家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)在社區(qū)糖尿病綜合管理中的作用探索

魏學(xué)娟，吳 浩，于海洋，崔樹起，葛彩英，賈鴻雁，王 麗，高文娟，黃 雯，梁萬(wàn)年*

·社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)·

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)在社區(qū)糖尿病綜合管理中的作用探索

魏學(xué)娟1，吳 浩1，于海洋1，崔樹起2，葛彩英1，賈鴻雁1，王 麗1，高文娟2，黃 雯3，梁萬(wàn)年2*

本文以北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)在社區(qū)糖尿病綜合管理中的作用為例，介紹了家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)、服務(wù)模式及內(nèi)容，以社區(qū)糖尿病患者簽約率、血糖控制率、規(guī)范健康管理率、患者就醫(yī)行為變化情況等評(píng)價(jià)該服務(wù)模式效果，初步探索和總結(jié)了一種適合城市社區(qū)2型糖尿病患者綜合管理的服務(wù)模式，為社區(qū)慢性病管理與防治提供借鑒。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；糖尿病，2型；家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)；綜合管理

魏學(xué)娟，吳浩，于海洋，等.家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)在社區(qū)糖尿病綜合管理中的作用探索[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(27)：3349-3352.[www.chinagp.net]

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北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱社區(qū)中心)位于北京城區(qū)，服務(wù)轄區(qū)面積5.53平方公里。方莊社區(qū)常住人口11.07萬(wàn)人，現(xiàn)有糖尿病患者8 669例，占常住人口的7.83%。社區(qū)中心在編家庭醫(yī)生共23例，其在完成日常診療工作的同時(shí)，還需兼顧患者的健康教育、健康問(wèn)題的咨詢和指導(dǎo)、健康檔案信息的維護(hù)等工作，社區(qū)人力資源和服務(wù)能力的相對(duì)不足和患者健康需求的不斷增加之間的矛盾逐漸凸顯出來(lái)[1]。2011年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心在《北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》[2]中明確提出推行家庭醫(yī)生式服務(wù)，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)，以居民健康管理為主要內(nèi)容，主動(dòng)為居民提供健康責(zé)任制管理。根據(jù)方莊社區(qū)糖尿病患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，社區(qū)中心組建了家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，旨在探索家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)模式在社區(qū)糖尿病綜合管理中的作用，為社區(qū)慢性病的管理與防治提供借鑒。本社區(qū)中心經(jīng)過(guò)2年的實(shí)踐，取得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

1.1 組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì) 采取家庭醫(yī)生和全科護(hù)士自愿組合原則，組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。每個(gè)團(tuán)隊(duì)由1名家庭醫(yī)生和1名全科護(hù)士組成，二者固化為一個(gè)醫(yī)護(hù)責(zé)任綁定小組，為其簽約的2型糖尿病患者提供長(zhǎng)期綜合健康管理。

1.2 提高家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力 社區(qū)中心拓展家庭醫(yī)生和全科護(hù)士的服務(wù)職能和服務(wù)內(nèi)容，采取滾動(dòng)式人才培養(yǎng)方式，選送優(yōu)秀的骨干到綜合醫(yī)院的糖尿病門診和心理咨詢門診進(jìn)行為期至少6個(gè)月的專科培訓(xùn)，并到國(guó)外學(xué)習(xí)糖尿病管理模式，使家庭醫(yī)生和全科護(hù)士從傳統(tǒng)的疾病診療者和護(hù)理者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)為糖尿病患者提供服務(wù)的教育者、咨詢者和管理者，為患者提供多種形式的健康管理服務(wù)。聘請(qǐng)綜合醫(yī)院的糖尿病專家,心血管科、神經(jīng)內(nèi)科以及骨關(guān)節(jié)病專家等以會(huì)診的形式每2周到社區(qū)中心對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行帶教，集中解決家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)在管理糖尿病及其各種并發(fā)癥時(shí)遇到的問(wèn)題，結(jié)合問(wèn)題給予針對(duì)性地培訓(xùn)和指導(dǎo)。再者，聘請(qǐng)高校和?？漆t(yī)院的資深專家到社區(qū)中心定期授課，引入整合醫(yī)療的思想，立足于慢病管理和服務(wù)質(zhì)量，培養(yǎng)以患者為中心、全方位服務(wù)的價(jià)值觀和操作技能，提高家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)崗位服務(wù)水平。

