整合型養(yǎng)老服務(wù)體系芻議*

黃 進(jìn)

1.四川省社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所(成都610071)；2.四川養(yǎng)老與老年健康協(xié)同創(chuàng)新中心(成都 610500)

·健康養(yǎng)老校慶專題·

整合型養(yǎng)老服務(wù)體系芻議*

黃 進(jìn)1，2

1.四川省社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所(成都610071)；2.四川養(yǎng)老與老年健康協(xié)同創(chuàng)新中心(成都 610500)

本文以整體性治理為視角，指出我國(guó)現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)以居住形態(tài)為核心，存在比較嚴(yán)重的碎片化問(wèn)題，提出打破居住形態(tài)化的養(yǎng)老服務(wù)體系，建立整合型養(yǎng)老服務(wù)體系的觀點(diǎn)，論述了整合型養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的基本內(nèi)容、治理機(jī)制和實(shí)現(xiàn)路徑。

整體性治理；養(yǎng)老服務(wù)體系；碎片；整合

1949年后，我國(guó)建立了部門分割的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)和社會(huì)事業(yè)管理體系，至今仍在社會(huì)領(lǐng)域沿襲這種資源分割、管理分散和獨(dú)立運(yùn)作的管理模式，使得與養(yǎng)老有關(guān)的事務(wù)和服務(wù)被分散到民政、衛(wèi)計(jì)、人社、老齡委、發(fā)改委、財(cái)政和工商等部門。在實(shí)際運(yùn)作中，又形成了家庭養(yǎng)老、居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老互不銜接，醫(yī)養(yǎng)分離，養(yǎng)老事業(yè)與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)不配套的局面。在我國(guó)進(jìn)入到老齡化時(shí)代以后，這種分散、分離的局面已經(jīng)嚴(yán)重不適應(yīng)老年人群體和個(gè)體的多元化需求，急需整合養(yǎng)老資源、養(yǎng)老內(nèi)容和養(yǎng)老方式，形成整合型養(yǎng)老服務(wù)體系。

1 研究背景與問(wèn)題的提出

我國(guó)在“未富先老”“未備先老”的情況下，于1999年倉(cāng)促進(jìn)入了老齡化社會(huì)，與發(fā)達(dá)國(guó)家65周歲以上老人占總?cè)丝诒壤龔?%提升到14%大多經(jīng)過(guò)45年以上時(shí)間相比，我國(guó)老齡化的速度很快，僅用27年就可完成這一過(guò)程。為應(yīng)對(duì)高速老齡化的挑戰(zhàn)，我國(guó)近幾年加快了養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。從2013年開始，我國(guó)密集出臺(tái)了若干養(yǎng)老政策，例如《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào))和《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào))等。各地對(duì)養(yǎng)老的投入也在迅速增加，地方政府大抓養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。例如，四川省衛(wèi)計(jì)委與省發(fā)展改革委、民政廳聯(lián)合建立了《2015年四川省養(yǎng)老健康服務(wù)業(yè)重大項(xiàng)目庫(kù)》，共收錄項(xiàng)目483個(gè)，總投資額2 812.4億元，還籌建了四川省健康服務(wù)業(yè)投資基金，這樣的投資力度前所未有。但表面熱鬧的背后出現(xiàn)了一些不和諧的聲音：僅有19.4%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)盈利，32.5%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虧損[1]；養(yǎng)老院的“虐老”事件、惡性殺人和縱火事件頻繁發(fā)生；公立養(yǎng)老院一床難求，而很多民辦養(yǎng)老院空置大量床位；社區(qū)日間照料中心大多成為擺設(shè)，淪落為老年活動(dòng)中心；居家養(yǎng)老并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的社會(huì)服務(wù)，完全淪落為家庭養(yǎng)老等。

