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    后踝骨折的手術(shù)治療

    2017-09-15 08:25:17俞廣張樹志姜良德齊玉新李宇俊王繼芳
    河北醫(yī)藥 2017年19期
    關(guān)鍵詞:后踝踝骨腓骨

    俞廣 張樹志 姜良德 齊玉新 李宇俊 王繼芳

    ·論著·

    后踝骨折的手術(shù)治療

    俞廣 張樹志 姜良德 齊玉新 李宇俊 王繼芳

    目的探討內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療后踝骨折的臨床效果。方法回顧性分析2012年1月至2015年1月收治的后踝骨折61例患者臨床資料,根據(jù)治療方法不同分為2組,觀察組31例患者采用內(nèi)外后側(cè)聯(lián)合入路治療,對照組30例采用常規(guī)復(fù)位及石膏固定,2組患者術(shù)后隨訪5~36個月,對2組患者臨床治療效果、完全負(fù)重時間、下床活動時間、住院時間和骨折愈合時間等均進(jìn)行全面的觀察和記錄。結(jié)果2組患者均獲隨訪,平均21個月,骨折復(fù)位效果均滿足以下標(biāo)準(zhǔn):恢復(fù)踝穴的正常解剖關(guān)系;踝關(guān)節(jié)負(fù)重面與小腿縱軸垂直;踝關(guān)節(jié)面平滑。觀察組患者術(shù)后下床活動時間、骨折愈合時間、完全負(fù)重時間、住院時間等均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者臨床治療優(yōu)良率83.9%;對照組患者臨床治療優(yōu)良率89.2%,觀察組患者臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療后踝骨折可顯著改善臨床效果,降低各類并發(fā)癥發(fā)生率,縮短患者住院時間及康復(fù)時間,可獲得滿意療效,是一種有效的治療方法。

    后踝;骨折;骨折固定術(shù)

    隨著交通和建筑業(yè)的發(fā)展,踝關(guān)節(jié)骨折越來越多見。關(guān)于后踝骨折常常合并內(nèi)外踝骨折,對于后踝的手術(shù)指征當(dāng)前存在爭議。當(dāng)后踝骨折塊達(dá)到關(guān)節(jié)面的10%~25%時,其中20%的患者易發(fā)生踝關(guān)節(jié)半脫位[1]。踝關(guān)節(jié)為全身重要的關(guān)節(jié)之一,踝穴表面有大量軟骨覆蓋[2]。內(nèi)外踝合并后踝骨折后如果治療不當(dāng),晚期可以出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,對患者工作生活影響很大。本文2012年1月至2015年1月通過內(nèi)外后側(cè)聯(lián)合入路治療后踝骨折31例,獲得了較好的臨床療效。報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇北京市仁和醫(yī)院2012年1月至2015年1月收治的后踝骨折61例患者臨床資料,所有患者接受臨床檢查、X線掃描及CT掃描得以確診,患者排除標(biāo)準(zhǔn):精神功能異?;颊摺⒁庾R嚴(yán)重模糊者、妊娠期患者、其它類型骨折患者、骨性腫瘤患者。根據(jù)治療方法不同分為2組,觀察組31例采用內(nèi)外后側(cè)聯(lián)合入路治療,對照組30例采用常規(guī)復(fù)位及石膏固定。觀察組男20例,女11例;年齡25~48歲,平均年齡(38.9±7.7)歲;受傷至手術(shù)時間3~15 d,平均(4.9±0.8)d;致傷原因:墜落傷6例,交通傷10例,扭傷15例。左側(cè)16例,右側(cè)15例;均為閉合性骨折,無其他部位合并損傷。旋后外旋型21例,旋前外旋型10例。對照組男20例,女11例;年齡25~48歲,平均年齡(38.9±7.7)歲;受傷至手術(shù)時間3~15 d,平均(4.9±0.8)d;致傷原因:墜落傷4例,交通傷8例,扭傷18例。左側(cè)14例,右側(cè)16例;均為閉合性骨折,無其他部位合并損傷。旋后外旋型17例,旋前外旋型13例。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 治療方法

    1.2.1 對照組:采用常規(guī)復(fù)位及石膏固定,針對單純后踝骨折者,采用常規(guī)C臂X線機(jī)透視下手法復(fù)位,復(fù)位滿意后以石膏外固定;多踝骨折者則在全麻狀態(tài)下對內(nèi)踝或外踝骨折行常規(guī)手術(shù)入路固定,內(nèi)踝采用4.0半螺紋松質(zhì)骨釘2枚予以固定,外踝則采用直型重建鋼板進(jìn)行固定。骨折固定完畢后于C臂X線機(jī)透視下手法閉合復(fù)位,后以石膏進(jìn)行外固定4周,拆除外固定后開始部分負(fù)重功能鍛煉。