2 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)模式及內(nèi)容

2.1 通過(guò)“規(guī)范流程-合理分工-協(xié)同工作”方式為患者提供健康責(zé)任制管理 從診前前臺(tái)服務(wù)、診室服務(wù)、管理與追蹤3個(gè)環(huán)節(jié)，明確家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員對(duì)糖尿病患者管理的職責(zé)分工，以家庭醫(yī)生為主體，責(zé)任護(hù)士全程協(xié)助家庭醫(yī)生為患者提供健康責(zé)任制管理(見(jiàn)圖1)。

環(huán)節(jié)1：診前前臺(tái)服務(wù)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，與糖尿病患者免費(fèi)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，建立患者個(gè)人及其家庭健康檔案；核實(shí)和完善糖尿病患者健康檔案，包括患者基本信息變動(dòng)時(shí)的實(shí)時(shí)更新、健康信息的及時(shí)收集和維護(hù)；為新簽約的2型糖尿病患者發(fā)放家庭醫(yī)生的聯(lián)系卡(社區(qū)中心為每個(gè)家庭的責(zé)任醫(yī)生配備了健康通手機(jī)，并將其業(yè)務(wù)特長(zhǎng)和聯(lián)系方式做成聯(lián)系卡)；協(xié)助患者診前健康管理基本項(xiàng)目的自測(cè)，包括體質(zhì)量、腰圍、血壓和體脂分布等；結(jié)合患者需求發(fā)放糖尿病健康知識(shí)手冊(cè)給予相關(guān)健康材料；提供個(gè)體化的糖尿病健康行為干預(yù)和指導(dǎo)。

環(huán)節(jié)2：診室服務(wù)由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)，采集患者的主觀、客觀資料，采用生物-心理-社會(huì)模式對(duì)患者的健康問(wèn)題進(jìn)行分析和評(píng)估，明確患者的主要健康問(wèn)題和/或需求，與患者共同制定糖尿病管理方案，給予患者個(gè)體化教育和指導(dǎo)并記錄到患者健康檔案中，給予患者必要的轉(zhuǎn)診或會(huì)診。同時(shí)引導(dǎo)未簽約的糖尿病患者到前臺(tái)建立健康檔案、預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間。

環(huán)節(jié)3：管理與追蹤由簽約患者的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。根據(jù)社區(qū)中心網(wǎng)絡(luò)管理信息平臺(tái)的智能化提醒信息，對(duì)存在健康問(wèn)題和逾期未復(fù)診(每季度門診復(fù)診1次)的糖尿病患者進(jìn)行追蹤，以電話和/或短信方式督導(dǎo)患者進(jìn)行健康管理和預(yù)約下次復(fù)診及復(fù)診時(shí)間，針對(duì)其健康問(wèn)題預(yù)約健康教育課程以及給予健康行為指導(dǎo)。階段性評(píng)估包括季度隨訪、年度評(píng)估和年度體檢，由家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員共同完成，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的體檢部分和相關(guān)檢查數(shù)據(jù)的錄入，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者健康問(wèn)題的評(píng)估、制訂和實(shí)施個(gè)體化健康管理方案。另外，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的家庭醫(yī)生輪流開展健康教育課程，1次/月。本社區(qū)中心在對(duì)糖尿病患者的整個(gè)管理過(guò)程中，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員之間注重溝通與合作，做到了團(tuán)隊(duì)管理的真實(shí)和有效。

圖1 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)流程及職責(zé)分工

Figure1 Service procedures and separation of duties in the family doctor service team built by Fangzhuang Community Health Service Center

2.2 通過(guò)“團(tuán)隊(duì)協(xié)作-密切配合-分工不分家”方式優(yōu)化糖尿病患者的管理 雖然每名家庭醫(yī)生的基本業(yè)務(wù)范圍相同，但其研究領(lǐng)域及業(yè)務(wù)專長(zhǎng)不同，存在某一專業(yè)深度的偏差。因此，每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)實(shí)質(zhì)上是不同程度的某專業(yè)特長(zhǎng)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，社區(qū)中心15個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)組成了1個(gè)以家庭醫(yī)生為主的多學(xué)科專長(zhǎng)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)網(wǎng)絡(luò)。在進(jìn)行糖尿病綜合管理時(shí)，針對(duì)其各種并發(fā)癥，網(wǎng)絡(luò)中的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)之間相互協(xié)作、合理分工、密切配合，優(yōu)化糖尿病患者的管理。另外，在日常工作中，每名家庭醫(yī)生均有固定的服務(wù)對(duì)象，但因休假、培訓(xùn)或其他原因無(wú)法及時(shí)提供服務(wù)時(shí)，由其他家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)相互協(xié)助和支持(見(jiàn)圖2)。

