深圳市體檢人群結(jié)腸鏡機(jī)會(huì)性篩查結(jié)直腸癌的結(jié)果分析

焦月新 張愛英 林小蘭 杜冬 吳偉晴 龔靜山

·調(diào)查研究·

深圳市體檢人群結(jié)腸鏡機(jī)會(huì)性篩查結(jié)直腸癌的結(jié)果分析

焦月新 張愛英 林小蘭 杜冬 吳偉晴 龔靜山

目的探討在體檢人群中采用結(jié)腸鏡機(jī)會(huì)性篩查結(jié)直腸癌(CRC)的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2015年1月至2015年12月間在體檢科采用直腸鏡檢查篩查CRC的220例健康成年人 。采用Logistic回歸分析篩查 CRC的危險(xiǎn)因素，對(duì)確定的危險(xiǎn)因素采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線確定最佳分界點(diǎn)。結(jié)果220例結(jié)腸鏡篩查 ，結(jié)直腸息肉47例，腺瘤35例，陽(yáng)性率為37.3%。Logistic分析表明年齡為結(jié)腸息肉或腺瘤的危險(xiǎn)因素(P=0.021,OR值為1.042，95%可信區(qū)間1.006～1.080) ，ROC曲線確定最佳分界點(diǎn)為40.5歲(敏感度為95.1%，特異度為28.3%)。結(jié)論結(jié)腸息肉和腺瘤在健康體檢人群中有較高的發(fā)病率， 年齡為危險(xiǎn)因素之一，采用無創(chuàng)價(jià)廉的手段在40歲以上人 群中進(jìn)行CRC篩查十分必要。

結(jié)直腸癌；機(jī)會(huì)性篩查；結(jié)腸鏡

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是女性第二位和男性第三位最常見的惡性腫瘤[1]。在全球范圍，CRC的發(fā)病率和致死率存在較大差距。通過篩查早期預(yù)防和發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)已使CRC的發(fā)病率和致死率都有所下降[2,3]。大部分CRC是從起源于腸腺上皮的腺瘤樣息肉發(fā)展而成[4]。由于基因突變和染色體的不穩(wěn)定性，使正常腸上皮轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭鰳酉⑷猓蟾呒?jí)別腺瘤，最后發(fā)展成為腺癌[5,6]。因此，通過篩查發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期CRC可以降低CRC的發(fā)病率和致死率，提高患者的生存率和生活質(zhì)量，有重要的臨床意義。目前CRC的篩查方法包括大便潛血試驗(yàn)(fecal occult blood testing,FOBT)、糞便免疫化學(xué)試驗(yàn)(fecal immunochemical test，F(xiàn)IT)、 糞便DNA試驗(yàn)(stool deoxyribonucleic acid,sDNA)、CT仿真結(jié)腸鏡和光學(xué)結(jié)腸鏡(即傳統(tǒng)結(jié)腸鏡)。結(jié)腸鏡檢查為CRC篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可以同時(shí)對(duì)小病變可以直接切除以及活檢[7]。我國(guó)由于健康宣教不夠，導(dǎo)致人們對(duì)CRC認(rèn)識(shí)不足，目前尚無成熟的篩查方案。近些年來隨著人民生活水平提高，健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)，在健康體檢中接受結(jié)腸鏡檢查的人也增多。本研究回顧性分析2015年1～12月在我院體檢科接受結(jié)腸鏡機(jī)會(huì)性篩查的220例患者，探討結(jié)腸鏡機(jī)會(huì)性篩查在結(jié)直腸癌和癌前病變檢出中的應(yīng)用價(jià)值，并為進(jìn)一步開展群體性或社區(qū)CRC篩查提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2015年12月在我院體檢科體檢接受直腸鏡檢查的220例健康成年人，其中男123例，女97例;年齡22～82歲，平均年齡(46.1±2.8)歲。全部觀察對(duì)象檢查前均有護(hù)士對(duì)其進(jìn)行直腸鏡檢查的健康宣教，包括檢查前1 d的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中術(shù)后的注意事項(xiàng)，并簽署書面知情同意書。 知情同意書內(nèi)容包括同意直腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)息肉樣病變，能夠在直腸鏡下切除的直接切除送病理檢查，以及發(fā)現(xiàn)腫塊進(jìn)行經(jīng)直腸鏡取組織學(xué)活檢標(biāo)本送病理檢查。

