不完全性Miller—Fisher綜合征—急性單側(cè)眼瞼下垂型1例報告

楊雪萍　陳衛(wèi)銀　胡苑珂

摘要：米勒費雪綜合征（MFS）是感染后炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病，是吉蘭巴雷綜合征的臨床變異型，但隨著對MFS疾病研究的深入，發(fā)現(xiàn)臨床出現(xiàn)很多非典型癥狀，包括急性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病、急性眼肌麻痹、急性上瞼下垂等。本文對在臨床中遇到的1例急性單側(cè)上瞼下垂型進(jìn)行回顧分析。

關(guān)鍵詞：Miller-Fisher 綜合征；單側(cè)；眼瞼下垂

中圖分類號：R745.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）17-0191-02

米勒費雪綜合征（Miller Fisher Syndrome，MFS）是一種以眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射喪失三聯(lián)征為表現(xiàn)的感染后炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病?，F(xiàn)對我科1例Miller-Fisher綜合征-急性單側(cè)上瞼下垂型進(jìn)行回顧分析，報道如下。

1 病例資料

患者，女，28歲。因“四肢無力、麻木伴左側(cè)眼瞼下垂1周”入院。發(fā)病前2 d有上呼吸道感染病史。發(fā)病2 d前因受涼而感發(fā)熱、咽痛，自行購買感冒藥服用后，發(fā)熱、咽痛好轉(zhuǎn)。之后患者出現(xiàn)四肢無力、麻木伴左側(cè)眼瞼下垂。入院查體：神清，查體合作，左側(cè)眼瞼下垂，用力睜眼能完全上抬，疲勞試驗可疑陽性，但患者自覺無晨輕暮重現(xiàn)象，眼球各方位運動到位，無眼震及復(fù)視。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在，咽反射正常，四肢肌張力低，雙上肢肌力V級，雙下肢肌力V-級（左側(cè)為重）。指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征（-）。雙下肢末端痛覺稍減退，深感覺無異常。四肢腱反射未引出，雙側(cè)病理征（-）。輔助檢查：急診頭顱+胸部CT平掃未見異常。血常規(guī)、生化、心肌酶譜、凝血功能、BNP、甲狀腺全套、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、糖化血紅蛋白、免疫相關(guān)指標(biāo)未見明顯異常。新斯的明試驗可疑陽性。第1次腰穿腦脊液壓力（125 mmH2O）常規(guī)、生化、細(xì)菌、真菌、結(jié)核涂片均無特殊。肌電圖檢查示：NCS：所見神經(jīng)MCV和SCV及動作電位波幅屬正常范圍。F波：所檢左側(cè)脛神經(jīng)F波振幅偏低，余未見明顯異常。分析病情考慮為吉蘭巴雷綜合征，是否合并重癥肌無力不除外，予以靜滴丙種球蛋白0.4 g/（kg·d）封閉自身抗體，彌可保、維生素B1營養(yǎng)神經(jīng)，丹紅改善循環(huán)對癥支持治療。治療5 d后患者左側(cè)眼瞼完全上抬，四肢麻木較前有所減輕。查頭顱MRI+MRA示雙側(cè)大腦半球、腦干及小腦形態(tài)及信號未見異常，雙側(cè)頸內(nèi)動脈未見狹窄，未見血管畸形及動脈瘤征象。外送血清及腦脊液抗GQ1b抗體陰性。發(fā)病2 w后復(fù)查腰穿腦脊液壓力（160 mmH2O）常規(guī)、生化、細(xì)菌、真菌、結(jié)核涂片結(jié)果回示均無特殊。復(fù)查肌電圖檢查NCS：所見神經(jīng)MCV和SCV及動作電位波幅屬正常范圍。F波：所檢神經(jīng)F波未見明顯異常。DECR：左側(cè)眼輪匝肌、三角肌記錄，重復(fù)電刺激低/中/高頻試驗呈陰性。EMG：所檢肌肉MUP時程及波幅屬正常范圍。復(fù)查加大劑量新斯的明試驗陰性。最終考慮診斷：吉蘭巴雷綜合征（Miller-Fisher綜合征 急性眼瞼下垂型）。

