切線半束“野中野”正向調(diào)強(qiáng)在乳腺癌保乳術(shù)后放射治療中的應(yīng)用

羅曉麗+劉翠冰+李燕紅

【摘要】調(diào)強(qiáng)放射治療是我國目前最流行的放射性治療技術(shù)，而正向調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)是指由放射治療療醫(yī)生在患者的CT上勾勒出一個(gè)輪廓，在由物理師根據(jù)輪廓的實(shí)際情況，如形狀、大小來設(shè)計(jì)照射野的入射方向、數(shù)目、以及各個(gè)照射野的權(quán)重比配，在由計(jì)算機(jī)對(duì)其劑量進(jìn)行計(jì)算，以此來計(jì)算出DVH，然后再對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估其是否符合臨床要求。如果評(píng)估結(jié)果不符合臨床要求，需要再一次調(diào)節(jié)主野和子野的入射方向、MLC屏蔽范圍以及權(quán)重大小，對(duì)其在進(jìn)行一次計(jì)算評(píng)估，評(píng)估到滿意為止。這種方法有一定的優(yōu)點(diǎn)也有一定的缺點(diǎn)，對(duì)于乳腺癌來說，就會(huì)有一些副作用，影響著治療效果，而切線半束 “野中野”正向調(diào)強(qiáng)得應(yīng)用極大的制止了這種副作用，有效的保證了乳腺癌手術(shù)中對(duì)肺和心臟的保護(hù)，同時(shí)在擺位過程中降低擺位過程的認(rèn)為誤差，提高擺位的精確度，使這種放射治療方式有效的降低了癌癥的復(fù)發(fā)。因此本文就對(duì)切線半束“野中野”正向調(diào)強(qiáng)在乳腺癌保乳術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行研究，為乳腺癌保乳術(shù)提供參考。

【關(guān)鍵詞】切線半束“野中野”正向調(diào)強(qiáng)；乳腺癌保乳術(shù)；放射治療

【中圖分類號(hào)】R22.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2017）08-231-01

在乳腺癌保乳手術(shù)中，目前很多醫(yī)生都采用了5野治療的方式來進(jìn)行手術(shù)，這種手術(shù)對(duì)于肺和心臟的放射性損傷比較大，會(huì)給肺和心臟帶來極大的副作用，在加上治療時(shí)間比較長，還會(huì)加劇患者的疲勞，無法保證治療效果。而切線半束 “野中野”正向調(diào)強(qiáng)得應(yīng)用極大的降低了對(duì)患者心臟和肺的受照體積，避免了放射性肺炎和放射性心臟損傷的發(fā)生，解決了一項(xiàng)醫(yī)學(xué)難題。因此本文的研究具有非?，F(xiàn)實(shí)的意義。

1 切線半束“野中野”正向調(diào)強(qiáng)的基本概述

切線半束“野中野”正向調(diào)強(qiáng)可以有效的提高PTV靶區(qū)的覆蓋面積，還可以有效的降低靶區(qū)的冷熱點(diǎn)，同時(shí)靶區(qū)還保持著均勻的、適度的劑量。這種方式更是有效的屏蔽了射野散射線的影響，在保護(hù)甲狀腺、脊髓、肝臟、心臟、肺、以及健側(cè)乳腺的同時(shí)，降低了心臟、肺、以及冠狀動(dòng)脈的受照體積，避免了放射性肺炎和心臟損傷的發(fā)生，提高了乳腺癌患者的生存希望。其和逆向調(diào)強(qiáng)相比較，其減少了子野數(shù)、機(jī)器跳數(shù)以及患者的治療時(shí)間，提高了乳腺癌的治療效率，而且其還降低了機(jī)器的損耗，為醫(yī)院控制了經(jīng)營成本。

2 切線半束“野中野”正向調(diào)強(qiáng)在乳腺癌保乳手術(shù)放射治療中的應(yīng)用

2.1 體位固定：患者患側(cè)手臂上抬過頭，固定患者的腕和肘部，避免患者手臂上抬易于疲勞和移動(dòng)^[1]，同時(shí)，患者側(cè)面胸廓充分顯露，使激光中心畫在胸廓上，避免畫在患者的手臂上，有效解決因手臂旋轉(zhuǎn)帶來的擺位困難，采用激光燈對(duì)體位進(jìn)行調(diào)整，真空袋抽真空，對(duì)折真空袋兩側(cè)，繼續(xù)抽真空使其變硬成型。依照醫(yī)生要求定位后，在患者的胸前皮膚標(biāo)注3組十字線，與真空袋兩側(cè)膠布上紅色十字線相重合。

2.2 CT模擬掃描采集圖像：固定完患者體位就可以用模擬CT來對(duì)患者的治療部位進(jìn)行掃描，在掃描過程中保持跟加速器治療床一致的平板床，并囑咐患者要保持正常輕松的狀態(tài)。根據(jù)患者體表的激光標(biāo)記點(diǎn)，選取一個(gè)基準(zhǔn)的平面，對(duì)患者的頸部、胸部、腹部、心臟、肺、以及甲狀腺等進(jìn)行掃描，掃描層厚度約為2.5cm，然后記錄定位參考坐標(biāo)系。同時(shí)將采集到的圖像信息傳到三維計(jì)劃系統(tǒng)工作站，由專業(yè)的放療師來根據(jù)乳腺癌保乳術(shù)后放療靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)，來勾畫臨床靶區(qū)。