1.2 檢查儀器 采用奧林巴斯電子結(jié)腸鏡CF-H170I進(jìn)行全段結(jié)直腸檢查。

1.3 檢查方法 全部觀察對(duì)象接受無痛直腸鏡檢查。檢查前5 min，由麻醉科醫(yī)生按右美托咪定0.3 μg/kg,復(fù)合負(fù)荷劑量1 μg/kg及維持劑量0.1 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼體重靜脈滴注。發(fā)現(xiàn)病變由醫(yī)生根據(jù)病變的性狀決定內(nèi)鏡下切除或活檢。檢查結(jié)束后，受試者留院觀察30 min。如無不適，則有護(hù)士交待直腸鏡檢查后注意事項(xiàng)后立院。如受試者有不適，則報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄全部觀察對(duì)象的空腹血糖、總膽固醇和體重指數(shù)(body weight index,BMI)。回顧性復(fù)習(xí)結(jié)腸鏡檢查結(jié)果及病理報(bào)告。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用Logistic 回歸分析篩查結(jié)腸癌前病變的危險(xiǎn)因素(協(xié)變量包括性別、年齡、空腹血糖、總膽固醇和BMI)，采用受試者操作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線確定有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素的最佳臨界值(Youden指數(shù)最大)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者血糖、膽固醇和BMI情況 220例受試者的空腹血糖為(5.28±0.88)mmol/L，總膽固醇為(5.42±0.96)mmol/L，BMI為(23.46±2.88)kg/m2。

2.2 受試者一般特征 直腸鏡篩查檢出息肉47例，腺瘤35例(其中1例為高級(jí)別腺瘤)，陽(yáng)性率37.3%。有無息肉或腺瘤受試者的年齡、性別、空腹血糖、總膽固醇和BMI見表1，圖1，2。

表1 受試者一般特征

圖1 結(jié)腸鏡顯示直腸扁平腺瘤(箭頭)

2.3 CRC癌前病變的危險(xiǎn)因素Logistic分析 Logistic回歸分析表明，年齡為CRC癌前病變的危險(xiǎn)因素(P=0.021)[1]。ROC曲線(圖3)確定年齡的臨界值為40.5歲(敏感度為95.1%，特異度為28.3%)[2]。見表2，圖3。

2.4 不良反應(yīng) 檢查完成后7例(3.2%)患者出現(xiàn)輕度惡心嘔吐，經(jīng)短時(shí)間院內(nèi)觀察，未經(jīng)任何處理癥狀消失離開醫(yī)院。1例0.5%患者回家后反映少許便血，幫助患者聯(lián)系消化科門診咨詢和就診處理。

3 討論

CRC是最為常見的惡性腫瘤之一。在美國(guó)2016年估計(jì)會(huì)有134 000例CRC，而有49 000例會(huì)死于CRC，約15%的CRC患者小于50歲[8]。 在我國(guó)，和其他亞洲國(guó)家一樣，隨著膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，在過去幾十年內(nèi)CRC的發(fā)病率上升2～4倍[9]。而美國(guó)過去幾十年CRC的發(fā)病率和致死率都有顯著降低，其中篩查起重要的作用(占53%)[8]。