出現(xiàn)上述問(wèn)題的原因很多，不少學(xué)者進(jìn)行了針對(duì)性研究，但一直沒(méi)有注意到隱藏在我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系和運(yùn)作機(jī)制中的一個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題，即是一種碎片化、零散、分離和被切割的養(yǎng)老服務(wù)體系，導(dǎo)致養(yǎng)老供給的成本居高不下，有效需求難以觸發(fā)。筆者認(rèn)為，只有采取整合服務(wù)的方式，才能降低養(yǎng)老成本，觸發(fā)養(yǎng)老的有效需求。圍繞這個(gè)論點(diǎn)，本文結(jié)合相關(guān)的文獻(xiàn)研究和實(shí)地調(diào)查情況展開論述。

2 文獻(xiàn)綜述

目前已有一些學(xué)者從養(yǎng)老的某個(gè)局部領(lǐng)域研究了養(yǎng)老的整合問(wèn)題。關(guān)于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)融合的研究以養(yǎng)老地產(chǎn)最多。巫德富等[2]認(rèn)為，養(yǎng)老地產(chǎn)是養(yǎng)老服務(wù)業(yè)與房地產(chǎn)業(yè)融合的新興行業(yè)，是建立在居住需要的基礎(chǔ)上，提供醫(yī)療護(hù)理、養(yǎng)老旅游、養(yǎng)老餐飲、養(yǎng)老保險(xiǎn)和養(yǎng)老教育等相關(guān)產(chǎn)品和服務(wù)，以不同類型的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，提供不同類型的服務(wù)以滿足不同層次的養(yǎng)老服務(wù)需求。但事實(shí)上，目前的養(yǎng)老地產(chǎn)基本上沒(méi)有做到與養(yǎng)老的真正融合，以養(yǎng)老為名義的圈地行為被普遍詬病。

張國(guó)平[3]研究了農(nóng)村居家養(yǎng)老的整合問(wèn)題，認(rèn)為充分整合并發(fā)揮現(xiàn)有資源是現(xiàn)階段做好農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)工作的一條捷徑，主張充分利用農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)站和已經(jīng)建成的體育、文化設(shè)施、辦公用房和閑置用房解決養(yǎng)老問(wèn)題。辛甜等[4]研究了城市社區(qū)養(yǎng)老存在的問(wèn)題，提出應(yīng)以社區(qū)為平臺(tái)，有效整合家庭、市場(chǎng)、國(guó)家和社會(huì)四大主體的福利資源，建構(gòu)一種在居民生活區(qū)內(nèi)，以社區(qū)居民共同福祉為紐帶，圍繞社區(qū)福利對(duì)象，匯集各類福利主體資源的新型的福利共同體。黃耀明[5]以福州市推行的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式為例，分析了困擾這種模式可持續(xù)發(fā)展中存在的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站設(shè)施少、規(guī)模小、檔次低，服務(wù)過(guò)程中缺乏專業(yè)人員和專業(yè)技術(shù)的支持，養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量差和各種力量各自為政等一系列難題。提出了社區(qū)居家養(yǎng)老模式的整合取向，實(shí)現(xiàn)服務(wù)整合、專業(yè)整合、資源整合和系統(tǒng)整合。袁小泉[6]在梳理社區(qū)概念的基礎(chǔ)上，結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的理念，指出構(gòu)建整合的“社區(qū)為本”的養(yǎng)老服務(wù)。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)逐漸開始關(guān)注“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式，有學(xué)者對(duì)老年人的身體健康狀況和長(zhǎng)期護(hù)理需求進(jìn)行了調(diào)研。有學(xué)者探索構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系，指出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是未來(lái)養(yǎng)老服務(wù)的新模式。王建云[7]指出，我國(guó)養(yǎng)老保障制度和醫(yī)療保障制度互不銜接，由此帶來(lái)諸多不便，建議通過(guò)對(duì)提供養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的各主體重新進(jìn)行功能定位，打破養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)各自孤立的現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭等部門的資源整合。

董紅亞[8]專門研究了我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，通過(guò)需求理論闡釋了養(yǎng)老服務(wù)的特質(zhì)，認(rèn)為社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系可以重構(gòu)為“為老人提供有效照護(hù)，以居家為基礎(chǔ)，機(jī)構(gòu)為支撐，社區(qū)為平臺(tái)，社會(huì)服務(wù)為依托”。這種體系表述揭示了照護(hù)(照料和護(hù)理)是養(yǎng)老服務(wù)的核心；前置了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支撐作用；明確社區(qū)是綜合性照護(hù)服務(wù)展開的平臺(tái)；引入社會(huì)服務(wù)以發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制配置優(yōu)勢(shì)資源；強(qiáng)調(diào)服務(wù)傳遞的載體是資金和設(shè)施。

