自擬益氣通陽(yáng)除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察

杜高勇劉 毅

（1.重慶市雙橋經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400900；2.重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院，重慶 401420）

自擬益氣通陽(yáng)除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察

杜高勇1劉 毅2△

（1.重慶市雙橋經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400900；2.重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院，重慶 401420）

目的 觀察自擬益氣通陽(yáng)除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效及安全性。方法 將患者94例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各47例。兩組均予以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服自擬自擬益氣通陽(yáng)除痹湯治療。治療2個(gè)療程。觀察比較兩組療效、血脂、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平變化及心電圖、西雅圖心絞痛量表（SAQ）評(píng)分、不良反應(yīng)情況等。結(jié)果 治療組心電圖總有效率85.11%、癥狀總有效率80.85%均分別高于對(duì)照組的61.70%、59.57%（P<0.05）。兩組治療前血脂、C反應(yīng)蛋白水平差別均不大（均P>0.05）。治療后，兩組血脂、CRP較治療前均改善（均P<0.05），且觀察組治療后各指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。治療后兩組SAQ各項(xiàng)評(píng)分高于治療前（均P<0.05），且觀察組治療后SAQ各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組（均P<0.05）。兩組治療后治療組硝酸甘油停減情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。兩組治療過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 自擬益氣通陽(yáng)除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛可改善患者癥狀體征，減少心絞痛藥物使用量，改善其生活質(zhì)量，效果確切。

不穩(wěn)定型心絞痛 中西醫(yī) 心電圖 療效

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acs）是由于冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞而引發(fā)的一類(lèi)臨床癥候群［1］。不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠脈綜合征的一種，其是由于冠脈血流突然減少，血氧供給難以滿足心肌需要，從而發(fā)病，極易發(fā)展成心肌梗死，乃至驟然猝死，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療不穩(wěn)定型心絞痛取得了較好療效［2-4］。筆者采用自擬益氣通陽(yáng)除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定性心絞痛，取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［1］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，辨證屬陽(yáng)氣虛衰證。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18歲～65歲；患者知情且自愿簽署知情同意書(shū)；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死或穩(wěn)定性心絞痛者；冠心病伴隨重度心肺功能不全或重度心律失常者；合并嚴(yán)重糖尿病或嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者；未控制的高血壓者；妊娠或哺乳期者；精神疾病者；對(duì)本藥物過(guò)敏者；研究者認(rèn)為不能納入的其他情況。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2016年12月筆者所在醫(yī)院收治的住院或門(mén)診符合上述病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者共94例，按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組，各47例。治療組男性29例，女性18例；年齡37～74歲，平均（56.13±7.48）歲；心絞痛病史6個(gè)月至16年，平均（8.68±4.12）年；心絞痛分級(jí)［1］Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)11例。對(duì)照組男性26例，女性21例；年齡39～72歲，平均（55.43±6.71）歲；心絞痛病史4個(gè)月至18年，平均（8.52±4.31）年；心絞痛分級(jí)［1］Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)9例。兩組年齡、性別、病程及心絞痛病情嚴(yán)重度等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，口服單硝酸異山梨醇酯緩釋片40 mg，每日1次；阿司匹林腸溶片100 mg，每日睡前服用；心絞痛發(fā)作時(shí)可加服硝酸甘油。納入患者依據(jù)其具體病情，均可選服用降糖、降脂等藥物。治療組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加服自擬益氣通陽(yáng)除痹湯：紅參20 g，三七9 g，琥珀6 g，藏紅花10 g，砂仁9 g，鹿茸12 g，水蛭10 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，淫陽(yáng)藿10 g，補(bǔ)骨脂10 g，全瓜蔞10 g，薤白9 g，法半夏9 g。所有中藥均由筆者所在醫(yī)院中藥房提供，每劑藥煎2次，取汁400 mL，分早晚溫用。兩組以15 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評(píng)價(jià)其療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）兩組臨床療效；2）治療前后血脂、C反應(yīng)蛋白（CRP）（采用免疫比濁法檢測(cè)，分別于入院時(shí)和出院時(shí)清晨空腹抽血）水平變化；3）西雅圖心絞痛量表（SAQ）評(píng)分［6］：分為軀體活動(dòng)受限程度（PL）、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS）、心絞痛發(fā)作情況（AF）、治療滿意程度（TS）、疾病認(rèn)識(shí)程度（DP）5方面，共計(jì)19條目?？偡?00分。評(píng)分越高則患者生活質(zhì)量越好。4）三酰甘油停減情況。停藥：治療后完全停藥。減量：治療后相對(duì)治療前硝酸甘油用量減少＞50%。不變：治療后藥物用量減少＜50%。未用。5）安全性指標(biāo)：血尿常規(guī)、肝腎功（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮）、凝血功能及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)［7］進(jìn)行評(píng)定。1）心電圖療效。顯效：治療后胸悶、胸痛基本消失，心電圖恢復(fù)正常或基本正常。有效：治療后胸悶、胸痛較前減輕，發(fā)作次數(shù)減少，間歇期延長(zhǎng)，心電圖ST段升高>0.05 mV及以上，但未至正常水平，或倒置T波主要導(dǎo)聯(lián)復(fù)位或平坦T波變?yōu)橹绷?。無(wú)效：治療后主要癥狀及心電圖無(wú)改善，或加重者。2）癥狀療效［8］。顯效：同等勞動(dòng)強(qiáng)度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，不需含服硝酸甘油。有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)或硝酸甘油使用量減少50%～80%。無(wú)效：心絞痛發(fā)作次數(shù)或硝酸甘油使用量減少不足50%。加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間加重，硝酸甘油使用量增加?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心電圖療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示，治療組心電圖總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組心電圖療效比較（n）

