人乳頭瘤病毒聯(lián)合液基薄層細胞學篩查宮頸癌及癌前病變的結果分析

劉湘紅+曾萼+韋朋海+韋萍+姚慧

【摘要】目的通過分析廣西4個縣區(qū)的宮頸癌篩查情況，探索宮頸癌的防治策略。方法對廣西20 005名農(nóng)村婦女進行婦科檢查和人乳頭瘤病毒（HPV）初篩，對HPV高危型和高危亞型者進行宮頸細胞學檢查，對HPV高危分型檢測結果為16或18型、宮頸細胞學檢查結果異常/可疑者以及肉眼檢查異常者進行陰道鏡檢查，陰道鏡異常/可疑者進行病理檢查。結果檢出宮頸癌前病變55例（275/10萬）、宮頸癌8例（40/10萬），癌前病變在45～54歲發(fā)病率最高，宮頸癌在55～64歲發(fā)病率最高，文化程度越低宮頸癌發(fā)病率越高，宮頸癌和癌前病變主要發(fā)生在其他少數(shù)民族中。結論液基薄層細胞學檢測技術（TCT）聯(lián)合HPV的篩查方法，能更有效地篩查出宮頸癌患者，同時應積極治療女性生殖道感染，且有針對性地加強農(nóng)村及偏遠地區(qū)婦女，特別是少數(shù)民族婦女的健康教育工作，使更多婦女定期接受婦科檢查和宮頸癌篩查，保障婦女的生殖健康。

【關鍵詞】農(nóng)村婦女；宮頸癌；篩查；HPV

中圖分類號： R737.33文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.009

【Abstract】ObjectiveTo explore the prevention and treatment strategy of cervical cancer by analyzing the screening of cervical cancer in 4 counties of Guangxi.MethodsGynecological examination and screening of human papilloma virus（HPV）were carried out in 20 005 rural women in Guangxi.Cervical cytology tests were performed for high risk and high risk subtypes of HPV.Vaginoscopy was performed in women with the following situations： women with the high risk typing of HPV was 16 and 18，women with abnormal/suspicious cytologic findings of cervical cytology，and women with abnormal condition by macrography.And women with abnormal/suspicious findings by vaginoscopy were given further pathological examination.ResultsCervical precancerous lesions were found in 55 cases（275/100 000），and cervical cancers were found in 8 cases（40/100 000）.The lower the level of education，the higher the incidence of cervical cancer，and cervical cancer and precancerous lesions were mainly among other ethnic minorities.ConclusionTCT combined with HPV screening can more effectively screen cervical cancer patients.At the same time，female reproductive tract infections should be actively treated，and targeted efforts should be made to strengthen the health education of women（especially minority women）in rural and remote areas.In addition，regular gynecology and cervical cancer screening should be provided to more women to protect their reproductive health.

【Key words】rural women；cervical cancer；screening；HPV

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，在全世界女性惡性腫瘤中，其發(fā)病率位居第三[1]。我國每年子宮頸癌新發(fā)病例約8.8 萬人，占全球新發(fā)病例的16.6%，約有2.3萬婦女死于子宮頸癌，約占全球子宮頸癌死亡病例的8.6%，嚴重危害廣大婦女的生命健康[2]。大量數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌的最初原因是一個或多個高危型人乳頭瘤病毒（HPV）引起的持續(xù)性或慢性感染。廣西從2009年開始，在全區(qū)部分縣（市）區(qū)內(nèi)開展了三年一周期的“宮頸癌、乳腺癌”免費檢查，2015年廣西選擇四個縣區(qū)作為HPV試點縣，對當?shù)?0 005名農(nóng)村婦女采用HPV聯(lián)合液基薄層細胞檢測技術（TCT）進行宮頸癌篩查，結果分析如下。

1對象與方法

1.1對象于2015年4月1日～2016年3月31日，選擇年齡35～64歲且戶籍地歸屬于桂林市陽朔縣、欽州市靈山縣、南寧市馬山縣、梧州市龍圩區(qū)四縣區(qū)的農(nóng)村婦女，共20 005例，每縣區(qū)約5000例。

1.2方法

1.2.1婦科檢查包括盆腔檢查及陰道分泌物濕片顯微鏡檢查/革蘭染色檢查。

1.2.2HPV 檢測包括取材、保存、實驗室檢測及報告。由醫(yī)生以窺陰器暴露宮頸，用滅菌干棉球將宮頸口過多的分泌物擦去。再用刷子深入宮頸口處，順時針輕輕旋轉3～5周，慢慢抽出宮頸刷子，將其放入裝有細胞保存液的樣本管中；在管口處將多余的刷柄折斷，將刷留在樣本管中，旋轉管蓋并注明編號和姓名，于冰箱4℃存放，2周內(nèi)檢測。試劑是采用高危型人乳頭瘤病毒核酸檢測試劑盒，實驗方法為雜交捕獲法和PCR-熒光法。endprint