上述文獻(xiàn)從不同角度指出了我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)急需整合以及整合的路徑，對(duì)研究我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)富有啟發(fā)。但綜觀這些文獻(xiàn)及相關(guān)研究，存在兩個(gè)不足：一是大多缺乏理論基礎(chǔ)和理論指導(dǎo)；二是缺乏立足于我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的整體性分析。本文在上述文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，試圖運(yùn)用整體性治理理論，從宏觀結(jié)構(gòu)的視角研究我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的整合問(wèn)題。

3 理論框架與研究思路

整體性治理是對(duì)新公共管理時(shí)期個(gè)體主義思維方式的泛濫和在實(shí)踐層面留下的治理碎片化的戰(zhàn)略性回應(yīng)，強(qiáng)調(diào)“以問(wèn)題解決”作為一切活動(dòng)的邏輯，充分利用包括政府在內(nèi)的各利益相關(guān)者的專有資源和比較優(yōu)勢(shì)，自發(fā)生成合作性的網(wǎng)絡(luò)治理結(jié)構(gòu)。在此網(wǎng)絡(luò)中，協(xié)調(diào)、整合和信任機(jī)制是整體性運(yùn)作的關(guān)鍵性功能要素[9]。

本文根據(jù)整體性治理理論的基本原理，梳理我國(guó)當(dāng)前碎片化養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)存在的問(wèn)題，提出整合型養(yǎng)老服務(wù)體系的基本內(nèi)容、治理機(jī)制和實(shí)現(xiàn)路徑。整合型養(yǎng)老服務(wù)體系是基于老年人的核心需求，通過(guò)整合養(yǎng)老供給主體、供給內(nèi)容、供給方式和籌資方式等，實(shí)現(xiàn)各種養(yǎng)老服務(wù)的彼此銜接，最終形成富有效率的全方位持續(xù)的養(yǎng)老服務(wù)體系，這是當(dāng)前我國(guó)應(yīng)對(duì)老齡化的戰(zhàn)略性措施。

4 當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的碎片化問(wèn)題

養(yǎng)老服務(wù)體系是指老年人在生活中獲得全方位服務(wù)支持的系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng)既包括家庭提供基本生活設(shè)施和生活環(huán)境，也包括社區(qū)提供的各種服務(wù)和條件，還包括政府、社會(huì)提供的有關(guān)服務(wù)的形式、機(jī)構(gòu)、政策和制度等，這個(gè)網(wǎng)絡(luò)有一套有機(jī)聯(lián)接、無(wú)縫對(duì)接和運(yùn)行順暢的機(jī)制。但目前我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)卻呈現(xiàn)出碎片化的局面，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有形成一個(gè)有機(jī)整體。

4.1家庭養(yǎng)老與社會(huì)養(yǎng)老不銜接

一般認(rèn)為，我國(guó)所稱的養(yǎng)老服務(wù)體系由家庭養(yǎng)老和社會(huì)養(yǎng)老組成，而社會(huì)養(yǎng)老主要由居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老組成。當(dāng)前，在絕大多數(shù)地區(qū)家庭養(yǎng)老與社會(huì)養(yǎng)老沒(méi)有聯(lián)系起來(lái)，主要表現(xiàn)在親屬對(duì)老人的照料缺乏社會(huì)支持，“喘息服務(wù)”制度沒(méi)有建立。社區(qū)照料與家庭幾乎沒(méi)有互動(dòng)，全科醫(yī)生上門服務(wù)幾乎成為空白。有研究[10]表明，我國(guó)老年人照料方式仍然以非正式照料為主；城市的家庭和社區(qū)照料資源不足、與家庭的互動(dòng)少、與社區(qū)互動(dòng)意愿強(qiáng)的老人自我照料的風(fēng)險(xiǎn)更高。從2011年開始，中央政府和省級(jí)政府普遍制定了“十二五”“十三五”的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，但始終沒(méi)有家庭養(yǎng)老的規(guī)劃，對(duì)家庭養(yǎng)老與社會(huì)養(yǎng)老的對(duì)接缺乏具體措施。