2 討論

MFS綜合征是GBS的臨床變異型，屬少見病，全世界GBS的發(fā)病率為1/10萬～2/10萬，在亞洲MFS占GBS的15%～25%，在西方國家MFS占GBS的1%～7%。急性或亞急性起病，單相病程，多有前驅(qū)感染史（上呼吸道感染或腹瀉），常以復(fù)視為首發(fā)癥狀，其次以共濟(jì)失調(diào)或肢體感覺異常為首發(fā)癥狀。自MFS被首次報道以來，典型三聯(lián)征（眼肌麻痹、腱反射消失和共濟(jì)失調(diào)）一直是診斷該類疾病的核心癥狀。

MFS的病理大多類似AIDP。電生理提示運動和感覺神經(jīng)脫髓鞘性改變，兩者同時受累。國內(nèi)外研究己證實大于85%的Miller-Fisher綜合征患者的血清中可檢出GQ1b抗體，并可出現(xiàn)IgM、IgA和IgG抗GQ1b反應(yīng)?；颊哐逯性龈叩目笹Q1b抗體可與GQ1b發(fā)生交叉免疫損傷。其診斷MFS 特異性較高。在MFS急性期滴度增高，緩解期下降，發(fā)病 3～4 w后血清、腦脊液GQ1b抗體陰性，本例患者檢測的為陰性，可能與檢測的時間有關(guān)系。

GBS的腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）典型的蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，通常在MFS中也會出現(xiàn)。CSF蛋白細(xì)胞分離一般在發(fā)病初期不會出現(xiàn)，而且也不是所有的MFS患者均會出現(xiàn)CSF蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，盡管Miller Fisher綜合征患者存在腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，但在病程的不同階段其陽性檢出率存在較大差異：發(fā)病第1 w較低，僅約25%，隨著病情進(jìn)展陽性檢出率逐漸增加，第2 w和3 w分別為71%和84%。

MFS的診斷主要依靠臨床特征以及實驗室檢查支持證據(jù)。但隨著對MFS疾病研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)MFS患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，部分患者僅出現(xiàn)典型三聯(lián)征中的兩種甚至一種，也可出現(xiàn)眼內(nèi)肌麻痹、面神經(jīng)麻痹、味覺減退等腦神經(jīng)受損表現(xiàn)，以及頭痛、頭暈、四肢麻木無力等非典型癥狀。對于臨床表現(xiàn)不典型、實驗室檢查結(jié)果支持GBS疾病譜診斷的患者，參照既往診斷標(biāo)準(zhǔn)則無法做出診斷。2014年GBS分類專家組提出了新的GBS和MFS的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)；該診斷標(biāo)準(zhǔn)采取了臨床核心癥狀及支持特征的表述，對于MFS，其核心臨床特征為：眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、腱反射喪失/減弱；支持癥狀為：檢測到抗GQ1b抗體。對不具有典型三聯(lián)征的患者，若相關(guān)特征支持（有前驅(qū)感染史、腦脊液蛋白細(xì)胞分離、抗GQ1b抗體陽性）亦可進(jìn)行診斷。同時將不完全MFS依其臨床癥狀進(jìn)行分類，包括急性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病，急性眼肌麻痹，急性上瞼下垂，急性瞳孔放大等；對于伴有肢體無力患者，則提示MFS與GBS重疊。

該例患者核心臨床特征為眼外肌麻痹、腱反射消失；其支持特征，腦脊液蛋白-細(xì)胞分離及GQ1b抗體雖均為陰性，但并不能因此而排除MFS的診斷，因為這兩項檢查與疾病發(fā)作后檢查的時間及每個患者自身對該病的免疫應(yīng)答的高低相關(guān)，在做出診斷前已完善很多相關(guān)檢查，排除了可能的相關(guān)疾病，如重癥肌無力、BBE等，且在患者出院后隨訪5個月，患者無再發(fā)，且恢復(fù)良好，故最終考慮診斷為“不完全性Miller-Fisher綜合征”。總之，MFS的臨床變異型很多，變異型診斷比較困難，在臨床工作中一定要仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真體檢、完善相關(guān)輔助檢查，重視患者的輕微癥狀與體征變化，仔細(xì)分析臨床體征與病灶定位，作各種類似疾病的鑒別診斷，拓展診治思路，把誤診率減少到最低程度。

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