圖2 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)之間的協(xié)作

Figure2 Collaboration between the family doctor service teams built by Fangzhuang Community Health Service Center

2.3 通過(guò)“明確目標(biāo)-細(xì)化規(guī)范-量化考核”方式，落實(shí)糖尿病患者的健康管理 通過(guò)明確管理目標(biāo)、細(xì)化服務(wù)規(guī)范，制定糖尿病管理手冊(cè)，并開發(fā)了一系列與之相適應(yīng)的考核管理標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)對(duì)糖尿病患者的健康管理。糖尿病服務(wù)規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)具體包括以下4個(gè)方面，(1)臨床方面：以《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》[3]中的2型糖尿病管理規(guī)定的糖尿病患者綜合控制目標(biāo)作為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的臨床管理目標(biāo)，包括：首診病歷、首次健康評(píng)估、老年人評(píng)估、腦卒中評(píng)估、季度隨訪、年度評(píng)估、血糖、血壓、血脂、BMI檢測(cè)率和控制率、用藥與診斷符合度、血糖控制所占比例等；(2)組織管理指標(biāo)：包括實(shí)際管理的糖尿病患者例數(shù)、健康檔案信息完整程度、信息維護(hù)與更新的及時(shí)性、規(guī)范管理患者所占的比例、患者的健康問(wèn)題是否及時(shí)追蹤和處理、服務(wù)的連續(xù)性、糖尿病的健康教育與培訓(xùn)等；(3)患者體驗(yàn)：患者就診時(shí)間、咨詢時(shí)間、診療服務(wù)滿意度、表?yè)P(yáng)信、投訴事件等；(4)附加服務(wù)：包括女性糖尿病患者宮頸癌、乳腺癌、胰腺癌篩查，老年糖尿病患者骨密度篩查，老年人流感疫苗接種等。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化量化考核，結(jié)合家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)實(shí)際管理的簽約糖尿病患者例數(shù)和服務(wù)質(zhì)量，按照醫(yī)護(hù)責(zé)任綁定的形式實(shí)施激勵(lì)，建立有責(zé)任、有競(jìng)爭(zhēng)、有激勵(lì)、有活力的內(nèi)部考核激勵(lì)機(jī)制。

3 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)糖尿病患者綜合管理的效果

3.1 提高簽約率 從社區(qū)中心后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)取數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，與2014年社區(qū)中心簽約數(shù)據(jù)(3 972例糖尿病患者)相比，2015年社區(qū)中心新增簽約糖尿病患者1 668例，累計(jì)5 640例；方莊社區(qū)糖尿病患者在社區(qū)中心的簽約率為65.06%(5 640/8 669)。

3.2 提高血糖控制率、規(guī)范健康管理率和改變糖尿病患者就醫(yī)行為 采用等距隨機(jī)抽樣方法，從社區(qū)中心管理的2型糖尿病數(shù)據(jù)庫(kù)中，抽取簽約患者587例，依據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》[3]規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算血糖控制率和規(guī)范健康管理率。從北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心數(shù)據(jù)庫(kù)中抽取上述587例糖尿病患者醫(yī)保數(shù)據(jù)，計(jì)算每年社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均門診就診次數(shù)和綜合醫(yī)院人均門診就診次數(shù)。

與2014年相比，由家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理的糖尿病患者血糖控制率由37.65%(221/587)增加到62.35%(366/587)，規(guī)范健康管理率由48.04%(282/587)增加到85.01%(499/587)。與2014年相比，2015年社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均門診就診次數(shù)由24.88次/年下降為22.84次/年，綜合醫(yī)院人均門診就診次數(shù)由14.59次/年下降為13.66次/年。

4 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)糖尿病患者綜合管理的體會(huì)

4.1 團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式可以提高糖尿病患者管理質(zhì)量和效率 從實(shí)踐來(lái)看，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)對(duì)象一致、依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一致、目標(biāo)和利益一致，其內(nèi)部合作可以增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員的責(zé)任感，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員的積極性，提高凝聚力[4]。各個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)間的有效溝通和協(xié)作可以明顯提高團(tuán)隊(duì)間的工作效率，發(fā)揮跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的優(yōu)勢(shì)效應(yīng)，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整體醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量[5-6]。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)依靠社區(qū)中心各個(gè)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部和團(tuán)隊(duì)之間的協(xié)同管理，技能上協(xié)調(diào)互補(bǔ)，提高了對(duì)糖尿病患者的整體管理質(zhì)量和效率[7-10]。

