曲馬多超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)拔除氣管插管期應(yīng)激反應(yīng)的有效性研究

張雪蓉 秦建華 馬慶軍

腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)由于切口小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，在臨床上已經(jīng)被廣泛推廣。然而，手術(shù)微創(chuàng)化并不等于疼痛微弱化，許多患者術(shù)后24 h內(nèi)依然承受著不同程度的疼痛,加之食管裂孔疝老年人居多[1]，術(shù)后疼痛影響咳嗽排痰而增加肺部感染的機(jī)率。超前鎮(zhèn)痛是指手術(shù)前施加一定的鎮(zhèn)痛藥物或者通過神經(jīng)阻滯的手段對傷害性刺激向中樞的傳遞及傳導(dǎo)提前阻滯而達(dá)到緩解術(shù)后疼痛的效果[2-4]。本研究采用隨機(jī)雙盲對照，評價曲馬多超前鎮(zhèn)痛對行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)患者拔除氣管插管期應(yīng)激反應(yīng)是否有效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性選取2016年6月至2016年12月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的患者60例。其中，男性39例，女性21例，年齡26～72歲，平均年齡(48.3±11.4)歲，體質(zhì)量50～85 kg，平均體質(zhì)量(68.2±12.4)kg，平均身高(164.4±9.4)cm，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無嚴(yán)重心肺疾病，術(shù)前凝血、肝腎功能無異常，無阿片類藥物過敏史、無慢性疼痛疾病以及無長期服用過阿片類藥物或NSAIDs類抗炎藥史；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全、高齡、肝腎功能不全，阿片類藥物過敏，有長期慢性疼痛疾病，凝血功能障礙。60例患者采用隨機(jī)雙盲對照，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)化分為曲馬多超前鎮(zhèn)痛組(A組)、曲馬多鎮(zhèn)痛組(B組)和對照組(C組)，每組患者20例。3組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，且經(jīng)患者知情同意并簽署志愿書。

二、方法

1. 手術(shù)方法：手術(shù)均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)及同一位主刀醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P位，麻醉生效后行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)。

2. 麻醉方法：常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NBP)、HR、SpO2、呼氣末二氧化碳(PETCO2)、心電圖(ECG)。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.5～1 ug/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg，所有患者均1次氣管插管成功；麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/kg/h、瑞芬太尼10～20 ug/kg/h持續(xù)泵注。干預(yù)措施：A組：術(shù)前30 min靜脈注射2.5 mg/kg曲馬多(德國格蘭泰有限公司生產(chǎn)，批號01262H)，術(shù)畢縫合皮膚時給予生理鹽水2 ml；B組：術(shù)前30 min靜脈注射生理鹽水2 ml，術(shù)畢縫合皮膚時靜脈注射曲馬多2.5 mg/kg；C組：手術(shù)前30 min、手術(shù)結(jié)束縫合皮膚時均靜脈注射生理鹽水2 ml。

3. 氣管插管：3組患者麻醉誘氣管導(dǎo)插管時均以5%復(fù)方利多卡因乳膏涂抹在氣管導(dǎo)管前1/2和套囊。術(shù)畢拔除氣管插管指征：(1)患者意識恢復(fù)，基本生命體征平穩(wěn)；(2)咽喉反射、吞咽反射恢復(fù)完全；(3)自主呼吸時潮氣量、分鐘通氣量維持正常；(4)脫氧后呼吸空氣SPO2>95%；(5)估計(jì)拔除氣管插管后無引起呼吸道梗阻的因素。

4. 監(jiān)測指標(biāo)：記錄給藥前、手術(shù)結(jié)束縫合皮膚時、拔除氣管插管時患者的MAP、HR、SpO2的數(shù)值以及術(shù)后VAS疼痛評分。VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，完全無痛；1～3分為輕度痛(疼痛不影響睡眠)；4～6分為中度痛；7～10分，無法忍受的劇痛(疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒)。在給藥前、手術(shù)結(jié)束縫合皮膚時、拔除氣管插管時分別抽取患者靜脈血，進(jìn)行應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)血漿皮質(zhì)醇和血糖濃度的測定。記錄患者術(shù)后24 h內(nèi)是否出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、尿潴留和皮膚瘙癢等情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

3組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后A組有1例發(fā)生惡心、嘔吐，B、C組各有2例患者出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐；3組各有1例出現(xiàn)頭暈的情況，所有患者均未發(fā)生尿潴留、皮膚瘙癢等情況。本研究術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率A、B組與對照組C組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

一、3組患者一般資料比較

3組患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間和麻醉藥物用量等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

二、3組患者不同時點(diǎn)MAP，HR，SpO2的比較

手術(shù)結(jié)束縫皮時3組的HR、MAP值變化組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A、B組在拔除氣管插管期的HR、MAP值均低于C組，A組在拔除氣管插管期的HR、MAP低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B、C組拔除氣管插管時HR、MAP明顯高于用藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組的HR、MAP的變化與用藥前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組組內(nèi)、組間不同時點(diǎn)SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

三、3組患者不同時點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)血漿皮質(zhì)醇與血糖濃度的比較

本研究結(jié)果顯示3組患者手術(shù)結(jié)束縫皮時、拔除氣管插管時的血漿皮質(zhì)醇與血糖濃度均高于用藥前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在手術(shù)結(jié)束縫皮時及拔除氣管插管時，A、B組血漿皮質(zhì)醇和血糖濃度均低于C組，A組血漿皮質(zhì)醇和血糖濃度低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 3組患者一般資料比較

