繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者圍手術(shù)期護(hù)理效果觀察

穆娟

摘要：目的 回顧總結(jié)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者圍手術(shù)期的臨床特點(diǎn)和護(hù)理對策。方法 回顧性分析2014年9月～2017年2月，共計(jì)41例患者于我院接受甲狀旁腺切除治療前后癥狀變化，生化指標(biāo)變化，手術(shù)并發(fā)癥等臨床特點(diǎn)，總結(jié)有效的護(hù)理對策。結(jié)果 術(shù)后骨痛、瘙癢癥狀、失眠、不寧腿綜合征均有不同程度緩解，均無血腫，無聲音嘶啞，術(shù)后血磷、血鈣及甲狀旁腺激素均明顯下降。結(jié)論 通過圍手術(shù)期對患者進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)，有助患者手術(shù)順利完成及術(shù)后康復(fù)，是保證手術(shù)成功的重要因素。

關(guān)鍵詞：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；圍手術(shù)期；手術(shù)；并發(fā)癥

中圖分類號：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）17-0144-03 Observation of Perioperative Nursing Care in Patients with Secondary Hyperparathyroidism

MU Juan

（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China）

Abstract：Objective To review and summarize the clinical features and effective nursing measures of the patients with secondary hyperparathyroidism during the perioperative period.Methods Retrospective analysis of September 2014 to February 2017，a total of 41 patients in our hospital underwent parathyroidectomy changes of symptoms before and after treatment，the changes of biochemical indexes and clinical features of complications， summarize the effective nursing measures.Results Postoperative pain，itching，insomnia，restless legs syndrome were relieved and no hematoma，no hoarseness，postoperative serum phosphorus，serum calcium and parathyroid hormone were significantly decreased.Conclusion Through effective perioperative nursing intervention，it can help patients complete the operation successfully and recover after operation，which is an important factor to ensure the success of the operation.

Key words：Secondary hyperparathyroidism；Perioperative period；Operation；Complication

持續(xù)血液透析患者長期鈣磷代謝障礙，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT），選擇保守治療療效不佳后，手術(shù)治療SHPT越來越受到重視，甲狀旁腺切除加自體移植術(shù)是一種有效的治療手段[1]。SHPT主要表現(xiàn)為血鈣、血磷、血液甲狀旁腺激素（PTH）水平升高，皮膚瘙癢、全身性骨痛、骨質(zhì)疏松、不寧腿綜合征[2-3]、失眠、骨骼畸形、骨骼萎縮等，手術(shù)治療能有效改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，圍手術(shù)期對手術(shù)患者有針對性的護(hù)理干預(yù)能鞏固手術(shù)效果，利于患者康復(fù)。

1資料與方法

1.1一般資料

我院自2014年9月～2017年2月共收治SHPT患者共41例，男性20例，女性21例，年齡30～75歲，其中35例均有不同程度骨關(guān)節(jié)疼痛，30例有皮膚瘙癢，22例有失眠，10例有不寧腿綜合征。結(jié)合術(shù)前影像資料及實(shí)驗(yàn)室檢查，41例患者均符合SHPT臨床診斷。

1.2方法

41例患者均符合美國腎臟病協(xié)會2009年K/DOQI 指南的手術(shù)指征：藥物治療無效的嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血清iPTH 持續(xù)>800 ng/L，建議行手術(shù)治療[4]；同時(shí)也符合日本透析醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《透析病人繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療指南（2012 版）》強(qiáng)調(diào)改善生存質(zhì)量作為手術(shù)適應(yīng)證之一[5]。均在靜吸復(fù)合麻醉下行甲狀旁腺切除加自體移植術(shù)，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血鈣、血磷、血iPTH。對圍手術(shù)期患者進(jìn)行有針對性的護(hù)理干預(yù)，觀察患者的術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用（x±s）表示；統(tǒng)計(jì)方法采用配對t 檢驗(yàn)，以P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后檢驗(yàn)結(jié)果對比