4.2 團(tuán)隊(duì)分工和創(chuàng)新工作流程可以推進(jìn)健康責(zé)任制管理 通過(guò)組建醫(yī)護(hù)責(zé)任綁定小組，明確各家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的主要職責(zé)和分工，避免團(tuán)隊(duì)成員之間業(yè)務(wù)內(nèi)容存在交叉，權(quán)責(zé)不清，相互推諉，影響團(tuán)隊(duì)成員工作積極性、服務(wù)效率及服務(wù)質(zhì)量。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)以健康顧問(wèn)團(tuán)隊(duì)的形式與2型糖尿病患者建立固定的契約服務(wù)關(guān)系，通過(guò)不斷優(yōu)化糖尿病患者的服務(wù)流程和明確團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工，推進(jìn)為糖尿病患者提供主動(dòng)、連續(xù)、個(gè)體化的健康責(zé)任制管理，更加深入、細(xì)致、全面地掌握患者的健康狀況，提供更加科學(xué)和個(gè)體化防治結(jié)合的健康管理方案，切實(shí)提高患者的臨床管理效果[11-13]。

4.3 強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)量化考核可以激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病患者實(shí)施綜合管理 通過(guò)制訂與家庭醫(yī)生服務(wù)模式相適應(yīng)的考核管理標(biāo)準(zhǔn)，為行政管理層提供了有力的技術(shù)支持和考核依據(jù)。通過(guò)強(qiáng)化量化考核，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)施多勞多得、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、責(zé)任到人和公開公正的激勵(lì)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的動(dòng)態(tài)監(jiān)管[14]。同時(shí)，符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的目標(biāo)管理需要，調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作積極性，提高團(tuán)隊(duì)服務(wù)的規(guī)范化水平，促使家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)持續(xù)地改善服務(wù)，充分融合糖尿病的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，推動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的工作模式和運(yùn)行機(jī)制向更加合理和規(guī)范的方向轉(zhuǎn)變，順應(yīng)糖尿病患者的健康需求，切實(shí)促進(jìn)患者健康[15-16]。

綜上所述，結(jié)合北京市目前推行家庭醫(yī)生式服務(wù)以及社區(qū)糖尿病患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，社區(qū)中心通過(guò)建設(shè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)，以居民健康管理為主要內(nèi)容，不斷完善家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)，積極探索適合城市社區(qū)2型糖尿病患者綜合管理的服務(wù)模式，并收到了良好的效果，值得其他城鎮(zhèn)社區(qū)參考和借鑒。

作者貢獻(xiàn)：魏學(xué)娟負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集與整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；吳浩、崔樹起、黃雯、梁萬(wàn)年負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、指導(dǎo)研究實(shí)施、論文審校；于海洋、葛彩英、賈鴻雁、王麗、高文娟負(fù)責(zé)研究實(shí)施、資料收集與整理、論文修改、質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

RoleofFamilyDoctorServiceTeaminCommunity-basedIntegratedManagementofDiabetes

WEIXue-juan1,WUHao1,YUHai-yang1,CUIShu-qi2,GECai-ying1,JIAHong-yan1,WANGLi1,GAOWen-juan2,HUANGWen3,LIANGWan-nian2*

1.FangzhuangCommunityHealthServiceCenter,CapitalMedicalUniversity,Beijing100078,China2.SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation，CapitalMedicalUniversity,Beijing100069，China3.BeijingTongrenHospital,CMU,Beijing100730，China

*Correspondingauthor:LIANGWan-nian，Professor，Doctoralsupervisor；E-mail：medicalscience@yeah.net

We elaborated the role of the family doctor service team built by Fangzhuang Community Health Service Center in Fangzhuang District,Beijing in community-based integrated management of diabetes from the aspects of its building,service pattern,service contents,and service effect assessed from the rate of signing a contract with a family doctor,rate of blood glucose under control,rate of standardized health management,and health-seeking behavior in diabetic patients.Based on this,we explored and developed a service pattern that is suitable for the integrated management of type 2 diabetic patients in urban communities,which is contribute to the community-based chronic disease management,prevention and treatment in China.

Community health services；Diabetes mellitus,type 2； Family physicians′ service team；Integrated management

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目(2014-2-7051)；北京市科委2013年資助課題(D131100004713002)

R 587.1 R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.026

2017-03-09；

2017-07-31)

1.100078北京市，首都醫(yī)科大學(xué)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2.100069北京市,首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院

3.100730北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

*通信作者：梁萬(wàn)年，教授，博士生導(dǎo)師；

E-mail：medicalscience@yeah.net