2.3 制定治療計(jì)劃：

放射治療醫(yī)生根據(jù)模擬CT提供的圖像信息，來制定乳腺癌患者的如何進(jìn)行切線半束“野中野”正向調(diào)強(qiáng)保乳手術(shù)的治療計(jì)劃。在制定治療計(jì)劃過程中，選擇8MV-X射線、50Gy/25F處方劑量，將PTV的中心作為照射的野中心，將切線方向作為主野，以可能多的保留肺組織和乳腺為原則，來調(diào)節(jié)準(zhǔn)直器角度，保證照射野方向跟胸壁走形方向一致。并且采用半束照射的方式，按照內(nèi)外半束切線野來計(jì)算劑量，并觀察低劑量的分布情況，然后再對(duì)其進(jìn)行調(diào)節(jié)，在重新計(jì)算，使其滿足處方劑量的要求，以此來減少放射線對(duì)肺組織的影響，最大可能的避開了危及器官。同時(shí)在觀察高劑量的分布，以標(biāo)準(zhǔn)處方劑量的5%為一個(gè)等級(jí)，創(chuàng)建一個(gè)高劑量的結(jié)構(gòu)輪廓，然后再根據(jù)高劑量區(qū)的不同水平在內(nèi)外切線野方向采用正向調(diào)強(qiáng)的方式，設(shè)計(jì)子野、主野、并進(jìn)行計(jì)量優(yōu)化，直到獲得滿意結(jié)果。

2.4 計(jì)劃評(píng)估：

設(shè)計(jì)完計(jì)劃后，還需要對(duì)計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估，一般采用DVH來對(duì)切線半束野種野正向調(diào)強(qiáng)的計(jì)劃結(jié)果來進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的內(nèi)容包括PTV劑量體積參數(shù)、PTV最大劑量、最小劑量和平均劑量、靶區(qū)的適形指數(shù)、以及均勻性指數(shù)。并且還要評(píng)估患者側(cè)肺和全肺的V5、V20、以及Dem an，同時(shí)還要評(píng)估患者心臟的D mean、V30、V40，然后還要評(píng)估乳腺的平均劑量和最大劑量，以及甲狀腺、脊髓和肝臟的平均劑量。

3 乳腺癌保乳術(shù)后患者正向調(diào)強(qiáng)治療的擺位

在乳腺癌保乳術(shù)后患者中，由于真空袋會(huì)對(duì)患者的皮膚容易造成擠壓和牽拉，同時(shí)在定位和擺位時(shí)患者往往容易心里緊張使呼吸、器官移動(dòng)較正常時(shí)明顯，就會(huì)發(fā)生擺位誤差。而擺位誤差會(huì)造成劑量區(qū)移出靶區(qū)，移出來的劑量會(huì)移到正常組織，增加放射治療的服反應(yīng)，故調(diào)強(qiáng)治療乳腺癌中擺位誤差的因素比較多，因此還需要注意以下幾個(gè)地方：

首先定位時(shí)要保證胸壁水平，讓患者的側(cè)乳房完全暴露出來，并且要求患者心情放松、保持正常呼吸，給其強(qiáng)調(diào)擺位的重要性。其次對(duì)于一些較胖的患者或者皮膚比較松弛的患者，要保證其真空袋內(nèi)的皮膚不能有大的拉伸，皮膚尤其是后背上的皮膚一定要自然躺平，緊貼真空袋，同時(shí)保證患者的舒適度。然后再治療時(shí)，提醒患者平時(shí)不要穿緊身的文胸，也不要束腰，要保持自然條件跟定位、復(fù)位時(shí)一致。如果在治療一段時(shí)間后，患者的側(cè)乳房出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象，在擺位時(shí)一定要注意患者皮膚上的標(biāo)記線，要保證標(biāo)記線跟定位時(shí)的數(shù)據(jù)一致。并且還要提醒患者要盡量穿寬大、柔軟的內(nèi)衣，避免出現(xiàn)皮膚發(fā)癢、潰爛的現(xiàn)象。

結(jié)束語

綜上所述，在乳腺癌的放射治療過程中，應(yīng)用切線半束“野中野” 正向調(diào)強(qiáng)的方式，可以有效的保證靶區(qū)劑量的適度性和均勻性，減少肺、心臟以及肋骨的受照體積，避免了一些放射性肺炎、放射性心臟損傷的發(fā)生。并且這種方式還有效的減少了計(jì)劃時(shí)間、患者的治療時(shí)間、以及子野的數(shù)目，在保證質(zhì)量的同時(shí)，提高了乳腺癌的治療效率，這種方式有效的滿足了我國很多醫(yī)院臨床的需要。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉旭紅， 陳曉， 李文輝，等. 切線半束“野中野”正向調(diào)強(qiáng)在乳腺癌保乳術(shù)后放射治療中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)療裝備， 2015（4）：17-19.

[2] 何振宇， 李鳳巖， 吳三綱，等. 乳腺癌保乳術(shù)后全乳腺“野中野”正向調(diào)強(qiáng)放療劑量學(xué)研究[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）， 2010， 31（5）：701-705.

[3] 朱傳營， 蔡鋼， 胡偉剛，等. 乳房保留術(shù)后野中野正向調(diào)強(qiáng)全乳房照射的腋窩淋巴結(jié)劑量學(xué)研究[J]. 中華放射腫瘤學(xué)雜志， 2014， 23（6）：500-504.endprint