4.2居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老難對(duì)接

在“十一五”“十二五”時(shí)期，絕大部分地區(qū)提出了建立“9073”的養(yǎng)老模式目標(biāo)。在實(shí)際操作中，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)在很大程度上被簡(jiǎn)化為建設(shè)居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老的設(shè)施和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在各自領(lǐng)域內(nèi)提供服務(wù)，而實(shí)際上，大多數(shù)老人根據(jù)身體狀況和季節(jié)的不同，需要在這三者之間不斷轉(zhuǎn)換。居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，似乎各自畫地為牢，對(duì)應(yīng)著不同的服務(wù)提供者，他們之間缺少關(guān)聯(lián)，沒(méi)有整合平臺(tái)，既缺乏一并提供這三類服務(wù)的機(jī)構(gòu)，也缺少成片連鎖化經(jīng)營(yíng)的組織。無(wú)論在制度上、政策上和經(jīng)營(yíng)模式上，都缺少打通這三者聯(lián)系的意愿和目的。

4.3老人的核心需求難以獲得完整的服務(wù)

我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的核心被簡(jiǎn)化為“居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)”，這是一種居住視角下的養(yǎng)老格局。居家和機(jī)構(gòu)是老人的居住形態(tài)和服務(wù)供給主體，社區(qū)服務(wù)是替代家庭服務(wù)的供給者，背后隱藏的也是老人的居住形態(tài)(夜間居住家庭)，居住形態(tài)將服務(wù)提供主體固化，三種居住形態(tài)對(duì)應(yīng)著不同的養(yǎng)老服務(wù)供給主體和渠道，老人作為個(gè)體，享受的服務(wù)應(yīng)當(dāng)是完整的。而且，老人由于身體機(jī)能的下降，他們的工具性需要最突出，即需要更多地借助工具(他人、物理工具和輔助設(shè)施)來(lái)完成，這是老人與非老人在服務(wù)需求方面的最大不同之處，這種不同揭示了養(yǎng)老服務(wù)的核心——照料和護(hù)理。按照老人的居住空間來(lái)建構(gòu)居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，就沒(méi)有把握養(yǎng)老服務(wù)的本質(zhì)。居住形態(tài)是老人的一種個(gè)人選擇，老人是否能夠安度晚年取決于其基本需求的滿足程度，而非居住方式[11]。例如，現(xiàn)有制度把居家養(yǎng)老設(shè)計(jì)為自理老人的養(yǎng)老模式，然而事實(shí)是住在家中的失能、半失能老人仍然很多，仍然需要專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，然而居家養(yǎng)老和社區(qū)服務(wù)難以提供?，F(xiàn)有制度把機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)計(jì)為半失能、失能老人，然而民政部的數(shù)據(jù)表明，住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人中，自理老人是半自理和不能自理老人的4倍[12]。居住形態(tài)與老人功能狀況和服務(wù)需求并沒(méi)有必然聯(lián)系，從居住形態(tài)的視角構(gòu)建起來(lái)的養(yǎng)老服務(wù)體系割裂了老人的服務(wù)需求和服務(wù)供給。

4.4管理部門之間不協(xié)調(diào)

養(yǎng)老問(wèn)題涉及到民政、衛(wèi)計(jì)、老齡委(辦)、人社、財(cái)政、國(guó)土和規(guī)劃建設(shè)等10多個(gè)部門，每個(gè)部門都把重點(diǎn)放在自己關(guān)注的問(wèn)題上，而不管制度是否銜接、運(yùn)行是否通暢、最終目標(biāo)是否達(dá)成，導(dǎo)致許多養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)惠政策難以真正落地。例如，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》要求“完善土地供應(yīng)政策”“完善補(bǔ)貼支出政策”，但由于部門利益沖突，這些政策實(shí)際上很難落實(shí)。由于多個(gè)部門主管，每個(gè)部門的目標(biāo)相互排斥，導(dǎo)致項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中發(fā)生沖突，無(wú)法得到協(xié)調(diào)。例如，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》提出“鼓勵(lì)民間資本對(duì)企業(yè)廠房、商業(yè)設(shè)施及其他可利用的社會(huì)資源進(jìn)行整合和改造，用于養(yǎng)老服務(wù)”，但由于上述可利用的社會(huì)資源往往是舊建筑，導(dǎo)致“消防設(shè)施無(wú)法改造達(dá)標(biāo)”，消防部門堅(jiān)持既定的消防標(biāo)準(zhǔn)，最終導(dǎo)致難以利用閑置建筑。

