膿毒癥常見中醫(yī)證型與患者炎癥反應(yīng)、器官功能及病情危重程度關(guān)系的研究*

金靈燕孔 立董曉斌郝 浩△方 華

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

膿毒癥常見中醫(yī)證型與患者炎癥反應(yīng)、器官功能及病情危重程度關(guān)系的研究*

金靈燕1孔 立2董曉斌2郝 浩2△方 華1

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

目的 根據(jù)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院膿毒癥常見中醫(yī)證型患者序貫器官衰竭（SOFA）評分、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分及西醫(yī)理化指標(biāo)，總結(jié)不同中醫(yī)證型炎癥反應(yīng)、器官功能障礙及病情危重程度。方法 108例患者參照膿毒癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證方法，明確其證侯分型并根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)評分及理化指標(biāo)，總結(jié)不同中醫(yī)證型患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度、器官功能障礙及病情嚴(yán)重程度。結(jié)果 膿毒癥炎癥反應(yīng)程度以毒熱內(nèi)盛證組為重，器官功能障礙及病情以瘀毒損絡(luò)氣化不利證組及氣陰耗竭組為重，且與其他各證型組比較差異明顯（P＜0.05）。結(jié)論 膿毒癥應(yīng)重視早期治療，祛邪而不忘扶正，如毒熱內(nèi)盛證應(yīng)重視抗生素的恰當(dāng)應(yīng)用，輔以中醫(yī)中藥祛邪，虛證應(yīng)主以扶正為主，助機(jī)體驅(qū)邪外出。

膿毒癥 中醫(yī)證型 炎癥反應(yīng) 器官功能 病情危重程度

目前，膿毒癥患者在全球危重病患者中的患病率及死亡率居高不下［1］。Derek等研究表明，全球范圍內(nèi)膿毒癥患者死亡率高達(dá)28.6%，且以每年1.5%的速度增加，是重癥監(jiān)護(hù)病房的首要致死原因［2］。在傳統(tǒng)的西醫(yī)治療遭遇瓶頸時，國內(nèi)越來越多學(xué)者相信中醫(yī)藥治療將成為今后膿毒癥防治中的重要研究方向，中醫(yī)辨證論治的理念及中醫(yī)藥的應(yīng)用，在膿毒癥的治療及疾病預(yù)后改善中也日益受到重視［3］。本研究對比膿毒癥中醫(yī)常見證型中患者西醫(yī)理化指標(biāo)、序貫器官衰竭（SOFA）評分及急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分，總結(jié)膿毒癥不同中醫(yī)證型炎癥反應(yīng)狀況、器官功能障礙程度及病情危重程度，為膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合治療提供臨床證據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年ESICM與SCCM聯(lián)合制定的Sepsis3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)，即明確存在的感染征象+ΔSOFA評分≥2；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科膿毒癥診療方案（2009）》，該方案具體制定參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會制定的 《膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點及說明（草案）》［4］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述膿毒癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥18歲。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：長期使用免疫抑制劑影響西醫(yī)理化指標(biāo)者；合并活動期惡性腫瘤或嚴(yán)重肝病患者；入院1 d內(nèi)死亡或病例資料不完善者。

1.2 臨床資料 選取2015年6月至2017年3月山東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及急診科收治的膿毒癥患者108例為研究對象，其中男性62例，女性46例；年齡20～90歲，平均（65.13±16.35）歲；年齡分布20～40歲者13例，41～60歲者25例，61～80歲者51例，81～90歲者19例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，數(shù)據(jù)通過正態(tài)性、獨立性、方差齊性檢驗后，采用Anova-SNK檢驗法分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 常見中醫(yī)證型分布比較 以108名患者納入第1天證型分布，整理出5種常見證型，其中毒熱內(nèi)盛證為最多，31例（29%），其次為痰熱壅盛腑氣不通證，23例（21%），而瘀毒內(nèi)阻證、瘀毒損絡(luò)氣化不利證、氣陰耗竭證分別占15%、13%、12%。脾胃氣虛傳化無力證、陽氣暴脫證及內(nèi)閉外脫證為少見，所占比例均＜5%，暫不納入分析研究。

2.2 各常見證型WBC計數(shù)、CRP、PCT比較 見表1。5種證型患者納入第1天白細(xì)胞計數(shù)、CRP及PCT相比較，均以毒熱內(nèi)盛證組患者平均值最高，對五組患者數(shù)據(jù)進(jìn)行SNK分析，毒熱內(nèi)盛證組與其他證型組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），表明毒熱內(nèi)盛證組患者炎癥反應(yīng)更劇烈，炎癥反應(yīng)程度更為劇烈。