圖2 與圖1同一受試者，直腸扁平腺瘤經(jīng)結(jié)腸鏡切除，病理證實(shí)為高級(jí)別腺瘤，光鏡檢查顯示上皮細(xì)胞不典型增生

表2 CRC癌前病變的危險(xiǎn)因素的Logistic分析

圖3 年齡作為危險(xiǎn)因素檢出CRC癌前病變的ROC曲線，曲線下面積為0.663

由于大多數(shù)CRC是腸上皮發(fā)生的腺瘤樣息肉癌變而來[4]。腺瘤首先由抑癌基因APC 突變引起[10]，其他一些癌基因或抑癌基因在數(shù)年的分步演變中起作用[11]， 使得正常的上皮層演變成腺瘤樣息肉，進(jìn)而發(fā)展成高級(jí)別的腺瘤和癌。從息肉到癌這一演變過程需要7～12年[12]。在這數(shù)年的演變中，給患者留下經(jīng)過篩查發(fā)現(xiàn)病變并切除可以阻斷其轉(zhuǎn)變成癌的過程 ，可以預(yù)防CRC和及時(shí)早期診斷和治療。在50歲的人群中，結(jié)腸腺瘤的發(fā)病率20%～53%，因此對(duì)健康人群開展CRC 的篩查有較重要的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。美國(guó) 59%的50歲以上的成人正在接受CRC篩查[8]。 篩查手段包括大便潛血或DNA試驗(yàn)、氣鋇灌腸檢查、CT結(jié)腸鏡和光學(xué)結(jié)腸鏡檢查。這些篩查手段都各具優(yōu)缺點(diǎn)[8]。柔性乙狀結(jié)腸鏡具有簡(jiǎn)單快捷，較結(jié)腸鏡和CT結(jié)腸鏡較少的腸道準(zhǔn)備，較少的并發(fā)癥，能降低遠(yuǎn)段結(jié)直腸CRC的發(fā)病率和致死率等優(yōu)點(diǎn)，但僅能顯示遠(yuǎn)端1/3的結(jié)腸；建議和每年大便潛血試驗(yàn)(fecal occult blood testing，F(xiàn)OPT)結(jié)合采用。結(jié)腸鏡可以顯示整段結(jié)腸，可以活檢及切除息肉，對(duì)大于10 mm的息肉檢出的敏感性約90%，但需要鎮(zhèn)靜，有0.3%～0.6%的不良反應(yīng)和費(fèi)用高的確定。鋇灌腸可以檢查整段結(jié)腸，快捷，較少并發(fā)癥，但有需要腸道準(zhǔn)備，比結(jié)腸鏡和CT結(jié)腸鏡敏感性低，低劑量輻射等缺點(diǎn)。CT結(jié)腸鏡能檢查整段結(jié)腸，快捷，較少并發(fā)癥；對(duì)大于10 mm的息肉檢出的敏感性約90%(與結(jié)腸鏡相當(dāng))，但有低劑量的輻射，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)無臨床價(jià)值的結(jié)腸外病灶。愈創(chuàng)木脂糞便潛血試驗(yàn)(guaiac-based fecal occult blood testing， gFOBT)簡(jiǎn)單，可廣泛應(yīng)用，與柔性乙狀結(jié)腸鏡結(jié)合更加有效，但敏感性較低；，需要重復(fù)檢查。糞便免疫化學(xué)試驗(yàn)(fecal immunochemical test，F(xiàn)IT)對(duì)人類血紅蛋白特異，對(duì)CRC的敏感性約74%，對(duì)高級(jí)別腺瘤敏感性約24%，與柔性乙狀結(jié)腸鏡結(jié)合更加有效，存在還沒有標(biāo)準(zhǔn)化，與gFOPT比較需要復(fù)雜技術(shù)分析和費(fèi)用高的缺點(diǎn)。糞便DNA(stool deoxyribonucleic acid，sDNA)提供多靶點(diǎn)DNA分析，對(duì)CRC的敏感性約92%，對(duì)高級(jí)別腺瘤敏感性約42%，但價(jià)格昂貴。由于這些篩查手段各有千秋，國(guó)際上不同組織結(jié)構(gòu)推薦CRC篩查指南也不盡相同[13]。以美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南為例，建議每一年可進(jìn)行一次gFOPT和FIT，每三年一次sDNA，每5年一次CT結(jié)腸鏡和柔性乙狀結(jié)腸鏡，每10年一次結(jié)腸鏡，而不推薦鋇灌腸檢查[13]。結(jié)腸鏡可以通過直接觀察結(jié)直腸腔內(nèi)病變形態(tài)和色澤檢出息肉或腺瘤，而且可以直接對(duì)病變進(jìn)行切除或活檢，因此在對(duì)CRC的篩查中起重要作用，被所有的組織和機(jī)構(gòu)推薦。在一項(xiàng)13 992例受試者參與的結(jié)腸鏡篩查中，切除5 891例息肉，其中3 469例(59.0%)為腺瘤 ，而且920例(15.6%) 為高級(jí)別腺瘤[14]。由于地域和人種(基因)的差異，我國(guó)CRC的危險(xiǎn)因素以及發(fā)病率和西方也存在一定的差異。我國(guó)CRC的高危因素主要包括陽(yáng)性家族史,腸息肉史,慢性便秘,腹瀉,粘液血便,精神創(chuàng)傷史,闌尾疾病和膽囊疾病等[15]，因此，制定適合我國(guó)國(guó)情的CRC篩查指南也十分必要。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會(huì)制定的《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南》建議對(duì)年齡 50～75歲，男女不限和糞便隱血試驗(yàn)(FOBT)陽(yáng)性，既往有結(jié)直腸腺瘤性息肉或潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等癌前疾病作為高危人群納入CRC篩查，未能對(duì)健康人群篩查提供詳盡的指導(dǎo)性意見[16]。