5 整合型養(yǎng)老服務(wù)體系的初步構(gòu)想

將整體性治理理論引入養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，不僅適應(yīng)了信息化時(shí)代社會(huì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化的要求，而且能夠真正實(shí)現(xiàn)政府、社區(qū)、家庭、機(jī)構(gòu)、非政府組織和志愿者在養(yǎng)老服務(wù)供給上的相互補(bǔ)充和合作，打破居住形態(tài)化的養(yǎng)老服務(wù)體系，降低成本，提高老人的生活品質(zhì)。

5.1整合型養(yǎng)老服務(wù)體系的基本內(nèi)容

根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，一個(gè)國(guó)家進(jìn)入老齡社會(huì)以后，往往在20～30年內(nèi)能夠建成比較完善的養(yǎng)老服務(wù)體系。我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)已經(jīng)17年，而且老齡化的速度很快，我們務(wù)必吸收國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)理念，少走彎路，力爭(zhēng)在25年內(nèi)(2025年以前)全面建成比較完善的養(yǎng)老服務(wù)體系。從老年人口的核心需求和老年人口的特征出發(fā)，我們認(rèn)為，我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)體系包括4種類型：托底型養(yǎng)老服務(wù)、照料型養(yǎng)老服務(wù)、護(hù)理型養(yǎng)老服務(wù)和選擇型養(yǎng)老服務(wù)，這4種類型的目標(biāo)群體、服務(wù)內(nèi)容、供給主體都有所不同(表1)，但核心內(nèi)容是照護(hù)，至于選擇什么樣的居住方式，不是關(guān)注的重點(diǎn)(當(dāng)然也不應(yīng)該成為重點(diǎn))。

表1 整合型養(yǎng)老服務(wù)體系的內(nèi)容

5.2整合型養(yǎng)老服務(wù)體系的治理機(jī)制

整體性治理不是依賴傳統(tǒng)公共行政范式下的權(quán)力和權(quán)威，也不是新公共管理范式下的價(jià)格機(jī)制，而是依賴于協(xié)調(diào)機(jī)制、整合機(jī)制和信任機(jī)制。

5.2.1 協(xié)調(diào)機(jī)制 整體性治理中協(xié)調(diào)是必然的環(huán)節(jié)，需要協(xié)調(diào)行動(dòng)者之間的利益關(guān)系、行動(dòng)者與整個(gè)合作網(wǎng)絡(luò)的關(guān)系。在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中，協(xié)調(diào)機(jī)制包括價(jià)值協(xié)同機(jī)制(協(xié)同養(yǎng)老目標(biāo)，增強(qiáng)相關(guān)部門的聚合力)、信息共享機(jī)制(統(tǒng)一的養(yǎng)老的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的養(yǎng)老數(shù)據(jù)庫(kù))、資源協(xié)調(diào)機(jī)制(動(dòng)員和選擇最優(yōu)的養(yǎng)老資源)。

5.2.2 整合機(jī)制 整合是指“通過(guò)為公眾提供滿足其需要的、無(wú)縫隙的公共服務(wù)，從而達(dá)到整體性治理的最高水平”。在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中，應(yīng)當(dāng)注重政府內(nèi)部機(jī)構(gòu)、政府與非政府組織、政府與企業(yè)之間的功能整合和服務(wù)互補(bǔ)。