表1 各常見證型納入第1天WBC計數(shù)、CRP、PCT比較（±s）

表1 各常見證型納入第1天WBC計數(shù)、CRP、PCT比較（±s）

與毒熱內(nèi)盛證者比較，*P＜0.05；與痰熱壅盛腑氣不通證者比較，△P＜0.05。

證型 n毒熱內(nèi)盛 31痰熱壅盛 腑氣不通 23瘀毒內(nèi)阻 16瘀毒損絡(luò) 氣化不利 14氣陰耗竭 13 WBC（×109/L） CRP（mg/L） PCT（ng/mL）17.53±4.81△95.92±7.09△19.9±4.53△15.41±2.73*88.79±4.96*17.2±4.9*13.37±2.85*△80.80±5.40*△16.51±5.31*△14.03±3.36*△85.18±3.70*△15.81±5.84*△13.31±3.02*△76.49±8.16*△12.16±2.94*△

2.3 各常見證型SOFA評分比較 見表2。5種證型患者納入第1天進(jìn)行SOFA評分，其中瘀毒損絡(luò) 氣化不利證SOFA評分最高，其次為氣陰耗竭證，兩證型組數(shù)據(jù)相比較差別不大（P>0.05），表明兩證型組患者器官功能障礙程度無明顯差異。其他各證型組與上述兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），表明在膿毒癥常見證型中，瘀毒損絡(luò)氣化不利證及氣陰耗竭證患者器官功能障礙相對較嚴(yán)重。

表2 各常見證型SOFA評分比較（分，±s）

表2 各常見證型SOFA評分比較（分，±s）

與瘀毒損絡(luò)氣化不利證證者比較，*P＜0.05；與氣陰耗竭證者比較，△P＜0.05。

證型 n SOFA評分毒熱內(nèi)盛 31 17.10±6.21*△痰熱壅盛 腑氣不通 23 16.96±7.23*△瘀毒內(nèi)阻 16 17.56±4.24*△瘀毒損絡(luò) 氣化不利 14 21.93±6.50氣陰耗竭 13 21.08±4.61

2.4 各常見證型APACHEⅡ評分比較 見表3。5種證型患者納入第1天APACHEⅡ評分以瘀毒損絡(luò)氣化不利證組為最高，其次為氣陰耗竭證組，對5組數(shù)據(jù)進(jìn)行SNK分析，兩組APACHEⅡ評分比較差別不大（P>0.05），表明兩組患者疾病嚴(yán)重程度無明顯差異。其他各證型組與上述兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），表明就疾病嚴(yán)重程度來說，瘀毒損絡(luò)氣化不利證患者與氣陰耗竭證患者相對較重。

表3 各常見證型APACHEⅡ評分比較（分）

3 討 論

研究表明，膿毒癥是感染的引起宿主炎癥反應(yīng)失調(diào)及危及生命的器官功能障礙，較以往膿毒癥的定義，強(qiáng)調(diào)了機(jī)體對感染的反應(yīng)失調(diào)和器官功能障礙［5-6］。APACHEⅡ評分是目前ICU應(yīng)用最具權(quán)威的評價系統(tǒng)之一［7］，適用于判斷重癥患者的病情嚴(yán)重程度及疾病預(yù)后。SOFA評分包括呼吸、凝血、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)及腎臟功能六部分，客觀的評測各個系統(tǒng)的功能障礙程度，在膿毒癥中用于評測患者器官功能障礙水平［8］。對炎癥反應(yīng)來說，白細(xì)胞計數(shù)、PCT及CRP為臨床常用檢測指標(biāo)，研究表明［9］，外周血CRP水平和WBC水平對膿毒癥感染的嚴(yán)重程度有一定的指導(dǎo)意義，PCT亦具有較高的特異性和敏感性。本研究通過對臨床病例的觀察，比較各證型患者上述指標(biāo)，將膿毒癥各常見證型的炎癥反應(yīng)程度、器官功能障礙程度及病情嚴(yán)重程度總結(jié)如下。

3.1 年齡 本研究中膿毒癥患者發(fā)病年齡從20～90歲不等，平均年齡為65.13歲，本研究以61～80歲年齡段發(fā)病患者最多，60歲以上患者占患病總?cè)藬?shù)的64.8%。研究顯示［10］，年齡是預(yù)測膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生、死亡的最有效的危險因素之一，60歲以上人群膿毒癥的發(fā)生幾率相對低年齡的人群高出12倍。隨著年齡增大，患者氣血陰陽漸衰，機(jī)體免疫功能下降，從而更容易罹患感染等相關(guān)疾病。