我國(guó)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及認(rèn)識(shí)程度等原因，對(duì)CRC的篩查開展率十分低[17]，僅在少數(shù)發(fā)達(dá)城市部分社區(qū)有進(jìn)行，而且順應(yīng)性低[18]。 如杭州社區(qū)篩查中， 初篩的完成率僅為17.53%，結(jié)腸鏡檢查完成率僅2.75%[19]。在嘉善、海寧結(jié)直腸癌兩早診早治示范基地，初篩順應(yīng)性分別達(dá)88.9%及89.8%，腸鏡順應(yīng)率為 78.6%及79.0%[20]。 開展CRC的結(jié)腸鏡篩查在我國(guó)仍然存在較大困難，而約28%的CRC大便隱血檢測(cè)可能為陰性[21]，因此，即接受采用無創(chuàng)低廉的篩查，對(duì)特定人群進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查也十分必要。本組資料的觀察對(duì)象主要為單位體檢，觀察對(duì)象文化程度較高，健康宣教容易溝通和對(duì)癌前病變的切除以及腫塊的活檢接受程度較高，因此順從性較好。全部受試者均術(shù)前均接受活檢和小病灶經(jīng)內(nèi)鏡切除的方案。 由于CRC可以通過早期檢出和切除結(jié)腸息肉或腺瘤得到預(yù)防，而且早期CRC也可以通過經(jīng)結(jié)腸鏡或腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)方式切除得到治愈，而提高患者的生存率和生活質(zhì)量，因此，在我國(guó)開展健康人群的CRC篩查應(yīng)得到廣泛重視[21]。采用結(jié)腸鏡或CT結(jié)腸鏡篩查中發(fā)現(xiàn)在無癥狀人群中結(jié)腸息肉的發(fā)病率可高達(dá)50%，其中3.4%～7.6%為高級(jí)別腺瘤，0.2%～0.6%為癌[8]。本組資料在220例健康體檢機(jī)會(huì)性結(jié)腸鏡篩查受試者中，檢出息肉47例，腺瘤35例(其中1例為高級(jí)別腺瘤)，陽(yáng)性率為37.3%(其中高級(jí)別腺瘤0.5%)，說明結(jié)腸息肉和腺瘤在健康人群中有較高的發(fā)病率。通過篩查及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療可以阻斷這些癌前病變發(fā)展成為CRC，能產(chǎn)生較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。本組資料息肉和腺瘤發(fā)病率低于文獻(xiàn)報(bào)道可能與本研究為機(jī)會(huì)性篩查有關(guān)，存在選擇性偏性(selection bias)，而且受試者較年輕，平均年齡48.5歲。本研究結(jié)果也表明，年齡是結(jié)腸發(fā)生息肉和腺瘤的危險(xiǎn)因素。說明隨年齡增長(zhǎng)，罹患息肉和腺瘤風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，一次篩查陰性并不能除外在此后的時(shí)間內(nèi)不會(huì)有病變發(fā)生，因此，美國(guó)對(duì)結(jié)直腸腺瘤和腺癌的篩查指南要求50歲以上的成年人無論首次篩查的結(jié)果如何，都應(yīng)該一定的間期接受新的篩查[8]。通過ROC曲線確定臨界點(diǎn)為40歲，因此，對(duì)40歲以上成年人進(jìn)行CRC的篩查應(yīng)該得到家庭和社會(huì)的重視。采用結(jié)腸鏡可以通過活檢直接診斷CRC和切除息肉或腺瘤，因此，可以積極預(yù)防CRC和起幫助早期診斷和治療的作用。此外，少數(shù)CRC發(fā)生于非息肉扁平病變，而且這些病變較難診斷而且侵襲性更高，CT結(jié)腸鏡等較難發(fā)現(xiàn)這類病變。結(jié)腸鏡可以根據(jù)病變的色澤和表面黏膜變化檢出這類病變。結(jié)腸鏡為有創(chuàng)性檢查，有0.1%～0.6%的出血和0.1%～0.3%的穿孔等并發(fā)癥[8]。本組資料，檢查后出血發(fā)生率為0.5%(1/220)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，未出現(xiàn)穿孔。可能與本組觀察對(duì)象主要為單位體檢，較為年輕(平均年齡48.5歲)有關(guān)。此外，無痛腸鏡需要采用靜脈注射進(jìn)行全麻，部分患者檢查結(jié)束后，有惡心嘔吐等不良反應(yīng)，需要觀察或?qū)ΠY處理。本組資料中，7例出現(xiàn)輕度惡心嘔吐，但均經(jīng)觀察后癥狀消失。