5.2.3 信任機(jī)制 整體性治理內(nèi)生的網(wǎng)絡(luò)治理結(jié)構(gòu)是多個(gè)組織相互依賴的結(jié)構(gòu)，大多數(shù)組織之間沒(méi)有上下級(jí)的隸屬關(guān)系，信任成了整體性治理的關(guān)鍵性要素。在養(yǎng)老服務(wù)體系中，政府部門、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都要加強(qiáng)信用建設(shè)，既獲得組織間的相互信任，又獲得老人的信任，共同發(fā)揮整合效能。

5.3整合型養(yǎng)老服務(wù)體系的實(shí)現(xiàn)路徑

5.3.1 政策制定與政策實(shí)施相結(jié)合 傳統(tǒng)政策理論認(rèn)為，政策實(shí)施是清晰的，是下級(jí)對(duì)上級(jí)命令的執(zhí)行，因而沒(méi)有將其作為研究重點(diǎn)。但現(xiàn)代政策理論認(rèn)為，政策執(zhí)行過(guò)程本身就是改變政策內(nèi)涵，重新創(chuàng)造政策的過(guò)程，因此沒(méi)有考慮執(zhí)行的政策一定難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。而且，從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)涉及面廣、公私責(zé)任模糊、部門目標(biāo)沖突較大。在研究政策制定時(shí)必須把政策執(zhí)行一并考慮，既考慮政策的整體性，又考慮政策實(shí)施中的協(xié)調(diào)性，才能形成整體性的服務(wù)體系。19世紀(jì)70年代以來(lái)，對(duì)政策實(shí)施的研究范式先后經(jīng)歷了制度取向、行為取向，目前正在向網(wǎng)絡(luò)化方向發(fā)展，政策結(jié)果取決于政策實(shí)施過(guò)程中組織網(wǎng)絡(luò)的連接、互動(dòng)及合作關(guān)系[13]，這為政策制定與政策實(shí)施相結(jié)合提供了理論基礎(chǔ)。

5.3.2 抓住老年人需求的核心 改變以居住形態(tài)固定服務(wù)供給的思維模式，回到養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的核心——滿足老年人的照護(hù)需求。通過(guò)梳理老年人的基本需求，并進(jìn)行排序，然后提出優(yōu)先滿足的基本需求。根據(jù)第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果，老年人需要照護(hù)服務(wù)的比例持續(xù)上升，從2000年的6.6%上升到2015年的15.3%；2015年，城鄉(xiāng)老年人的居家養(yǎng)老服務(wù)需求項(xiàng)目排在前三位的分別是上門看病、上門做家務(wù)和康復(fù)護(hù)理，其比例分別是38.1%、12.1%和11.3%。這是因?yàn)殡S著我國(guó)老年人高齡化的趨勢(shì)加快以及疾病譜系的變化，最急需的是醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和對(duì)失能半失能老年人的生活照料，因此應(yīng)當(dāng)加快建立帶有適度普惠性的老年護(hù)理制度建設(shè)，解決護(hù)理服務(wù)所需要的資金(長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn))、人才和專業(yè)機(jī)構(gòu)。

5.3.3 加強(qiáng)醫(yī)療資源向養(yǎng)老領(lǐng)域全面滲透 健康服務(wù)作為老年人的基本需求，本身應(yīng)當(dāng)是養(yǎng)老服務(wù)的一個(gè)組成部分，然而由于醫(yī)療與養(yǎng)老的主管部門分割、行業(yè)分割、資源分割和人才分割，致使其長(zhǎng)期處于分離的狀態(tài)，急需將醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)整合。目前我國(guó)大力推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但實(shí)施效果不明顯，稍有成效的也主要局限于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增添醫(yī)療服務(wù)，民辦醫(yī)院開設(shè)養(yǎng)老床位。老年人大量需要的上門診療和護(hù)理、健康教育、疾病預(yù)防、家庭病床和健康管理等還處于初始甚至空白階段。目前，急需通過(guò)制度建設(shè)，培養(yǎng)和吸引服務(wù)老年人的全科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和專業(yè)護(hù)理人員。在農(nóng)村，可以探索將公辦養(yǎng)老院委托給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理和經(jīng)營(yíng)，以滿足農(nóng)村老年人的核心需求。