1.2.3宮頸細胞學檢查首先觀察采集刷的獨立包裝是否破損，核對姓名和編號是否一致，充分暴露宮頸，以宮頸外口為圓心，在宮頸外口鱗狀上皮交界處和宮頸外口內(nèi)（宮頸病變好發(fā)部位-轉化區(qū)），盡量避免損傷宮頸引起出血，白帶過多者，先用無菌干棉球輕輕擦凈黏液，再刷標本，手持刷桿，將刷頭在保存液中反復刷洗，使宮頸脫落細胞轉移到保存液中。采用液基薄層細胞學制片法保存。

1.2.4陰道鏡檢查對HPV高危分型檢測結果為16或18型、宮頸細胞學檢查異常/可疑者以及肉眼檢查異常者進行陰道鏡檢查。首先將子宮頸表面放大4～40倍觀察子宮頸表面及上皮血管的形態(tài)結構，可發(fā)現(xiàn)肉眼看不見亞臨床病灶?？傮w評價：①陰道鏡充分，通過陰道鏡檢查可見到整個鱗狀交界和所有的病灶邊緣。②陰道鏡不充分：炎癥、出血、疤痕。

1.2.5組織病理學檢查對陰道鏡檢查結果異常/可疑者進行組織病理學檢查。診斷標準：①微小浸潤癌：按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO，2009）的臨床分期標準中Ia1和Ia2期，又稱早期浸潤癌，是指只能在顯微鏡下診斷而臨床難以發(fā)現(xiàn)的浸潤癌。Ia1和Ia2期應基于取出組織的顯微鏡檢查，切除組織必須包含全部病變，不論原發(fā)病灶是鱗狀上皮還是腺上皮，浸潤深度不超過上皮基底膜下5 mm，水平擴散不超過7 mm。②浸潤癌：FIGO臨床分期標準Ib期及以上。

1.3數(shù)據(jù)來源通過國家婦幼重大公共衛(wèi)生服務項目信息直報系統(tǒng)收集四個項目縣的宮頸癌篩查個案信息。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗或精確概率法，檢驗水準：α=0.05。

2結果

2.1不同類型生殖道疾病患病情況20 005例接受檢查的婦女中檢出1789 例生殖道疾病患者，患病率為8.94%。其中查出滴蟲性陰道炎9 例，占0.5%；外陰陰道假絲酵母菌病98 例，占5.48%；細菌性陰道?。˙V）134 例，占7.49%；外生殖器尖銳濕疣8 例，占0.45%；黏液膿性宮頸炎1336 例，占74.68%；宮頸息肉52 例，占2.91%；子宮肌瘤15 例，占0.84%；其他良性疾病137 例，占7.66%。

2.2細胞學異常與組織病理結果由表1可見，20 005 例受檢婦女中，HPV聯(lián)合TCT檢查發(fā)現(xiàn)異常者有229 人，其中ASC-US有134 人，占58.52%，患有癌和癌前病變的有21 人，陽性率為15.67%； ASC-H有22 人，占9.61%，患有癌和癌前病變的有10 人，陽性率為45.45%；LSIL有54 人，占23.58%，患有癌和癌前病變的有15 人，陽性率為27.78%；HSIL有17 人，占7.42%，患有癌和癌前病變的有12 人，陽性率為70.59%；AGC有2 人，占0.87%。

2.3不同年齡組宮頸癌及癌前病變情況從宮頸癌和癌前病變的年齡分布來看，各年齡段均可發(fā)生宮頸癌和癌前病變，但45～54歲發(fā)病率最高（3.06‰），其次為55～64歲年齡段，發(fā)病率最低的為35～44歲年齡段，但各年齡段婦女發(fā)生宮頸癌和癌前病變發(fā)病率的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4不同文化程度宮頸癌及癌前病變情況從文化程度分布來看，初中及小學以下文化程度的宮頸癌和癌前病變發(fā)病率最高，發(fā)病率分別為3.52‰和3.13‰，而高中或中專及以上文化程度的婦女宮頸癌和癌前病變發(fā)病率明顯低于文化程度低的人群，不同文化程度婦女宮頸癌和癌前病變發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5不同民族宮頸癌及癌前病變情況從民族分布來看，其他少數(shù)民族的宮頸癌及癌前病變發(fā)病率最高，為7.17‰，其次為漢族婦女，發(fā)病率最低的為壯族婦女，但不同民族婦女宮頸癌和癌前病變發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3討論