手術(shù)前后檢測血鈣、血磷、PTH，發(fā)現(xiàn)術(shù)后檢測明顯下降

2.2手術(shù)前后癥狀改善情況

41例患者其中28例術(shù)前有皮膚瘙癢， 35例患者術(shù)前骨關(guān)節(jié)疼痛，21例患者術(shù)前失眠，10例患者術(shù)前有不寧腿綜合征，術(shù)后1～3 d癥狀消失或明顯緩解，說明甲狀旁腺切除在短期內(nèi)顯著改善SHPT患者的骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢、肌無力、失眠等臨床癥狀，同時(shí)緩解高鈣，高磷血癥，此結(jié)論與左江樂等[6]的分析不謀而合endprint

3臨床特點(diǎn)及護(hù)理對策分析

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1術(shù)前癥狀護(hù)理 對不同癥狀的患者采取有針對性的護(hù)理對策，能讓患者術(shù)前保持良好的身心狀態(tài)。對于骨痛患者，做好安全防護(hù)，囑其多臥床休息，減少活動，尤其是不要?jiǎng)×一顒樱獬鰴z查應(yīng)使用輪椅，由家屬或護(hù)工陪同，不可手提重物，上下床及輪椅時(shí)動作要輕、慢，在病房行走時(shí)要防止滑倒、跌倒，否則長期骨骼脫鈣導(dǎo)致骨骼脆弱，易發(fā)生骨折；在搬動需要協(xié)助翻身的患者時(shí)動作要輕柔，不可用力拖、拉、拽患者。

皮膚瘙癢患者皮膚濕熱時(shí)癢感會加重，囑其根據(jù)室溫適當(dāng)增減衣服和被褥；囑患者清水沐浴，水溫控制在35～37 ℃，避免使用堿性強(qiáng)的浴液，如肥皂，可以使用中性護(hù)膚浴皂或浴液，不可用力搓擦皮膚，沐浴時(shí)間10～15 min為宜；衣服宜寬大，松軟，內(nèi)衣選用棉質(zhì)品或絲織品，勤更換內(nèi)衣；盡量避免搔抓皮膚患處，可用手掌輕拍或按摩患處，為患者修剪指甲，以免抓傷皮膚發(fā)生皮膚感染；遵醫(yī)囑適當(dāng)使用外用激素類藥物抑制皮膚搔癢的程度，緩解患者情緒[7]。

為失眠患者營造安靜舒適的病房環(huán)境，夜間遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜安眠藥物幫助患者睡眠，夜間巡視和交班時(shí)動作及聲音要輕柔。

3.1.2術(shù)前飲食指導(dǎo) 患者術(shù)前血鈣、血磷較高，因此要限制鈣磷的攝入。避免食用含磷高的食物，如蛋黃、全麥面包、豬肝、紅小豆、黃豆、綠豆、花生、開心果、杏仁、瓜子、奶粉、乳酪和巧克力等。幾乎所有食物都含磷，因此要對食物進(jìn)行焯水加工，以減少磷的攝入[8]。對于高鈣血癥患者，給予含鈣低的食物，如雞、鴨、蘿卜、大蔥和馬鈴薯等。合并糖尿病的患者要控制血糖水平，一般要求患者空腹血糖不高于8.0 mmol/L，餐后2 h血糖不高于11 mmol/L。

3.1.3心理護(hù)理[9-10] 本組患者均為長期患有慢性腎病需要血液透析的患者，由于長期承受著疾病帶來的痛苦和困擾，患者常常表現(xiàn)出對醫(yī)護(hù)人員極度不信任、焦慮、絕望、難以溝通等心理狀態(tài)，這成為建立良好護(hù)患關(guān)系的巨大障礙，因此，對這類患者心理護(hù)理顯得尤為重要。在與患者接觸的過程中應(yīng)充分掌握患者的病情并了解患者當(dāng)前的心理狀況，有針對地對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，了解患者需求，站在患者的角度考慮問題，充分關(guān)心、體貼患者。向患者講解手術(shù)的方式、療效，講述手術(shù)成功的案例，并向他們介紹術(shù)后恢復(fù)良好的患者，讓患者間互相溝通，從而打消患者顧慮，提高依從性。