2.2 兩組癥狀療效比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示，治療組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組癥狀療效比較（n）

2.3 兩組治療前后血脂及CRP水平比較 見(jiàn)表3。兩組治療前血脂、CRP水平差別均不大（均P>0.05）。治療后，兩組血脂、CRP較治療前均改善（均P<0.05），且觀察組治療后各指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。

2.4 兩組治療前后SAQ各項(xiàng)評(píng)分比較 見(jiàn)表4。治療后兩組SAQ各項(xiàng)評(píng)分高于治療前（均P<0.05），且觀

表3 兩組治療前后血脂及CRP水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血脂及CRP水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí)間 總膽固醇（TC）（mmol/L）三酰甘油（TG）（mmol/L）低密度脂蛋白（LDC）（mmol/L）CRP（mg/L）治療組 治療前（n＝47）治療后對(duì)照組 治療前6.53±0.81 2.43±0.71 3.43±0.49 12.79±1.65 4.28±0.43*△1.12±0.48*△1.83±0.27*△4.39±0.72*△6.47±0.94 2.52±0.80 3.51±0.38 12.48±1.54（n＝47）治療后5.26±0.57*1.87±0.54*2.27±0.29*9.24±0.97*

表4 兩組治療前后SAQ評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后SAQ評(píng)分比較（分，±s）

組別 時(shí)間PL AS AF TS DP 總分治療組 治療前（n＝47） 治療后對(duì)照組 治療前31.30±5.24 2.49±0.92 7.58±2.08 40.21±5.38*△4.64±0.78*△9.49±2.47*△31.20±5.75 2.52±0.81 7.57±2.13 14.31±3.04 17.23±2.16*△14.30±3.05 8.58±2.12 64.39±9.64 10.49±1.17*△80.75±9.16*△8.57±2.43 64.29±9.35（n＝47） 治療后36.21±9.29*3.56±1.03*8.83±2.43*15.83±1.29*9.53±1.94*73.84±10.79*

察組治療后SAQ各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組（均P<0.05）。

2.5 兩組治療后硝酸甘油停減情況比較 見(jiàn)表5。結(jié)果示，兩組治療后治療組硝酸甘油停減情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表5 兩組治療后硝酸甘油停減情況比較（n）

2.6 兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組治療過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為不穩(wěn)定型心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇暫時(shí)的缺血缺氧所致。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是其發(fā)病病理基礎(chǔ)，高齡、男性、高脂血癥、高血壓、吸煙和糖尿病是其高危因素［9］，近來(lái)發(fā)現(xiàn)血小板功能紊亂亦和其發(fā)病密切相關(guān)［10］，治療多采用藥物、介入、外科手術(shù)治療等方法，藥物治療多使用硝酸酯制劑擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，阿司匹林抗凝等。近年來(lái)采用中西醫(yī)結(jié)合治療不穩(wěn)定型心絞痛取得了較好療效［11-13］。

