剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的臨床分析與護(hù)理

俞麗華

【摘要】目的：總結(jié)剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的原因及時(shí)間，提出防治措施。方法：對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生時(shí)間、原因、治療措施及結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血發(fā)生于術(shù)后經(jīng)針對(duì)病因用藥、刮宮、介入栓塞術(shù)及子宮次全切除術(shù)后均痊愈。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血主要發(fā)生于術(shù)后2～3周，主要原因?yàn)樽訉m切口愈合不良，感染以及潰瘍，因嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、改進(jìn)手術(shù)操作方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理可能降低剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率。對(duì)病因的診斷，防治值得重視。剖宮產(chǎn)率的不斷上升，導(dǎo)致了各種并發(fā)癥的增加，家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素導(dǎo)致宮產(chǎn)率已高達(dá)30%～50%，個(gè)別地區(qū)甚至達(dá)60%^[1]。而剖宮產(chǎn)術(shù)后的晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率約0.4%^[2]，而晚期產(chǎn)后出血也是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，甚者可危及產(chǎn)婦生命，且與一般的產(chǎn)后出血相比有其特殊之處。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)晚期出血護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R499.12

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2017）08-159-02

一般資料：近3年我院共收治晚期產(chǎn)后出血20例，包括外院剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后晚期出血送至我院治療的，病例納入標(biāo)準(zhǔn)是剖宮產(chǎn)術(shù)后24以上，有反復(fù)陰道出血，其中一次出血或者累積出血在500毫升以上者。

臨床分析：晚期產(chǎn)后出血的高危因素分析與以下有關(guān)。1：引起子宮內(nèi)膜損傷的病變。如多次人流及于宮內(nèi)腱炎等。2：導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降或增加感染機(jī)會(huì)，如重度貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、盆腔感染、胎膜早破。3：導(dǎo)致于官縮復(fù)不良，如前置胎盤(pán)、子宮肌瘤、多產(chǎn)、妊娠高血壓綜臺(tái)癥、貧血、多胎妊娠。4：凝血功能異常，如重癥肝炎、血小板減小、血小板功能不全。5：子宮蛻膜發(fā)育不良，疤痕子宮導(dǎo)致子宮切口愈合不良。6：子宮畸形影響蛻膜排出等。

治療與預(yù)防：晚期產(chǎn)后出血是較嚴(yán)重的剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，發(fā)生時(shí)間多為剖宮產(chǎn)術(shù)后周以上，產(chǎn)婦常已出院，突發(fā)陰道大量出血，可致休克，若不及時(shí)救治，可危及產(chǎn)婦生命。因此，如何減少剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生顯得尤其重要^[3]。

①積極治療原發(fā)病，糾正產(chǎn)婦一般情況：孕期監(jiān)測(cè)良好的孕期監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，及早預(yù)防。隨著剖宮產(chǎn)率的增高，侵人性胎盤(pán)、瘢痕子宮妊娠等危險(xiǎn)因素發(fā)生率也在增加，孕期的B超檢查能及早發(fā)現(xiàn)。此外，監(jiān)測(cè)凝血功能也能及早發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常狀態(tài)。術(shù)前合并貧血、低蛋白血癥者積極輸血或白蛋白；術(shù)中及術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，提高自身免疫力，促進(jìn)組織愈合。②嚴(yán)格剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、預(yù)防感染：減少以社會(huì)因素為指征的剖宮產(chǎn)次數(shù)，減少陰道操作次數(shù)，加強(qiáng)無(wú)菌觀(guān)念；對(duì)于產(chǎn)前存在高危感染因素如胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、羊水污染等因素者及時(shí)使用廣譜有效抗生素預(yù)防感染，尤其達(dá)第2產(chǎn)程后改行剖宮產(chǎn)者術(shù)后多有疲乏、子宮下段水腫，更容易造成切口愈合不良，需密切觀(guān)察產(chǎn)程、及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。③采用個(gè)體化子宮切開(kāi)方式：目前剖宮產(chǎn)術(shù)多采用子宮下段橫切口，避免損傷子宮血管；行第二次剖宮產(chǎn)者的子宮切口不宜單純撕開(kāi)，因其子宮下端疤痕愈合處彈性差、肌層缺失，容易撕裂，尤其是臨產(chǎn)后改行剖宮產(chǎn)者更易撕裂甚至向下裂及陰道壁造成大量出血量，不易修補(bǔ)、止血，宜先切一小口（盡量避開(kāi)前次剖宮產(chǎn)的切口），避免子宮切口過(guò)度或向下撕裂；子宮多右旋，避免撕裂左側(cè)子宮動(dòng)靜脈；在作子宮切口前，以圓韌帶為指示點(diǎn)可準(zhǔn)確糾正右旋的子宮，從而避免切口偏斜損傷子宮角部的大血管^[4]。④合理選擇選擇切口位置：切口過(guò)高或過(guò)低均可能造成局部組織上下緣厚薄不均、層次對(duì)合差，導(dǎo)致切口愈合不良出血^[5]。⑤提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧，規(guī)范手術(shù)操作，合理選擇子宮切口。采用高分子材料的可吸收線(xiàn)縫合子宮切口，縫合肌層時(shí)不要穿透蛻膜致使縫線(xiàn)裸露于宮腔⑥術(shù)中仔細(xì)操作，仔細(xì)檢查胎盤(pán)完整性。⑦加強(qiáng)術(shù)后觀(guān)察：存在高危潛在感染因素者，抗生素治療應(yīng)延長(zhǎng)至術(shù)后72h；加強(qiáng)產(chǎn)褥期護(hù)理，鼓勵(lì)產(chǎn)婦及早下床活動(dòng)、堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，有利于子宮復(fù)舊和減少宮腔積血^[6]、防治產(chǎn)褥期感染；密切注意產(chǎn)婦體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，必要時(shí)B超監(jiān)測(cè)子宮切口愈合情況。