注：A組為曲馬多超前鎮(zhèn)痛組；B組為曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛組；C組為對照組

表2 3組患者不同時點(diǎn)的MAP、HR、SpO2比較

注：A組為曲馬多超前鎮(zhèn)痛組；B組為曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛組；C組為對照組；與用藥前比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05，與B組比較，cP<0.05

表3 3組患者不同時點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇和血糖濃度

注：A組為曲馬多超前鎮(zhèn)痛組；B組為曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛組；C組為對照組；與用藥前比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05，與C組比較，cP<0.05

四、3組患者拔除氣管插管即刻VAS疼痛評分比較

A、B組拔除氣管插管后即刻VAS疼痛評分均顯著低于C組，而A組拔除氣管插管后即刻VAS疼痛評分又低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者拔除氣管插管后VAS評分(分，

注：與C組比較，aP<0.05，與B組比較，bP<0.05

討 論

術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)的主要因素。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超前鎮(zhèn)痛的疼痛控制策略的運(yùn)用目前成為一種有效的減弱術(shù)中疼痛，預(yù)防術(shù)后疼痛的臨床治療手段之一。超前鎮(zhèn)痛是傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取的一種疼痛預(yù)防措施，抑制患者中樞神經(jīng)的可塑性改變，從而起到消除疼痛的作用[5-6]。目前臨床上用于超前鎮(zhèn)痛的藥物有阿片類、非阿片類、局麻藥、膽囊收縮素、α2腎上腺素受體激動劑等。對于腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)患者的術(shù)后疼痛，目前臨床上常用的鎮(zhèn)痛方法為曲馬多超前鎮(zhèn)痛或曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛。曲馬多是人工合成的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，分子結(jié)構(gòu)呈對映消旋混合體，是一種強(qiáng)u受體激動劑，作用機(jī)理為：曲馬多具有雙重作用，對機(jī)體內(nèi)炎性介質(zhì)引起的傷害性感受器進(jìn)行作用，導(dǎo)致敏感度增強(qiáng)，使中樞神經(jīng)的敏感化減弱，對傷害性刺激的疼痛感減弱，同時曲馬多還能對患者體內(nèi)的NE和5-HT的神經(jīng)介質(zhì)起到一定的抑制作用，從而增強(qiáng)腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平，進(jìn)而減弱了脊髓背神經(jīng)元對傳入的傷害性刺激反應(yīng)的傳遞功能，降低疼痛感，因此術(shù)前應(yīng)用曲馬多能夠減弱患者的中樞神經(jīng)敏感化改變，起到抑制疼痛的作用[7-9]。

全身麻醉患者在圍拔除氣管插管期，常因麻醉作用消失、吸痰操作、氣管導(dǎo)管刺激及疼痛感恢復(fù)等因素，引起嗆咳、躁動、呼吸淺快，導(dǎo)致心動過速，血壓波動、心肌耗氧量增加，使心肺功能儲備有限的老年患者在拔出氣管導(dǎo)管時的心腦血管不良事件發(fā)生概率明顯增加[10]。減輕全身麻醉拔除氣管插管期的應(yīng)激反應(yīng)及其誘發(fā)的不良事件一直是臨床麻醉工作者關(guān)注的焦點(diǎn)和致力解決的問題。本研究結(jié)果顯示，A、B組在拔除氣管插管后HR、MAP低于對照組C組，A組在拔除氣管插管后HR、MAP低于B組，B、C組拔除氣管插管時HR、MAP明顯高于用藥前，提示曲馬多在術(shù)前使用能更好的發(fā)揮其作用，減少拔除氣管插管期的血流動力學(xué)波動。

腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)患者因手術(shù)、麻醉、身體應(yīng)激等各種原因?qū)е聶C(jī)體的免疫功能下降而影響術(shù)后患者快速康復(fù)。本研究結(jié)果顯示3組患者手術(shù)結(jié)束縫皮時、拔除氣管插管時的血漿皮質(zhì)醇和血糖濃度均高于用藥前，而手術(shù)結(jié)束縫皮時、拔除氣管插管時A、B組血清血漿皮質(zhì)醇和血糖濃度顯著低于對照組C組，且A組又低于B組。說明術(shù)前預(yù)先靜脈注射曲馬多能有效的抑制有害的創(chuàng)傷性應(yīng)激，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

觀察發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)患者的術(shù)后疼痛主要集中發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，隨著時間的延長，疼痛會逐漸減輕，因此本研究主要對拔除氣管插管即刻疼痛評分情況進(jìn)行了比較。在拔除氣管插管即刻VAS疼痛評分A、B組顯著低于C組，A組又低于B組，提示不同時機(jī)給藥產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果不同，這可能與疼痛調(diào)節(jié)有關(guān)[10-12]。由于曲馬多可以抑制5-HT的再攝取，促進(jìn)其釋放，從而抑制NMDA受體介導(dǎo)的EPSCS，阻止了傷害刺激傳遞，使術(shù)中神經(jīng)中樞敏化不能形成，所以術(shù)前靜脈給予曲馬多比術(shù)后用藥效果更好，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述，術(shù)前預(yù)先靜脈注射注曲馬多能夠有效減少腹腔鏡食管裂孔山修補(bǔ)術(shù)的患者拔除氣管導(dǎo)管期應(yīng)激反應(yīng)，能更很好的發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，值得在臨床推廣。