工傷保險先行支付制度探析

劉傳剛+栗佳琳

[摘 要]《社會保險法》第四十一條和第四十二條中對于工傷保險基金先行支付制度做出了規(guī)定，但其在申請時間、認(rèn)定條件、權(quán)利競合處理方法以及追償環(huán)節(jié)等多處存在缺陷，鑒于該制度存在的社會基礎(chǔ)和積極的人本價值，不宜弱化先行支付制度之實施，文章圍繞兩個法條予以展開，探析我國現(xiàn)行工傷保險基金先行給付制度并從法律實踐的實施和法律體系的建設(shè)角度給予評析和建議。

[關(guān)鍵詞]工傷；工傷保險基金；先行支付

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.24.078

1 先行支付制度設(shè)立的必要性

1.1 未參保用人單位居多

在我國現(xiàn)行工傷保險制度實施過程中，雖然行政部門極力推動工傷保險制度的普及，但未參保用人單位仍然占據(jù)大多數(shù)，其原因有很多，比如在新中國成立初期的計劃經(jīng)濟(jì)體制下規(guī)定的用人單位負(fù)擔(dān)工傷補償，[ZW（]李海明.工傷救濟(jì)先行給付與代位求償制度探微[J].現(xiàn)代法學(xué)，2011（2）.[ZW）]而現(xiàn)行的工傷保險制度規(guī)定的是由用人單位負(fù)擔(dān)部分工傷保險費用，這導(dǎo)致了用人單位難以建立自我安全保障意識；其次也有社會環(huán)境方面的客觀現(xiàn)實問題，例如用人單位經(jīng)營運作過程的不規(guī)范，出現(xiàn)在參加保險投保過程中程序上存在著障礙；再次就是經(jīng)濟(jì)主體個體工商戶制度，這種制度設(shè)計的本身也是存有參保困難問題的；最后在社會大眾的法律意識層面，從社會心理角度考慮下也存在參保不完全的情況，如大多數(shù)企業(yè)家在成立企業(yè)時在法律之外估算經(jīng)濟(jì)成本，那么就導(dǎo)致在企業(yè)家普遍缺乏法律意識的情形下，為了節(jié)省經(jīng)濟(jì)成本導(dǎo)致更傾向于不為員工參加社會保險的情況。由此看來，在現(xiàn)行保險制度下由于用人單位應(yīng)投保而未投保，在員工遭受工傷的情況下，員工及其近親屬就沒辦法及時合法地獲得應(yīng)得的工傷保險待遇。立法者為了彌補這一社會漏洞，積極地設(shè)立了工傷保險基金先行支付制度用以保障未參保單位工傷職工得到及時有效的社會救濟(jì)。

1.2 偏重政府責(zé)任體現(xiàn)了人本制度價值

從法律規(guī)定的制度內(nèi)容到社會實踐的確切實施情況來看，先行支付制度的規(guī)定和實施細(xì)則并不完善，不僅在法條上的理論邏輯存在著不足，甚至從制度設(shè)立角度也存在一定的缺陷。制度初始建立階段曾遭受學(xué)者的抨擊認(rèn)為先行支付制度不符合實際而且很難達(dá)到立法目的。然而制度實施六年來看，該制度在我國的實施是符合國家的基本國情的，立法者的立法思維應(yīng)當(dāng)在制度價值上給予肯定。工傷保險定位更偏重政府責(zé)任，體現(xiàn)了人本價值?！渡鐣ｋU法》并非只規(guī)定勞動者的社會保障，而且是我國社會保障法律制度的主要內(nèi)容。所以，在整體上更趨向于社會保障的法律理念。我國現(xiàn)行的社會保險制度分別是工傷保險制度、職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度四種分別獨立又相互補充的社會保險制度，其中法律規(guī)范和制度建立最完備的就是工傷保險制度。由現(xiàn)行工傷保險制度實施過程中來看，政府主導(dǎo)“低保障”和“廣覆蓋”的制度價值理念。本文所論述的工傷保險基金先行支付制度正是在“低保障”“廣覆蓋”的價值理論上體現(xiàn)了政府的責(zé)任和人本的價值。

2 先行支付制度實踐中的困境

2.1 先行支付的時間規(guī)定不明確

目前法律只授予了受工傷的職工及其近親屬對于先行支付的申請權(quán)，但沒有對這種申請權(quán)的行使期限做出具體規(guī)定。這使得權(quán)利者對于自己享有的權(quán)利期限不明確，一方面不能積極主張權(quán)利；另一方面也導(dǎo)致了經(jīng)辦機構(gòu)制度落實的困難?！稌盒修k法》中對于個人申請先行支付醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費或工傷保險待遇的條件做出了規(guī)定，需要提交所有醫(yī)療診斷、鑒定費用等支出的原始票據(jù)，并且由社保經(jīng)辦機構(gòu)保留這些提交的原始證據(jù)。這一規(guī)定是否可以看作表明申請人只能在所有醫(yī)療終結(jié)或所有鑒定結(jié)論得出后才能行使先行支付申請權(quán)。這與先行支付制度的初衷即讓工傷職工獲得及時救治是相悖的。那么，申請工傷保險先行支付的權(quán)利應(yīng)始于何時并終于何時，對此有必要進(jìn)行明確規(guī)定，是保障工傷員工得到及時救濟(jì)以及不濫用權(quán)利的有效途徑。