護(hù)理措施：1：止血、糾正貧血，防止休克發(fā)生：密切監(jiān)測(cè)生命體征、神志變化，觀(guān)察皮膚、粘膜、四肢的顏色及溫度，監(jiān)測(cè)尿量，注意陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)陰道出血量大或出現(xiàn)休克早期征兆時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血、輸液，及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正貧血，防止失血性休克的發(fā)生。胎盤(pán)、胎膜殘留者，做好清宮術(shù)前準(zhǔn)備，盡快清除宮腔內(nèi)殘留物，并送病理檢查，若確診為切口裂開(kāi)，則應(yīng)配合做好剖腹探查準(zhǔn)備。2：預(yù)防感染（保持床單清潔干燥，勤換會(huì)陰墊，做好會(huì)陰及傷口的護(hù)理。每日消毒液擦洗會(huì)陰，大、小便后沖洗會(huì)陰。監(jiān)測(cè)體溫的變化，定時(shí)檢查子宮大小，有否壓痛。密切觀(guān)察惡露情況，有無(wú)增多、臭味等。傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛等改變及炎性滲出物等感染跡象。各項(xiàng)檢查及操作時(shí)注意無(wú)菌原則，減少感染機(jī)會(huì)。遵醫(yī)囑給予縮宮素和廣譜抗菌素。3：緩解焦慮與恐懼做好心理疏導(dǎo)，耐心聽(tīng)取患者訴說(shuō)，主動(dòng)給予關(guān)心與安慰。給予產(chǎn)婦支持與關(guān)愛(ài)，增加安全感。指導(dǎo)嬰哺育，提高產(chǎn)婦戰(zhàn)勝疾病的信心，患者由于剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥，并行子宮次全切除術(shù)。表現(xiàn)為焦慮、悲傷、自我形象紊亂、擔(dān)心影響夫妻的感情及出現(xiàn)早衰等情況。責(zé)任護(hù)士通過(guò)關(guān)心病人、多與其交流、鼓勵(lì)其說(shuō)出心里的感受，并有針對(duì)性地講解次全子宮切除術(shù)后對(duì)女性特征、夫妻生活不會(huì)產(chǎn)生不良影響，解除病人對(duì)此子宮次全切除術(shù)的誤解；告知術(shù)后康復(fù)的常見(jiàn)問(wèn)題，將一些健康知識(shí)印成小冊(cè)子，提供給患者及家屬閱讀，協(xié)助患者正確面對(duì)今后的生活。4：健康指導(dǎo)：教會(huì)產(chǎn)婦如何觀(guān)察子宮復(fù)舊、惡露變化，正確施行會(huì)陰及傷口護(hù)理。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)和嬰兒護(hù)理方法，合理安排休息與活動(dòng)。產(chǎn)后定期進(jìn)行復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。進(jìn)行性生活指導(dǎo)，明確產(chǎn)褥期禁止盆浴與性生活。

討論

產(chǎn)后晚期出血主要原因是胎盤(pán)、胎膜殘留，切口感染、潰瘍。胎盤(pán)、胎膜殘留引，起的大出血多發(fā)生在產(chǎn)后1周以上，多由剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程處理不當(dāng)，過(guò)早行人工剝離胎盤(pán)術(shù)引起胎盤(pán)胎膜殘留口。近年來(lái)初產(chǎn)婦人工流產(chǎn)次數(shù)增多，子宮內(nèi)膜修復(fù)不良，故導(dǎo)致胎盤(pán)胎膜粘連率上升。當(dāng)胎盤(pán)胎膜娩出或行人宮剝離胎盤(pán)術(shù)后，應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜是否完整。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染、潰瘍引起產(chǎn)后出血多發(fā)生在3周以后，其原因與剖官產(chǎn)切口過(guò)低，縫合過(guò)密致使局部缺血、壞死和感染等綜合因素有關(guān)。術(shù)前多次陰道檢查、肛查或第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)易誘發(fā)炎癥潰瘍。術(shù)后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮劑、抗生素，早期下床活動(dòng)并進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，以刺激子宮收縮，促使子宮復(fù)舊；加強(qiáng)分娩期及產(chǎn)褥期護(hù)理，使產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，注意營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防產(chǎn)褥感染。因胎盤(pán)胎膜殘留引起的產(chǎn)后晚期的出血行清宮術(shù)多能治愈，但術(shù)前應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行輸液輸血治療。術(shù)后及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，均能獲得滿(mǎn)意效果^[7]。在護(hù)理上，更要做好觀(guān)察與記錄，做好健康宣教，從而早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 林瓊，鄭楚鑾.近十年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征變化的臨床分析[J].實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，7（4）：225-226.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：796.

[3] 賀晶胡文勝徐冬剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血46例臨床分析中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2003年）7月第19卷第7期

[4] 陳廉.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的特殊檢查[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2001，17（3）：127.

[5] 趙云，謝春明，楊敏玲，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的原因探討及介入治療價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（35）：702.

[6] 顏景玲，韋業(yè)平.17例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后出血臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2009，49（32）：109.

[7] 高艷華趙逢芝剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血18例臨床分析與護(hù)理齊魯護(hù)理雜志2005年17期endprint