延長(zhǎng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療后循環(huán)進(jìn)展型腦梗死的分析

張紅梅　杜大勇　陳淑媛　李元培　李珊珊　張東菊

摘要：目的 探討后循環(huán)進(jìn)展型腦梗死延長(zhǎng)靜脈溶栓時(shí)間窗的治療效果。方法 選擇神經(jīng)內(nèi)科2012年9月～2015年7月通過(guò)MRIDWI 確診為后循環(huán)腦梗死且在3～12 h出現(xiàn)進(jìn)展（NIHSS評(píng)分增加>2分）的CT 陰性的椎 -基底動(dòng)脈梗死患者 52 例為本研究入組患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組29例和對(duì)照組23例，且試驗(yàn)組根據(jù)溶栓開始時(shí)間分為3～6 h、6～9 h、9～12 h三個(gè)亞組，給予rt-PA 溶栓治療，比較試驗(yàn)組和對(duì)照組NIHSS評(píng)分，Bathel指數(shù)和改良Rankin量表評(píng)分，記錄不良事件。結(jié)果 本組29 例中靜脈溶栓有效27 例 ，有效率93.10%。其中3～6 h內(nèi)溶栓 12例，有效 12例；6～9 h 溶栓 9 例，有效 7例；9～12 h溶栓 8 例，有效6 例。這說(shuō)明最佳的溶栓時(shí)間在 6 h內(nèi)，但延長(zhǎng)溶栓時(shí)間仍有一定的療效。結(jié)論 后循環(huán)進(jìn)展性腦梗死患者采用延長(zhǎng)靜脈時(shí)間窗（3～12 h）進(jìn)行溶栓治療效果理想，適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)rt-PA 靜脈溶栓時(shí)間窗能提高臨床效果，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腦梗死；靜脈溶栓；間窗

中圖分類號(hào)：R473.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）17-0045-03 Analysis of Prolonged Intravenous Thrombolysis Time Window after Treatment of Circulating Progressive Cerebral Infarction

ZHANG Hong-mei1，DU Da-yong2，CHEN Shu-yuan1，LI Yuan-pei1，LI Shan-shan1，ZHANG Dong-ju1

（1.Department of Neurology，Tianjin Port Hospital，Tianjin 300456，China；

2.Department of Neurology，TEDA Hospital，Tianjin 300457，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of prolonging the time window of thrombolytic therapy in patients with posterior circulation progressive cerebral infarction.Methods Select the Department of Neurology in September 2012 to July 2015，by MRIDWI confirmed the diagnosis of posterior circulation cerebral infarction and progress in 3～12 h（NIHSS score increased>2 points）CT negative patients with vertebral basilar artery infarction in 52 cases for the study group patients were randomly divided into experimental group and control group of 29 cases in 23 cases，and the experimental group according to thrombolytic starting time divided into 3～6 h，6～9 h，9～12 h three sub group，given rt-PA thrombolytic therapy，the NIHSS score，the Bathel index and the modified Rankin scale score were compared between the experimental group and the control group，and adverse events were recorded.Results Among these 29 cases，27 cases were effectively treated with intravenous thrombolysis，with an effective rate of 93.2%.Among them， 12 cases were treated with thrombolysis within 3～6 h，and 12 cases were effective；6～9 h thrombolysis in 9 cases，effective in 7 cases，9～12 h thrombolysis in 8 cases，effective in 6 cases.This shows that the best thrombolysis time is within 6 h，but the prolongation of thrombolysis time still has certain curative effect.Conclusion Patients with posterior circulation progressive cerebral infarction are treated with extended intravenous time window （3～12 h）for thrombolytic therapy.The appropriate prolongation of rt-PA thrombolysis time window can improve the clinical effect and is worthy of popularization and application.endprint

Key words：Cerebral infarction；Thrombolytic therapy；Time window

腦卒中是我國(guó)人群死亡的第二位原因和成人殘疾的第一位原因，其中缺血性卒中約占所有卒中的80%。rt-PA對(duì)發(fā)病4.5 h內(nèi)的急性腦缺血溶栓治療是安全和有效的，但延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗后 ，腦出血及再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)也增加。15%～20%的缺血事件發(fā)生在后循環(huán)（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)） ，致死率和致殘率極高，且很多患者起病時(shí)癥狀輕微，但入院后持續(xù)進(jìn)展，癥狀進(jìn)行性加重，病死率高達(dá)85%～95% [1-4]，因此后循環(huán)延長(zhǎng)靜脈溶栓時(shí)間窗是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇天津環(huán)湖醫(yī)院、天津第五中心醫(yī)院、天津第三中心醫(yī)院及我院神經(jīng)內(nèi)科2012年9月～2015年7月通過(guò)MRIDWI 確診為后循環(huán)腦梗死且在3～12h出現(xiàn)進(jìn)展（NIHSS評(píng)分增加>2分）的CT 陰性的椎-基底動(dòng)脈梗死患者52例為本研究入組患者，其中男28例，女24例，年齡45～70歲，平均年齡（56.53±10.41）歲。入組患者于MRA檢查，觀察后循環(huán)血管狀況。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①臨床癥狀符合缺血性卒中的診斷；②均經(jīng)MRI、DWI等檢查得到確診；③MRA顯示椎 -基底動(dòng)脈存在狹窄或閉塞；④患者家屬簽署知情同意書。臨床特點(diǎn)：眩暈43 例病例中早期出現(xiàn)了不同程度的眩暈，其中 6 例患者在梗死前有椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作；眼位及瞳孔變化10 例，均出現(xiàn)了不同程度的眼位異常和瞳孔變化；癱瘓31 例患者出現(xiàn)不同程度的四肢中樞性癱瘓；23 例患者有構(gòu)音障礙，8例患者出現(xiàn) 記憶障礙，意識(shí)障礙：昏睡27例，昏迷者未納入本研究。