2.2 先行支付待遇與賠償競合

工傷與侵權(quán)的競合問題在勞動法和民法領(lǐng)域法無明示、爭論不休，那么在既有的工傷保險法律制度下加入工傷代位追償權(quán)后，對工傷保險制度的格局會有何影響？首先，在第三人侵權(quán)的情況下工傷保險代位追償權(quán)與受害員工的人身損害賠償?shù)年P(guān)系。其次，還有一個更為復(fù)雜的關(guān)系，在用人單位未辦理工傷保險的情況下而又遭遇第三人侵權(quán)，這種情況要怎樣處理好現(xiàn)行支付后保險機構(gòu)對用人單位以及對第三人的追償關(guān)系，即工傷保險機構(gòu)享有一個還是兩個追償權(quán)？若只向第三人追償，則會助長用人單位不參保的氣焰，出現(xiàn)不利于工傷保險征繳的情形，若僅向用人單位追償則會不利于社會法制，但若允許行使兩次追償權(quán)則會產(chǎn)生不當(dāng)?shù)美?/p>

2.3 追償環(huán)節(jié)薄弱

《暫行辦法》在第十三條中規(guī)定了社保機構(gòu)先行墊付工傷保險待遇后有權(quán)責(zé)令用人單位十日內(nèi)償還，若出現(xiàn)用人單位賬戶金額少于墊付金額時，應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)擔(dān)保并簽訂延期還款的協(xié)議書。在12條中又規(guī)定確認(rèn)了第三人責(zé)任情況下的社保機構(gòu)支付工傷醫(yī)療費的情況，應(yīng)當(dāng)要求第三人按照責(zé)任大小償還新型支付數(shù)額中的相應(yīng)部分。在《社會保險法》第四十二條中為社保機構(gòu)先行支付后對第三人的追償權(quán)提供了法律上的依據(jù)，但也僅僅規(guī)定了醫(yī)療費用可追償，其他例如誤工費、護(hù)理費等沒有明確規(guī)定。追償環(huán)節(jié)的薄弱直接導(dǎo)致了基金安全存在風(fēng)險問題。國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，我國在2014年和2015年工傷保險基金收入分別為694.8億元和754.2億元，支出分別為560.5億元和598.7億元，[ZW（]參見：《中國統(tǒng)計年鑒》，2017年4月12日訪問。[ZW）]基本做到收支相抵，基金收入與支出已達(dá)到基本平衡狀態(tài)，而先行支付的保險基金不存在對應(yīng)的基金資金收入來源，若在追償環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題則很容易導(dǎo)致工傷保險基金支出大于收入造成赤字引發(fā)基金安全風(fēng)險。

3 先行支付制度的補足建議endprint

3.1 明確規(guī)定先行支付的申請時間

建立好一個完整有體系的先行支付法律制度，規(guī)定一個明確的申請時間是制度設(shè)立和落實的重要環(huán)節(jié)，不僅能使受工傷職工積極主動地主張自己的權(quán)利，得到及時有效的救治，而且還能為先行支付的實際落實提供法律上的判斷依據(jù)。筆者認(rèn)為，可以參照民法第136條規(guī)定的身體損害賠償訴訟時效為1年，設(shè)置工傷先行支付的申請時效，理由是工傷事故傷害普遍屬于人身侵權(quán)應(yīng)適用1年的時效期間。但是由于篇幅有限，對于申請先行支付的起始時間還是應(yīng)該另行仔細(xì)商討的。遼寧省大連市《關(guān)于基本醫(yī)療保險基金先行支付有關(guān)問題的通知》中對于申請時間做出了一個細(xì)致規(guī)定：先行支付的申請時間應(yīng)為首次住院醫(yī)療終結(jié)之日起1年內(nèi)，筆者認(rèn)為此項規(guī)定仍值得商討，若工傷職工無條件支付住院的醫(yī)療費用，上述的申請起始時間則達(dá)不到及時救助工傷職工的目的。所以建議將時間規(guī)定為申請權(quán)利人首次向用人單位申請待遇被拒絕之日起1年。另外在第三人侵權(quán)的情形下申請時間可以規(guī)定為職工被認(rèn)定為工傷之日起一年內(nèi)。

3.2 區(qū)分工傷和侵權(quán)競合情況下的損失標(biāo)準(zhǔn)

即采取替代模式、補充模式還是兼得模式。筆者認(rèn)為可采取部分學(xué)者的主張，按賠償性質(zhì)明確進(jìn)行區(qū)分。大致可以分為兩種情況，一種是比如醫(yī)療費、護(hù)理費、交通費、誤工費等這種可以彌補性的損失費用，由于這類費用是有具體的發(fā)票憑證等作為載體體現(xiàn)的，依據(jù)相關(guān)票據(jù)可計算出實際支出。另一種是不可彌補的損失，比如一次性傷殘補助、死亡賠償金、撫恤金和精神損害等，基于對人身權(quán)損害是不可恢復(fù)的。這樣進(jìn)行分類后，對于第一類可彌補的損失可以采取一次性賠償，不能兼得。而對于第二類人身傷害不可彌補的損失，可以考慮采取補充模式，即允許在工傷保險不能填補損害的范圍內(nèi)通過民事賠償取得。

3.3 完善追償機制

為了順利落實先行支付制度，社保基金的安全是重中之重，而追償環(huán)節(jié)正是保障基金安全的重要一環(huán)?？梢栽O(shè)立專門的追償部門，明確追償時間和追償責(zé)任，目的是用來實際保證保險機構(gòu)對侵權(quán)第三人有明確的追償權(quán)。

參考文獻(xiàn)：

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