輸尿管軟鏡碎石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較

江昱+崔剛+張志堅+郎金田+喬弘宇

【摘要】目的：對比分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURS）與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（mPCNL）治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法：根據(jù)手術(shù)方法將105例輸尿管上段結(jié)石患者分為觀察組（56例）與對照組（49例），觀察組接受FURS治療，對照組接受mPCNL治療。此外，再將觀察組、對照組中的輕中度腎積水患者分別定義為觀察1組、對照1組，重度中度腎積水患者分別定義為觀察2組、對照2組?，F(xiàn)對比分析其臨床資料。結(jié)果：①兩組患者一次性清石率（χ2=0.0234，P=0.8936）、術(shù)后發(fā)熱率（χ2=0.0639，P=0.8176）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組術(shù)后出血率（χ2=3.9609，P=0.0474）顯著低于對照組。②觀察1組手術(shù)時間（t=2.9306，P=0.0046）、術(shù)后住院時間（t=6.6859，P=0.0000）均顯著低于對照1組。觀察2組手術(shù)時間顯著高于對照2組（t=2.9319，P=0.0059），術(shù)后住院時間顯著低于對照2組（t=2.7915，P=0.0084）。結(jié)論：與mPCNL相比，F(xiàn)URS治療輸尿管上段結(jié)石的術(shù)后出血率更低、術(shù)后住院時間更短。兩種術(shù)式尤其是FURS的手術(shù)時間受腎積水嚴(yán)重程度的影響較大。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管軟鏡碎石術(shù)；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石

【中圖分類號】R553.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2017）08-011-01

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，開放取石術(shù)已在臨床上較少使用，取而代之的是體外震波碎石術(shù)（ESWL）、mPCNL、逆行輸尿管鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)等^[1]。值得注意的是，不同方法各有其優(yōu)缺點，因此臨床有必要對這些術(shù)式進(jìn)行比較以探索最佳的治療方案^[2]。本研究即旨在對比分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURS）與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（mPCNL）治療輸尿管上段結(jié)石的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

選取2014年2月-2017年5月我院收治的105例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查確診為輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石直徑1-2厘米；②術(shù)前完善相關(guān)檢查，無相關(guān)手術(shù)禁忌癥；③患者未能接受體外沖擊波碎石；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并同側(cè)腎結(jié)石；②合并遠(yuǎn)端輸尿管梗阻；③既往已有泌尿系統(tǒng)結(jié)石碎石治療史。根據(jù)手術(shù)方法將上述研究對象分為觀察組（56例）與對照組（49例），兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見表1。

1.2 研究方法：

觀察組接受FURS治療，方法如下：①術(shù)前1周預(yù)置雙J管，手術(shù)當(dāng)天待麻醉滿意后給予患者膀胱截石位，對術(shù)野皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾。②經(jīng)尿道置入F8/9.8輸尿管硬鏡直至膀胱，拔出留置的雙J管，將超滑導(dǎo)絲、輸尿管硬鏡置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，向上插入直至達(dá)到結(jié)石處。③將輸尿管硬鏡退出，留置超滑導(dǎo)絲，經(jīng)尿道沿著導(dǎo)絲將帶管芯的12F輸尿管鞘置入患側(cè)輸尿管內(nèi)緩慢推至結(jié)石處，拔出管芯，留置管鞘及超滑導(dǎo)絲。④沿著導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡置入患側(cè)輸尿管鞘內(nèi)，向上插直至達(dá)到結(jié)石處。⑤設(shè)置好鈥激光參數(shù)，將結(jié)石擊碎至直徑為0.1-0.2 cm的碎塊，較大結(jié)石采用套石籃套取。⑥留置超滑導(dǎo)絲，將輸尿管軟鏡及輸尿管鞘同步退出，沿著導(dǎo)絲留置雙J管，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)后1-2d內(nèi)拔除，4-28d內(nèi)復(fù)查腹部平片，拔除雙J管。