3.2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前1 d按外科手術(shù)常規(guī)對手術(shù)區(qū)域備皮、患者沐浴更衣；為防止術(shù)中出血，手術(shù)前1 d行無肝素血液透析一次；術(shù)前晚可遵醫(yī)囑予安眠藥物幫助患者睡眠。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1術(shù)后常規(guī)護(hù)理 全麻術(shù)后清醒前，予患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，患者清醒后墊枕抬高頭部，緩解患者術(shù)中體位引起的頸部不適。床旁常規(guī)備氣管切開包。常規(guī)心電監(jiān)測6 h，低流量鼻導(dǎo)管吸氧，密切觀察生命體征，如發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)通知醫(yī)生。觀察傷口敷料、閉式引流管的情況，保持引流管通暢固定。每日記錄引流量，當(dāng)引流量<10 ml/h可以拔除患者的引流管。限制液體入量。本組患者均為尿毒癥患者，入液量過多而手術(shù)當(dāng)日又不能安排透析，容易引發(fā)患者術(shù)后心力衰竭、低血壓。要求患者術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量<500 ml。由于術(shù)后不能大量補(bǔ)液，因此鼓勵(lì)患者術(shù)后6 h完全清醒后盡早進(jìn)食，維持體液平衡，保證能量供給。建議術(shù)后進(jìn)食溫涼流食、半流食，并且調(diào)整為高鈣、低磷、優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食。及時(shí)安排術(shù)后血液透析。術(shù)后第一日即可安排透析，一般做小量肝素血液透析，但在透析過程中要密切觀察透析情況及傷口情況，防止發(fā)生出血、低血壓等情況，如有發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生作相應(yīng)處理。注意保護(hù)患者動靜脈內(nèi)瘺。內(nèi)瘺側(cè)禁止輸液、測血壓、抽血等操作，睡覺時(shí)盡量避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)。

3.3.2術(shù)后急性并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.2.1高鉀血癥 當(dāng)血鉀水平>5.5 mmol/L 時(shí)，即診斷為高鉀血癥[11]?；颊咝g(shù)前禁食水，手術(shù)應(yīng)激使患者處于高分解代謝狀態(tài)。手術(shù)創(chuàng)面血性液體的吸收，加之患者自身疾病導(dǎo)致難以排除體內(nèi)血鉀，患者術(shù)后處于水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂狀態(tài)。本組41例患者均在術(shù)后第1 d行小量肝素血液透析，均未出現(xiàn)高鉀血癥。因此，術(shù)后行血液透析是防止高血鉀出現(xiàn)的主要方法。

3.3.2.2低鈣血癥 術(shù)后由于移植甲狀旁腺尚未發(fā)揮應(yīng)有作用，體內(nèi)甲狀旁腺素下降，體內(nèi)處于缺鈣狀態(tài)，骨骼大量吸收血鈣，致使神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足麻木及抽搐，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)喉、支氣管痙攣，發(fā)生窒息。術(shù)后1～3 d患者血鈣均有不同程度下降，根據(jù)患者血鈣及細(xì)胞外液鈣的水平，當(dāng)血鈣低于1.7 mmol/L，則可出現(xiàn)肌肉抽搐、口唇麻木，甚至心功能減退等并發(fā)癥。術(shù)后隨時(shí)了解患者有無手足口唇麻木、肢體抽搐、全身乏力等癥狀，并監(jiān)測血鈣變化，若出現(xiàn)上訴癥狀，根據(jù)患者血鈣及細(xì)胞外液鈣的水平，應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水100 ml靜脈滴注，加10%葡萄糖酸鈣20 ml靜脈注射，囑患者臥床休息，防止跌倒；并根據(jù)血鈣變化術(shù)后常規(guī)靜脈補(bǔ)鈣，10%葡萄糖酸鈣20 ml靜脈注射，tid或q8 h，透析當(dāng)天應(yīng)在透析結(jié)束后輸注，防止藥物透出，透析液選擇1.75 mmol/L的高鈣透析液，使血鈣維持在1.8～2.5 mmol/L。血鈣穩(wěn)定后（1～3 w）改為口服鈣治療[13]。

