，從而減輕患者的抑郁癥狀。SGR被認(rèn)為是治療老年期抑郁有效的心理干預(yù)方法[12]。Payne等[13]進(jìn)行27個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分析發(fā)現(xiàn)SGR心理治療在老年人中實(shí)施效果較好。2007年Stinson[14]提出的SGR方案證明該方法對(duì)預(yù)防和改善老年婦女的抑郁癥狀效果顯著。高婧、馮輝等[15-16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SGR心理干預(yù)有助于減輕老年人的抑郁癥狀,值得在社區(qū)推廣。

本研究采用SGR療法對(duì)成都市社區(qū)老年卒中后抑郁患者進(jìn)行干預(yù)，驗(yàn)證其緩解該人群抑郁情緒的積極效用。研究前對(duì)參與的醫(yī)護(hù)人員共進(jìn)行了5次規(guī)范的培訓(xùn)，主要內(nèi)容涉及老年人的基本心理特征、腦卒中后抑郁癥的預(yù)防及治療、護(hù)理方法，SGR主題的討論與主持等方面的知識(shí)。實(shí)施中，對(duì)參與的患者及其家屬詳細(xì)說明干預(yù)的方法及配合要點(diǎn)，并全面收集和了解患者的心理狀態(tài)及其他影響因素，從而不斷激發(fā)其參與治療的積極性，提高患者的依從性。通過選取有代表性的歌曲、影片、往事等，使老年抑郁患者能夠在小團(tuán)體中逐漸回憶過去發(fā)生的正性事件及經(jīng)歷，對(duì)現(xiàn)實(shí)自我進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)與定位。在對(duì)老年卒中后抑郁患者實(shí)施SGR療法時(shí)，要謹(jǐn)慎選擇每次懷舊討論的主題，研究中發(fā)現(xiàn)，并不是所有的回憶都能夠激發(fā)患者的正性情緒，因此主持人應(yīng)適時(shí)引導(dǎo)患者對(duì)某些特定類型的主題進(jìn)行回憶；此外，還需要把握好每位參與者每次的討論時(shí)間，在不影響患者積極配合的前提下，爭(zhēng)取讓團(tuán)體中的每位老人都能夠參與到團(tuán)體討論中。

通過對(duì)兩組患者6周后的HAMD評(píng)分進(jìn)行成組t檢驗(yàn)比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組HAMD評(píng)分下降幅度較明顯(t=4.710，P<0.05)。干預(yù)組經(jīng)過6周的SGR療法后,HAMD評(píng)分從干預(yù)前的(22.6±3.3)分下降到(12.3±4.2)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.022,P<0.05)；對(duì)照組經(jīng)過6周的常規(guī)社區(qū)健康教育后,HAMD評(píng)分從(23.1±3.5)僅下降到(18.9±4.8)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.303 ,P>0.05)。該結(jié)果提示與對(duì)照組常規(guī)健康教育相比，結(jié)合以團(tuán)體互動(dòng)、社區(qū)咨詢和討論為主要手段的SGR療法顯示出了更好的效果,證明以SGR形式對(duì)社區(qū)卒中后抑郁老年人實(shí)施心理干預(yù)具有一定的可行性。shellman等[17]將56名社區(qū)非洲裔美國(guó)老年人分為SGR治療組、健康教育組和空白對(duì)照組進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)與其他兩組比較,SGR治療組抑郁得分明顯下降,與本研究結(jié)果一致。干預(yù)組抑郁癥狀的緩解率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明SGR療法有助于緩解社區(qū)老年人卒中后抑郁，對(duì)減輕和改善老年人抑郁癥狀的發(fā)生、發(fā)展起到重要的作用，與王秀麗、高婧等[18-19]的試驗(yàn)結(jié)果相同。

綜上所述，SGR療法有助于改善社區(qū)老年卒中后抑郁癥狀，近期效果較滿意。但為保證研究對(duì)象的依從性,干預(yù)時(shí)限僅設(shè)置為6周,且僅選取干預(yù)前和干預(yù)后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行測(cè)評(píng),未在干預(yù)中期監(jiān)控和干預(yù)結(jié)束后長(zhǎng)期追蹤團(tuán)體干預(yù)效果。同時(shí)卒中后抑郁與患者的疾病情況及社會(huì)支持度密切相關(guān)，故該療法對(duì)患者的遠(yuǎn)期效果及對(duì)照顧者的負(fù)擔(dān)是否有所緩解等情況有待進(jìn)一步隨訪統(tǒng)計(jì)，筆者將在進(jìn)一步研究中擴(kuò)大樣本量和干預(yù)時(shí)間。

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TheEffectofStructuredGroupReminiscenceTherapyontheElderlyPatientswithPostStrokeDepressioninCommunity

NingXuemei1,WangYan2&,ShaSha2Δ,ZhengYan2,ZhaoDan2,XieTao2,HeMin3.

1.TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China;2.ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China;3.ShuduCommunityHealthServiceCenter,Chengdu610500,China

ObjectiveTo explore the effect of the structured group reminiscence therapy on the elderly patients with post stroke depression in community.MethodsHamilton depression rating scale (HAMD) was adopted to make a questionnaire survey on the basis of the principle of random sampling among the community-dwelling elderly patients with the medical history of stroke according to the medical records provided by the secondary or tertiary hospitals and the health records provided by the community health service center.86cases with light or moderate depression were selected and divided into the control group and intervention group according to the random number table, and each group consisted of43cases. The control group was given the conventional health education, while the intervention group was treated with the structured group reminiscence therapy. The intervention lasted for6weeks. The depression degree was evaluated before and after intervention respectively and the intervention effect was analyzed and compared between the two groups.ResultsThe depression score of HAMD in the intervention group was reduced obviously and it was significantly lower than that in the control group after intervention (P<0.05); The remission rate of depressive symptoms in the intervention group was significantly better than that in the control group (P<0.05).ConclusionThe structured group reminiscence therapy was helpful in easing the post stroke depression of the elderly patients in community and raising the level of their mental health.

Structured group reminiscence therapy; The elderly; Post stroke depression

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170707.0947.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.04.033

成都醫(yī)學(xué)院社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(No:CYS15-04)

：沙 莎，E-mail：18245693@qq.com

R749.13

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&并列第一作者：王 艷