    1.2.2 觀察組:采用內(nèi)外后側(cè)聯(lián)合入路治療,患者取仰臥位,在連續(xù)硬膜外麻醉及氣囊止血帶下進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)后踝骨片的位置體位和入路有所變化。手術(shù)均使用內(nèi)外側(cè)入路。如果后踝骨折部位位于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè),則先采用半側(cè)臥位,患側(cè)偏上,采用腓骨后外側(cè)切口,切開皮膚、皮下,顯露腓骨長短肌,剪開肌鞘,分開腓骨長短肌與踇長屈肌間隙,向兩側(cè)牽開腓骨肌,暴露后踝,在牽引下充分暴露脛距關(guān)節(jié),用骨膜剝離子將后踝復(fù)位,先打入兩根克氏針作固定針。術(shù)中透視無誤后,再以空心鉆頭由后向前鉆孔,擰入合適長度的兩枚空心釘對后踝進(jìn)行加壓固定。如果后踝骨折骨折塊比較大,則先采用平臥位,采用腓骨后外側(cè)切口,切開皮膚、皮下,分開腓骨肌與踇長屈肌間隙,向兩側(cè)牽開腓骨肌,觸摸后踝,在牽引下用骨膜剝離子將后踝復(fù)位,由前向后打入兩根克氏針作固定針。術(shù)中透視無誤后,再以空心鉆頭由前向后鉆孔,擰入合適長度的兩枚空心釘對后踝進(jìn)行加壓固定。而外踝則采用同一腓骨后外側(cè)入路,暴露腓骨骨折線。復(fù)位并臨時固定,使用一塊合適長度的腓骨外側(cè)解剖鎖定鋼板完成對外踝骨折的固定。術(shù)中注意保護(hù)外踝的骨膜。取平臥位,采用以內(nèi)踝為中心作內(nèi)側(cè)弧形切口,顯露三角韌帶和內(nèi)踝。復(fù)位后,在內(nèi)踝尖端下外側(cè)與脛骨縱軸線成45°角鉆孔,再擰入兩枚加壓空心螺釘。另外一種情況,如果后踝骨折塊偏向內(nèi)側(cè),與內(nèi)踝骨折塊接近或相連,則采取平臥位,內(nèi)踝偏后弧形切口。切開踝內(nèi)側(cè)支持帶,暴露脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、足底動靜脈及神經(jīng)和踇長屈肌腱。牽開這些結(jié)構(gòu)后,牽引下復(fù)位內(nèi)踝及后踝骨折塊。使用2~3枚細(xì)克氏針固定固定塊。術(shù)中透視無誤后,由后向前外擰入2~3枚空心螺釘加壓固定。術(shù)中探查關(guān)節(jié)活動度正常,內(nèi)固定牢靠后,徹底沖洗傷口、止血。縫合切口。置引流片,包扎后以小腿石膏托固定。

    1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后患肢抬高,術(shù)后2 d主動屈伸活動足趾,以利于消腫。3 d換藥,1周去除石膏托主動練習(xí)活動。于術(shù)后2周拆線,術(shù)后6~8周扶拐部分負(fù)重。負(fù)重時要注意無疼痛或稍有疼痛尚可忍受,一般不超過20 kg。骨折線完全愈合后完全負(fù)重。

    1.3 觀察指標(biāo) 對2組患者完全負(fù)重時間、下床活動時間、住院時間和骨折愈合時間等均進(jìn)行全面的觀察和記錄。

    1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 踝關(guān)節(jié)達(dá)到無腫痛、無畸形、功能正常、X線檢查踝穴正常者評價為踝關(guān)節(jié)功能優(yōu);踝關(guān)節(jié)存在輕微酸痛、稍腫等癥狀,但功能基本正常,伸屈受限在10°~15°,X線檢查踝穴正常評價踝關(guān)節(jié)功能為良;踝關(guān)節(jié)腫痛癥狀有所改善,患者可堅(jiān)持行走,伸屈受限16°~20°,X線檢查可見外踝外移不超過2 mm評價踝關(guān)節(jié)功能為可;踝關(guān)節(jié)存在負(fù)重即痛、腫脹等癥狀,伸出受限30°以上,走路呈跛行,X線檢查可見外踝外移2 mm以上評價踝關(guān)節(jié)功能為差[3]。

    2 結(jié)果

    2.1 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 2組患者均獲隨訪,隨訪時間5~36個月,平均21個月,骨折復(fù)位效果均滿足以下標(biāo)準(zhǔn):恢復(fù)踝穴的正常解剖關(guān)系;踝關(guān)節(jié)負(fù)重面與小腿縱軸垂直;踝關(guān)節(jié)面平滑。觀察組患者術(shù)后下床活動時間、骨折愈合時間、完全負(fù)重時間、住院時間等均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    組別下床活動時間(d)骨折愈合時間(d)完全負(fù)重時間(周)住院時間(d)觀察組(n=31)6.2±1.470.5±2.410.1±2.211.7±2.2對照組(n=30)9.9±2.397.5±2.712.8±3.017.7±3.1t值2.3848.2752.1824.263P值<0.05<0.05<0.05<0.05