1.3方法

入組患者均給予腦梗死基礎(chǔ)治療（NS250 ml+丁咯地爾200 mg靜滴、NS 250 ml+腦蛋白水解物20 ml靜滴）[5]。入組患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組29例和對(duì)照組23例，并將試驗(yàn)組根據(jù)溶栓開始時(shí)間分為3～6 h、6～9 h、9～12 h三個(gè)亞組，給予NS100 ml+rt-PA （德國(guó)勃林格殷格翰公司）0.9 mg/kg溶栓治療。1/10劑量1 min內(nèi)團(tuán)注，其余1 h內(nèi)滴完[6-7]。

1.4觀察指標(biāo)

①觀察2組治療后24 h、48 h、7 d、21 d NIHSS評(píng)分情況；②觀察兩組治療后7 d、14 d、21 d行Barthel指數(shù)。記錄不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS l5.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對(duì)比采?。孔?校驗(yàn)。P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01，差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1試驗(yàn)分組情況

①3～6 h：試驗(yàn)組12例，對(duì)照組10例；②6～9 h：試驗(yàn)組9例，對(duì)照組7例；③9～12 h：試驗(yàn)組8例，對(duì)照組6例。

2.2兩組治療前后NIHSS比較

治療后24 h、48 h、7 d、21 d治療組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.01），見表1。

2.3兩組治療前后Barthel指數(shù)比較

治療后21d治療組顯著高于對(duì)照組（P<0.01）， 見表2。

2.4兩組治療前后改良Rankin（mRS） 量表評(píng)分比較 ①3～6 h：試驗(yàn)組1例，對(duì)照組4例；②6～9h：試驗(yàn)組2例，對(duì)照組4例；③9～12 h：試驗(yàn)組4例，對(duì)照組4例。治療后90 d治療組顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。

2.5不良反應(yīng)及并發(fā)癥

兩組治療中未見明顯不良反應(yīng)。2例有牙齦出血，1例外耳道出血，不需特殊處理，能自止。

3討論

所謂治療時(shí)間窗 ，就是指急性缺血性卒中可進(jìn)行有效治療的時(shí)間。溶栓治療時(shí)間窗的長(zhǎng)短取決于：①腦梗死的類型、腦動(dòng)脈粥樣硬化程度、側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)、血液流變學(xué)、腦血流量（CBF）的自身調(diào)節(jié)功能、腦組織代謝率及水、電解質(zhì)、酸堿平衡等因素在作為個(gè)體的致病因子上存在著差異[8-9]。②可逆性缺血改變?yōu)椴豢赡嫘匀毖莿?dòng)態(tài)的變化過(guò)程， 這兩種狀態(tài)在某個(gè)時(shí)間段所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損是一致的[10]。目前臨床尚缺乏腦缺血狀態(tài)與腦壞死的客觀鑒別方法。③不同神經(jīng)組織對(duì)缺血的耐受程度和時(shí)間不盡相同， 神經(jīng)纖維較神經(jīng)元的胞體有較強(qiáng)的抗缺血耐受力[11]。

腦血流的供給一旦發(fā)生障礙中心缺血區(qū)很快也發(fā)生壞死 ， 而缺血周邊半暗帶區(qū)屬于可逆轉(zhuǎn)的區(qū)域，溶栓治療的主要目的是挽救那些尚未壞死的缺血周邊半暗帶區(qū)的腦組織。從人體解剖學(xué)角度來(lái)說(shuō)，后循環(huán)動(dòng)脈是腦干、小腦、丘腦等組織的重要組成部位，循環(huán)缺血性卒中患者預(yù)后較差，并且丘腦、腦干、小腦對(duì)缺血耐受性要好于大腦皮層，患者癥狀改善后12 h仍然能獲得較高的獲益率[12]。本組29 例有效率為93.10%。由此看出：最佳的溶栓時(shí)間在 12 h 內(nèi) ，但延長(zhǎng)溶栓時(shí)間仍有一定的療效，在臨床上適合廣大醫(yī)院工作者的應(yīng)用。

有些病例自發(fā)病到治療時(shí)間間隔長(zhǎng)而預(yù)后良好，考慮與以下兩種原因有關(guān)：一方面機(jī)體腦干對(duì)于缺血具有較高的耐受性；另一方面對(duì)于后循環(huán)梗死患者治療效果與血管的閉塞有關(guān)，患者治療時(shí)如果存活并且度過(guò)危險(xiǎn)期提示治療效果成功。對(duì)于臨床診斷明確、有影像學(xué)證據(jù)支持的患者，適當(dāng)延長(zhǎng)rt-PA 靜脈溶栓時(shí)間窗可能使更多患者獲益，推薦謹(jǐn)慎靜脈應(yīng)用rt-PA 溶栓治療（Ⅳ 級(jí)證據(jù)，C 級(jí)推薦）[13]。

總之，我們?cè)谘娱L(zhǎng)靜脈溶栓時(shí)間窗治療后循環(huán)進(jìn)展性腦梗死的觀察中認(rèn)為：后循環(huán)進(jìn)展性腦梗死適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈溶栓時(shí)間窗可能使更多患者獲益，推薦謹(jǐn)慎靜脈應(yīng)用rt-PA 治療。endprint

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