生殖道感染是影響和危害婦女健康的一類常見病，無論在國內(nèi)或國外、農(nóng)村或城市，育齡婦女生殖道感染患病率均很高。本次篩查結果顯示，婦女生殖道感染患病率為8.94%，其中滴蟲性陰道炎占0.5%，外陰陰道假絲酵母菌病占5.48%，占7.49%，外生殖器尖銳濕疣占0.45%，黏液膿性宮頸炎占74.68%。HPV感染與宮頸癌前病變（CIN）、宮頸癌的發(fā)生發(fā)展有明顯相關性，衣原體、BV、滴蟲感染與CIN、宮頸癌的發(fā)生發(fā)展有一定的相關危險性[3]。在《子宮頸癌檢查質量保障及質量控制指南》一書中也提到，感染衣原體、奈瑟菌和皰疹的婦女患子宮頸癌的危險性是未感染者的1.5～2倍。因此積極治療生殖道感染對宮頸癌的防治有一定的意義。

宮頸癌篩查方法多樣，有液基細胞檢測、HPV檢測、HPV聯(lián)合TCT等。由于HPV聯(lián)合TCT篩查在宮頸癌早期篩查中有很大的優(yōu)越性，2010年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡篩查指南推薦其為標準模式[4]，但由于其費用偏高，以及人員設備要求均高，故目前在國內(nèi)推行難度大，只適宜采取小范圍試點篩查。本研究采用該方法進行篩查，宮頸癌檢出率為40/10萬，明顯高出廣西同期采用TCT初篩的宮頸癌檢出率（25/10萬）。宮頸細胞學篩查是最經(jīng)濟且檢出率高的篩查方法，與宮頸癌和癌前病變的檢出有密切的相關性，在此次篩查中宮頸細胞異常檢出率為1.14%，而初篩結果為異常的婦女中，最終確診為癌和癌前病變的陽性率為25.23%，初篩檢查結果為高度鱗狀上皮內(nèi)病變、不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變、低度鱗狀上皮內(nèi)病變的，其病理檢查結果癌和癌前病變檢出率高，所以要特別注意追蹤隨訪初篩為陽性的婦女，督促其做進一步確診，同時，在篩查過程中應特別注意宮頸細胞學檢查為陽性而病檢結果為陰性的婦女，定期隨訪，以減少漏診率。

宮頸癌和癌前病變在人群中的年齡、文化程度和民族分布存在差異。從發(fā)病年齡來看，我國婦女宮頸癌發(fā)病率在25歲以下處于較低水平，在25～40歲呈持續(xù)大幅度上升趨勢，宮頸癌導致的患者死亡率從25歲開始呈持續(xù)上升趨勢，在85歲達到頂峰[5]；有關文化程度對宮頸癌患者的影響，目前已有多個文獻報道宮頸癌的發(fā)病率與文化程度有相關性6～8，文化程度越高發(fā)病率越低；民族對宮頸癌患者的影響各地報道不一，藏族婦女為宮頸癌高發(fā)人群，回族婦女宮頸癌發(fā)生比其他民族提早10歲；絕大多數(shù)宮頸癌患者是漢族，少數(shù)民族次之[9～10]。本次篩查結果顯示，宮頸癌前病變在45～54歲發(fā)病率最高，宮頸癌在55～64歲的發(fā)病率最高；宮頸癌和癌前病變主要集中發(fā)生在初中及以下文化程度的婦女；宮頸癌和癌前病變主要發(fā)生在其他少數(shù)民族中，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與上述文獻結果不一致，有待進一步擴大樣本深入分析。宮頸癌是一種可防可控感染性疾病，由癌前病變發(fā)展至早期浸潤癌需要5～10年時間[11]，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷以期阻斷其發(fā)展成癌，使其得到早期治療，是降低宮頸癌發(fā)病率的關鍵。文化程度低的婦女自我保健意識相對不夠，少數(shù)民族婦女所處地比較偏僻，經(jīng)濟水平低下，接觸篩檢和相關宣教的概率低，自我保健意識不夠，不能做到定期篩查，應通過對此人群加大宮頸癌的健康教育，宣傳告之導致宮頸癌的高危因素和定期篩查的意義等，以期改變他們的自我健康保健意識，對于一部分做過初篩的患者，應定期隨訪，督促其進行下一步檢查，最終降低宮頸癌的發(fā)生率和死亡率。

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