5.3.4 加強(qiáng)養(yǎng)老與信息、科技的融合，形成新的產(chǎn)業(yè) 養(yǎng)老服務(wù)可以整合很多產(chǎn)業(yè)，目前最需要整合信息和科技產(chǎn)業(yè)，建立養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)(例如供需呼叫平臺(tái))，提高養(yǎng)老服務(wù)的信息化水平，減少交易成本。與新興科技結(jié)合，開辟優(yōu)質(zhì)低價(jià)的老年用品市場(chǎng)。

5.3.5 提倡連鎖化、嵌入式和集成化經(jīng)營(yíng) 養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和部分小醫(yī)院要改變坐等老人上門的思路，應(yīng)當(dāng)深入到社區(qū)建立連鎖服務(wù)點(diǎn)，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式，嵌入社區(qū)之中，與社區(qū)日間照料中心整合，承擔(dān)入戶照料、健康管理、社區(qū)養(yǎng)老和文旅金融服務(wù)等職能，形成前方是居家社區(qū)養(yǎng)老門店，后方是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)支撐，將現(xiàn)有的居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老一體化，充分利用專業(yè)性的養(yǎng)老資源，實(shí)現(xiàn)老人根據(jù)自身需要在家庭護(hù)理、社區(qū)照料和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的連續(xù)切換和無(wú)縫對(duì)接。2016年5月，北京市民政局將“酒店集團(tuán)”形式連鎖經(jīng)營(yíng)社區(qū)養(yǎng)老驛站的思路拋向市場(chǎng)，引發(fā)了多家大型養(yǎng)老企業(yè)爭(zhēng)相布局[14]，這就是這種整合思路的反映。

6 討論

本文以整體性治理為視角，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)體系進(jìn)行了初步反思，提出了整合型服務(wù)體系。實(shí)際上，整合型養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的范圍很廣，需要整合養(yǎng)老主體，家庭、政府、社會(huì)和市場(chǎng)共享信息資源，同心協(xié)力，實(shí)現(xiàn)連鎖化經(jīng)營(yíng)；需要整合養(yǎng)老內(nèi)容，物質(zhì)、精神與健康需求融為一體，生存與發(fā)展并重，強(qiáng)調(diào)健康養(yǎng)老、積極養(yǎng)老；需要整合養(yǎng)老方式，家庭養(yǎng)老、居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相互銜接，一氣貫通，充分發(fā)揮社區(qū)、機(jī)構(gòu)的功能；需要整合醫(yī)療與養(yǎng)老，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)在各個(gè)環(huán)節(jié)、各種方式中的融合；需要整合籌資方式，實(shí)現(xiàn)個(gè)人、家庭、政府和社會(huì)的共同分擔(dān)機(jī)制等。整合型養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)希望達(dá)到4個(gè)目標(biāo)：排除相互排斥的養(yǎng)老政策環(huán)境；更好地使用稀缺資源；將利益相關(guān)者聚合在一起合作產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)；向老人提供無(wú)縫隙的而不是碎片化的公共服務(wù)。實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)是一個(gè)比較漫長(zhǎng)的過(guò)程，但作為制度設(shè)計(jì)者和參與者如果一開始就具有這種整合意識(shí)，那么必然會(huì)盡快推進(jìn)以照護(hù)為核心的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的步伐。

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ADiscussionontheIntegratedOld-ageServiceSystem

HuangJin1,2.

1.SociologicalResearchInstitute,SichuanAcademyofSocialSciences,Chengdu610071,China;2.CollaborativeInnovationCenterofSichuanforElderlyCareandHealth,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China

It is pointed out in the paper that the existing old-age service system in China is centered on the residential form and there is a serious fragmentation problem from the perspective of holistic governance. It is also proposed that the residential form of the existing old-age service system should be reformed to establish the integrated old-age service system. The basic content, governance mechanism and realization path of constructing the integrated old-age service system are also elaborated.

Holistic governance; Old-age service system; Fragmentation; Integration

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170707.0949.008.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.04.007

四川省2016年度政務(wù)調(diào)研課題(No:[2016]112號(hào))

D669.6

A