3.2 膿毒癥各常見證型比較 本研究中，膿毒癥最為常見證型為毒熱內(nèi)盛證，其次為痰熱壅盛 腑氣不通證，瘀毒內(nèi)阻證、瘀毒損絡(luò) 氣化不利證、氣陰耗竭證也較常見，本研究將此5種證型患者的WBC計數(shù)、CRP、PCT、SOFA評分及APACHEⅡ評分進(jìn)行比較，結(jié)果如下：1）毒熱內(nèi)盛證組患者WBC計數(shù)、CRP、PCT均明顯高于其他證型組患者，三者皆可反映炎癥反應(yīng)程度，表明毒熱內(nèi)盛證患者炎癥反應(yīng)程度較其他證型嚴(yán)重，間接反映了此組正邪相爭劇烈，正氣仍盛，為臨床治療的最佳時期，如能及時扶正祛邪，有助于改善預(yù)后，縮短病程，降低病死率。而對各證型組CRP值進(jìn)行SNK分析，五組數(shù)據(jù)間存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異，概可大致根據(jù)CRP值初步確定證型，進(jìn)一步確定中醫(yī)治療原則及方案。PCT由多種炎癥因子刺激產(chǎn)生，它不僅能反應(yīng)機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度還能反應(yīng)誘發(fā)炎癥的病原微生物的濃度，并且機(jī)體免疫狀態(tài)不影響PCT的濃度，因此在膿毒癥的診斷過程中，PCT具有敏感性好，特異性高的優(yōu)點［11］，而本研究中PCT無明顯證型梯度差異，可能與不同患者納入前接受抗生素治療程度有關(guān)。2）瘀毒損絡(luò)氣化不利證組及氣陰耗竭證組患者SOFA評分及APACHEⅡ評分均明顯高于其他證型組患者，提示此兩種證型患者器官功能障礙及病情嚴(yán)重程度皆較嚴(yán)重。正邪交爭，正氣已衰，病邪瘀滯體內(nèi)，正氣已衰，無以驅(qū)邪外出，必致病程遷延，預(yù)后不佳。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膿毒癥初期以內(nèi)毒素入血，激活炎癥反應(yīng)開始，病程中、后期則以抗炎機(jī)制為主［12-13］，從而導(dǎo)致免疫抑制出現(xiàn)，同時炎癥反應(yīng)與凝血系統(tǒng)相互促進(jìn)，異常凝血反應(yīng)引起微循環(huán)障礙［14］，最終引起代謝產(chǎn)物蓄積、腎上腺素能失敏及能量耗竭，并進(jìn)一步導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞收縮功能衰退、微循環(huán)廣泛擴(kuò)張［15］，造成組織缺氧和器官功能衰竭。而中醫(yī)對膿毒癥的研究表明［16］，其發(fā)病過程總以實證、虛實夾雜證、虛證順序演變，中西醫(yī)觀點大體一致。結(jié)合本研究可得出，膿毒癥應(yīng)盡早干預(yù)治療，實證期尤其是毒熱內(nèi)盛證期感染征象明顯，西醫(yī)常規(guī)抗感染治療基礎(chǔ)上，可結(jié)合中醫(yī)祛邪為主；在疾病發(fā)展中重視扶助正氣，如瘀毒損絡(luò) 氣化不利證期及氣陰耗竭證期患者炎癥反應(yīng)稍有和緩，但此時機(jī)體器官功能障礙明顯，病情較重，故中醫(yī)治療應(yīng)以扶正為主，根據(jù)病情選擇是否兼以祛邪。

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Study on the Relationship between TCM Syndromes of Sepsis and Inflammatory Reaction，Organ Func-tion and Diseaseseverity

JIN Lingyan，KONG Li，DONG Xiaobin，et al. Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250014，China.

Objective：To summarize the inflammation status，organ dysfunction and diseaseseverity of different TCM syndromes of sepsis according to the SOFA score，APACHEⅡscore and laboratory indexes of patients with sepsis in the Affiliated Hospital of Shandong University of TCM.Methods：108 cases of patients with sepsis were selected according to the diagnostic criteria of Western medicine and traditional Chinese medicine dialectical method，and the syndromes was cleared according to the modern medical score and physicochemical indexes；the degree of inflammatory reaction，organ dysfunction and the severity of the disease in patients with different TCM syndromes were summarized.Results：The degree of inflammatory reaction of sepsis was mainly in the group of toxic heat and internal heat，and the organ dysfunction and the condition of blood stasis，poison and collateral gasification，the negative syndrome group and the gas Yin depletion group were more serious，and compared with the other syndrome types，the difference was obvious（P<0.05）.Conclusion：The treat of sepsis should attach importance to the early treatment，and when eliminating evil，don't forget to strengthen the body resistance.For example，patients with heat toxin syndrome should pay attention to antibiotics application，and eliminate evil supplemented by TCM.And deficient syndrome should mainly rely on strengthening the body resistance to help out of evil.

Sepsis；TCM syndromes；Inflammation；Organ dysfunction；Diseaseseverity

R631

A

1004-745X（2017）08-1323-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.003

2017-04-12）

國家中醫(yī)藥管理局科研專項（JDZX2015302）；山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃（2009-099）

△通信作者（電子郵箱：haohao0826@163.com）