3.3.3其他并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.3.1傷口出血 長期規(guī)律血液透析使用肝素抗凝，導(dǎo)致術(shù)后易引發(fā)傷口出血。因此，術(shù)后24 h內(nèi)要密切觀察患者傷口敷料及引流管內(nèi)出血情況，正常引流液為暗紅色，24 h量不多于100 ml，減少頸部活動，防止活動性出血。并觀察患者有無呼吸困難，床旁常規(guī)備氣管切開包。如發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅，短時(shí)間引出大量血液，血壓下降、呼吸困難、頸部創(chuàng)口腫脹、敷料被血液滲透等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3.3.3.2神經(jīng)損傷 術(shù)中極易損傷喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)。術(shù)后要重點(diǎn)觀察患者有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等。本組患者中9例術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后1月復(fù)查時(shí)恢復(fù)；1例術(shù)后第4 d進(jìn)食時(shí)誤吸導(dǎo)致死亡。因此，指導(dǎo)患者尤其是老年患者術(shù)后進(jìn)食要緩慢、少量多餐、少吃帶顆?；蚍蹱?、塊狀食物，多吃流食或半流食。endprint

3.3.3.3傷口感染 甲狀旁腺切除術(shù)屬于手術(shù)一類清潔傷口，因此，手術(shù)前后不再預(yù)防性使用抗生素。但是，這類患者大多抵抗力下降，容易發(fā)生感染，因此嚴(yán)格無菌操作，成為預(yù)防傷口感染的關(guān)鍵。術(shù)中、術(shù)后要嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后及時(shí)更換敷料，保持傷口引流管通暢。發(fā)現(xiàn)傷口輕微發(fā)紅時(shí)可以予半導(dǎo)體激光、氦氖激光照射傷口，抗菌敷料外噴傷口。本組患者中2例發(fā)生傷口脂肪液化壞死，經(jīng)上述處理后達(dá)到甲級愈合，其余29例患者傷口均為甲級愈合。

4討論

手術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是一種行之有效的治療方法，術(shù)后1～3 d，本組41例患者骨痛、瘙癢、不寧腿綜合征、失眠均明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后1月隨訪，前三項(xiàng)達(dá)到100%改善，失眠改善率達(dá)到98%，這可能與失眠癥狀不完全是甲狀旁腺功能亢進(jìn)造成的有關(guān)；術(shù)后血鈣、血清PTH明顯下降，患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯提高。通過對本組患者的觀察，體會到手術(shù)治療是治療的關(guān)鍵，但圍手術(shù)期對患者有針對性的護(hù)理干預(yù)保障和提高了手術(shù)治療的效果，有利于患者順利康復(fù)。術(shù)前充分的準(zhǔn)備和心理護(hù)理尤為重要，充分的術(shù)前準(zhǔn)備有利于手術(shù)順利進(jìn)行，有效的心理護(hù)理能幫助建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，增加患者信任感，從而得到患者更好的配合，有針對性的護(hù)理對策也能幫助患者保持良好的身心狀態(tài)去面對手術(shù)應(yīng)激；術(shù)后通過對于患者生命體征、傷口情況、并發(fā)癥的細(xì)心觀察和對血鈣、PTH的監(jiān)測，能幫助醫(yī)生及時(shí)了解患者的術(shù)后病情變化，并作出相應(yīng)處理，對于患者術(shù)后飲食，也不能掉以輕心，本組患者均為尿毒癥患者，既要限制入量，又要保證營養(yǎng)供給，尤其對于老年患者，術(shù)后恢復(fù)相較年輕患者要慢，術(shù)后飲食應(yīng)從流食逐漸過渡到正常飲食，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，切不可吞咽過急。通過對本組41例行甲狀旁腺切除加自體移植術(shù)的患者的護(hù)理對策分析得出：圍手術(shù)期有效的護(hù)理干預(yù)能保證患者手術(shù)順利進(jìn)行和促進(jìn)患者康復(fù)，也是保證手術(shù)治療成功的重要因素。

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