    2.2 2組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床治療優(yōu)良率83.9%;對照組患者臨床治療優(yōu)良率89.2%,觀察組患者臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 2組患者臨床療效比較 例

    2.3 典型病例 患者,男,35歲。因“扭傷致左踝腫痛、活動受限3 h”于2014年5月20日入院,查體皮膚無破損,左踝腫痛,活動受限。既往史:既往健康。急診拍片示:后踝骨折同時合并內(nèi)外踝骨折。見圖1。

    3 討論

    踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端以及距骨構(gòu)成,是一個適配度非常好的鞍狀關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)間隙前方寬,后方窄。當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸時,踝穴適配性更好,踝關(guān)節(jié)趨于穩(wěn)定[4]。當(dāng)踝關(guān)節(jié)跖屈時,踝關(guān)節(jié)變得松弛,距骨體與踝穴間隙增大,當(dāng)踝關(guān)節(jié)受到扭轉(zhuǎn)暴力時,容易發(fā)生骨折。當(dāng)踝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)暴力足夠大時,可以發(fā)生后踝骨折[5]。后踝骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,如果復(fù)位固定不適當(dāng),形成關(guān)節(jié)內(nèi)不平整,很容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。關(guān)于后踝骨折的手術(shù)治療適應(yīng)證的選擇,Michelsen等[2]研究顯示,在腓骨完成復(fù)位固定后,后踝骨折塊仍有移位>2 mm時,需對后踝關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,并穩(wěn)妥固定。當(dāng)后踝骨折片達(dá)到負(fù)重面的25%~30%,大于關(guān)節(jié)面的1/3,腓骨重疊向外移位,踝穴向外半脫位,內(nèi)踝往往也伴有骨折[6-9]。對于這樣的后踝骨折,我們建議切開復(fù)位內(nèi)固定治療,以恢復(fù)后踝關(guān)節(jié)面,利于患者早期活動,減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[10]。

    圖1后踝骨折同時合并內(nèi)外踝骨折,使用后向前拉力螺釘固定。左圖后踝骨折術(shù)前,顯示后踝骨折有分離移位;右圖后踝骨折術(shù)后,顯示后踝骨折復(fù)位固定牢固

    后踝手術(shù)入路的選擇,患者一般取仰臥位,患側(cè)臀下置墊,采用腓骨后外側(cè)切口。在腓骨長短肌與踇長屈肌之間,顯露后踝[11-14]。在牽引下將后踝復(fù)位,并用克氏針作臨時固定。最終用兩枚空心螺釘從后向前固定骨折塊[15]。如果后踝骨折塊較大,則可以在后外側(cè)切口監(jiān)視下,從前向后用導(dǎo)針作臨時固定,位置沒有問題后,前向后用二枚空心螺釘固定[16]。目前發(fā)現(xiàn),后向前固定與前向后固定無顯著差異,固定均穩(wěn)定可靠。von Rüden等[17]認(rèn)為,對于移位嚴(yán)重的后踝骨折,如果只進(jìn)行閉合復(fù)位,并前向后空心螺釘固定,有可能不能達(dá)到滿意的程度。后外側(cè)入路開放手術(shù)復(fù)位固定后,經(jīng)CT驗(yàn)證,比閉合復(fù)位前向后螺釘固定關(guān)節(jié)面復(fù)位更好,預(yù)后更好。本研究中結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后下床活動時間、骨折愈合時間、完全負(fù)重時間、住院時間等均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者臨床治療優(yōu)良率為83.9%;對照組患者臨床治療優(yōu)良率為89.2%,觀察組患者臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療后踝骨折可顯著改善臨床效果,降低各類并發(fā)癥發(fā)生率,縮短患者住院時間及康復(fù)時間,可獲得滿意的療效,是一種有效的治療方法。

    綜上所述,在對后踝骨折患者實(shí)施治療的過程中,內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療的運(yùn)用可以提高臨床治療的效果和有效性,縮短患者下床活動時間、住院時間和骨折愈合時間,具有較為理想和顯著的治療效果,值得予以臨床推廣和運(yùn)用。

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    102600 北京市仁和醫(yī)院骨科(俞廣、張樹志、姜良德、齊玉新、李宇俊);中國人民解放軍總醫(yī)院骨科(王繼芳)

    10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.033

    R 683.425

    A

    1002-7386(2017)19-2995-03

    2017-04-18)

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