不穩(wěn)定型心絞痛按其臨床癥狀等可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“真心痛”“厥心痛”“胸痹”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。本虛有氣血陰陽(yáng)之虛，標(biāo)實(shí)有氣滯、血瘀、寒凝、痰濁等。病位在心，病機(jī)為心脈不通。本病發(fā)病機(jī)制是因長(zhǎng)期臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生瘀血、痰濁氣滯，因虛而致實(shí)，本虛而標(biāo)實(shí)。以正虛邪實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)為主。本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，病位在心，涉及肺脾腎；標(biāo)實(shí)為氣滯血瘀痰濁寒凝。正虛以氣虛為主。主要外因是由于寒邪內(nèi)侵，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，年邁體虛等，內(nèi)因是心、脾、肝、腎等臟腑虧損。治療原則治本以扶正補(bǔ)虛，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)氣血為主，治標(biāo)以活血化瘀為主。心為陽(yáng)中之陽(yáng)，以陽(yáng)氣為用，陽(yáng)氣有溫煦、推動(dòng)、振奮之功，推動(dòng)血脈運(yùn)行，維持整體生命活力［14］。心陽(yáng)虛弱，則心主跳動(dòng)不穩(wěn)，再加寒水瘀血阻滯，則凝滯閉塞難免，重者生命危矣。張仲景在《金匱要略》中概括其為“陽(yáng)微陰弦”?！瓣?yáng)微”指心陽(yáng)虛，君火不足而發(fā)，治療主張根據(jù)不同證候益氣通陽(yáng)宣痹。本研究所用方中紅參益真氣，補(bǔ)五臟，真氣得補(bǔ)則邪不能容，故以此藥大補(bǔ)人身元?dú)?，以治其本；三七?5］化瘀推陳致新，補(bǔ)中有通、有化。鹿茸善補(bǔ)督脈及腎中之氣，溫腎中之氣血而上濟(jì)于心，以治其本。水蛭、藏紅花、琥珀活血化瘀、鎮(zhèn)驚安神以治其標(biāo)。砂仁溫補(bǔ)脾腎以納下，使五臟之氣匯聚于腎。枸杞子滋補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血；補(bǔ)骨脂溫腎補(bǔ)陽(yáng)；仙靈脾又補(bǔ)腎陽(yáng)；菟絲子補(bǔ)腎益精，四藥溫而不燥，潤(rùn)而不膩，四藥合用，大補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，益腎精，鼓腎氣。全栝樓寬胸利氣，潤(rùn)下通阻；薤白滑利通陽(yáng)；半夏化痰和胃而通陰陽(yáng)，三藥通陽(yáng)散結(jié)、寬胸祛痰。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益氣、通陽(yáng)宣痹之功，可使心腎之陽(yáng)振奮，痹阻得通，諸癥自愈。本研究結(jié)果示，自擬益氣通陽(yáng)除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定性心絞痛可改善患者的癥狀體征和心電圖，減少硝酸甘油使用量。

隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和人們對(duì)健康認(rèn)識(shí)的不斷進(jìn)步，患者的舒適程度、主觀感受、對(duì)生活的滿意程度以及對(duì)治療效果和最終功能改善的期望日益受到重視［16］。不穩(wěn)定型心絞痛患者的日常生活、行動(dòng)能力、心理和精神狀況、社會(huì)及生活狀況等均會(huì)受到影響。國(guó)外廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量的量表諸如SF-12、SF-36、MYMOP等，其中SAQ是針對(duì)冠心病的特異功能狀態(tài)及生活質(zhì)量量表，已證實(shí)其具有較好信度、效度、反應(yīng)度［17］。冠心病心絞痛患者治療過(guò)程中，不僅要緩解其癥狀，同時(shí)應(yīng)將改善其生活質(zhì)量作為評(píng)定療效的重要內(nèi)容之一。本研究結(jié)果示，治療組治療后患者軀體活動(dòng)受限程度、疾病認(rèn)識(shí)程度、治療滿意度、生存質(zhì)量有所改善，表明自擬益氣通陽(yáng)除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛可改善患者的整體生活質(zhì)量。

CRP是炎癥細(xì)胞因子的一種，是急性損傷的標(biāo)志物之一，其與心血管疾病密切相關(guān)，CRP促進(jìn)粥樣硬化的發(fā)展，故CRP可作為一個(gè)評(píng)定冠心病病變的簡(jiǎn)單可行方法［18］。研究表明，粥樣斑塊的形成與血液流變學(xué)、血脂、血管重構(gòu)等有關(guān)，血栓形成與血小板激活有關(guān)，血栓形成、粥樣斑塊病變是心絞痛患者發(fā)病直接原因，因此抗血小板聚集、穩(wěn)定粥樣斑塊對(duì)于本病治療至關(guān)重要［19-22］。本研究結(jié)果示，治療后兩組血脂、CRP較治療前均改善（均P<0.05），且觀察組治療后各指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05），表明自擬益氣通陽(yáng)除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定性心絞痛可改善患者血脂、CRP水平。本研究結(jié)果也表明，兩組治療過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，表明自擬益氣通陽(yáng)除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛安全有效。

綜上所述，采用自擬益氣通陽(yáng)除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定性心絞痛，可改善患者癥狀體征及心電圖，改善患者血脂、CRP水平，提高患者生活質(zhì)量，減少藥物使用量，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，提示自擬益氣通陽(yáng)除痹湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定性心絞痛具有較好的療效，可改善其患者生活質(zhì)量。不足之處在于本研究樣本量較少，有待進(jìn)一步深認(rèn)研究。

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1004-745X（2017）08-1490-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.056

2017-07-02）

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