對照組接受mPCNL治療，方法如下：①麻醉滿意后給予患者膀胱截石位，對術(shù)野皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾。②在膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管，固定導(dǎo)尿管、輸尿管導(dǎo)管遠(yuǎn)端，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管滴注生理鹽水，達(dá)到擴(kuò)張腎盂的目的。④給予患者健側(cè)臥位，在其腰部墊一軟枕，升高腰橋，對術(shù)野皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾。⑤在超聲引導(dǎo)下對患側(cè)中、上腎盞進(jìn)行穿刺，穿刺方向指向腎盂。穿刺成功后經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲用尖刀將穿刺點皮膚、筋膜層切開，再沿著導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器將穿刺通道依次擴(kuò)張至F16，留置剝皮鞘。⑥置入輸尿管鏡，經(jīng)過腎盞、腎盂到達(dá)輸尿管上段，達(dá)到結(jié)石處。⑦設(shè)置好鈥激光參數(shù)，采用500 μm鈥激光光纖以蠶食方式將結(jié)石擊碎，采用灌注泵水壓將碎石沖出。⑧順行留置F4.7/260mm雙J管、F14腎造瘺管。⑨術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況依次拔除腎造瘺管、導(dǎo)尿管，4-28d內(nèi)復(fù)查腹部平片，拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)：①一次性清石率：患者接受1次手術(shù)后，復(fù)查腹部平片顯示無結(jié)石殘留或者結(jié)石直徑<0.4 cm，不需要再處理，判定為清石干凈^[3]。一次性清石率=本組清石干凈患者數(shù)/本組患者總數(shù)×100%。②術(shù)后發(fā)熱率：測量患者腋溫，≥37.5℃為發(fā)熱。③術(shù)后出血率：手術(shù)結(jié)束后，患者持續(xù)血尿，或者尿液紅細(xì)胞濃度突然升高為術(shù)后出血。④手術(shù)時間、術(shù)后住院時間。⑤腎積水B超分級：腎臟超聲檢查根據(jù)腎積水診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照腎實質(zhì)厚度及集合系統(tǒng)分離程度分為3 類： ①輕度：集合系統(tǒng)分離1.0～2.0 cm，腎實質(zhì)及腎外形正常，腎盂輪廓飽滿，腎小盞輕度擴(kuò)張，腎錐體頂端變平； ②中度： 集合系統(tǒng)分離2.1-3.5 cm，腎實質(zhì)輕度變薄，腎竇區(qū)顯示手套狀或煙斗狀無回聲區(qū)，腎小盞的終末端和腎錐體頂端輪廓均變平坦，腎外形和腎內(nèi)其余結(jié)構(gòu)無明顯改變； ③重度： 集合系統(tǒng)分離在3.6 cm 以上，腎實質(zhì)明顯變薄，顯示不清，腎外形增大變形，腎體積明顯增大，腎皮質(zhì)變薄甚至完全萎縮，腎竇區(qū)囊性擴(kuò)張^[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，組間一次性清石率、術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后出血率等定性資料比較采用χ2檢驗，組間手術(shù)時間、術(shù)后住院時間等定量資料比較有采用成組設(shè)計t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性清石率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較：

兩組患者一次性清石率（χ2=0.0234，P=0.8936）、術(shù)后發(fā)熱率（χ2=0.0639，P=0.8176）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組術(shù)后出血率（χ2=3.9609，P=0.0474）顯著低于對照組。結(jié)果見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)時間與術(shù)后住院時間的比較：

將觀察組、對照組中的輕中度腎積水患者分別定義為觀察1組、對照1組，重度中度腎積水患者分別定義為觀察2組、對照2組。觀察1組手術(shù)時間（t=2.9306，P=0.0046）、術(shù)后住院時間（t=6.6859，P=0.0000）均顯著低于對照1組。觀察2組手術(shù)時間顯著高于對照2組（t=2.9319，P=0.0059），術(shù)后住院時間顯著低于對照2組（t=2.7915，P=0.0084）。結(jié)果見表3-表4。

3 討論

輸尿管結(jié)石是目前臨床泌尿外科最常見的疾病之一。如前所述，輸尿管結(jié)石的治療方案較多，因此根據(jù)患者病情選擇最佳的個體化治療方案成為泌尿外科學(xué)研究的重要課題。通常情況下，輸尿管結(jié)構(gòu)及走向，結(jié)石直徑、部位、數(shù)量等因素對結(jié)石清除率以及手術(shù)風(fēng)險有著較大的影響^[5]。此外，醫(yī)療條件、醫(yī)生手術(shù)水平亦影響著各種治療方案的適應(yīng)證、禁忌癥^[6]?；谏鲜銮闆r，本研究對比分析臨床上較常應(yīng)用的兩種微創(chuàng)手術(shù)FURS、mPCNL治療輸尿管上段結(jié)石的療效，從而為臨床醫(yī)生選擇手術(shù)方式提供參考。

在本研究中，105例輸尿管上段結(jié)石患者根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組（56例）與對照組（49例），分別采用FURS、mPCNL治療。在清石效果、術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組術(shù)式一次性清石率、術(shù)后發(fā)熱率相比差異無顯著性，但是FURS術(shù)后出血率顯著低于mPCNL，這主要是因為mPCNL在建立通道時、碎石過程中、術(shù)后恢復(fù)過程中都可能會發(fā)生出血^[7]。在進(jìn)一步對比分析兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間時，結(jié)果顯示FURS術(shù)后住院時間均顯著低于mPCNL，但是手術(shù)時間則受腎積水嚴(yán)重度影響較大，因此對輕中度腎積水患者，F(xiàn)URS手術(shù)時間比mPCNL較短，而對重度腎積水患者，F(xiàn)URS手術(shù)時間卻比mPCNL更長。由此可見，F(xiàn)URS治療輸尿管上段結(jié)石輕中度腎積水患者的操作更簡便，而mPCNL則治療重度腎積水患者的操作更簡便。綜上所述，與mPCNL相比，F(xiàn)URS治療輸尿管上段結(jié)石的術(shù)后出血率更低、術(shù)后住院時間更短，臨床可根據(jù)腎積水嚴(yán)重度選擇適宜的治療方案。

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