本研究主要缺陷之一為機(jī)會(huì)性篩查，因此，觀察對(duì)象的有較大選擇性偏性，對(duì)整體人群缺乏代表性。雖然低于文獻(xiàn)報(bào)道，但本組資料息肉和腺瘤的檢出率也高達(dá)37.3%，說明采用無創(chuàng)性手段如大便潛血或DNA等在人群中進(jìn)行篩查非常必要。其次，選擇性偏性還可能危險(xiǎn)因素篩查。由于受試者均為健康體檢者，受教育程度較高和經(jīng)濟(jì)狀況較好，可能有良好的生活習(xí)慣，如BMI僅為(23.46±2.88)kg/m2，可能導(dǎo)致本組資料僅年齡被確定為結(jié)腸息肉和腺瘤的危險(xiǎn)因素。 此外，本研究為回顧性研究，未采集觀察對(duì)象飲食習(xí)慣，是否吸煙及酒精的攝入量和是否經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，未能對(duì)CRC的危險(xiǎn)因素進(jìn)行詳細(xì)分析。文獻(xiàn)報(bào)道顯示吸煙、酒精攝入、高脂低纖維飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)均為CRC的危險(xiǎn)因素[22]。

綜上所述， 在深圳市健康體檢人群機(jī)會(huì)性結(jié)腸鏡篩查結(jié)果表明結(jié)腸息肉和腺瘤有較高的發(fā)病率，而這些病變可能會(huì)癌變?yōu)镃RC。早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)切除，可以阻斷這一過程，能產(chǎn)生較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。通過Logistic回歸分析證實(shí)年齡為危險(xiǎn)因素， ROC曲線確定分界點(diǎn)為40.5歲，因此，建議40歲以上成年人應(yīng)定期接受CRC篩查。雖然有活檢和治療作用，但結(jié)腸鏡為有創(chuàng)性檢查，而且費(fèi)用較高，不適合作為篩查手段在人群中普遍開展。本研究結(jié)果表明由于CRC癌前病變?cè)跓o癥狀的健康人群中有較高的發(fā)病率，也為衛(wèi)生政策的制定和決策提供依據(jù)，制定適合我國(guó)國(guó)情的CRC篩查指導(dǎo)方案和在健康人群中開展CRC預(yù)防的宣教都十分必要。同時(shí)也應(yīng)提倡低脂飲食、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)、戒煙酒和降低BMI等預(yù)防CRC。

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項(xiàng)目來源：深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目資助 (編號(hào)：JCYJ2014041622811967)

518001 廣東省深圳市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院)體檢科(焦月新、張愛英、林小蘭、杜冬、吳偉晴)，放射科(龔靜山)

林小蘭，518001 廣東省深圳市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院)體檢科；

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.041

R 181

A

1002-7386(2017)19-3022-04

2017-03-29)