腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的影響

艾克拜爾·艾力 麥麥提艾力·麥麥提明 王志 閆海 克力木·阿不都熱依木

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起一系列癥狀的一種消化系統(tǒng)疾病[1]。食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)是導(dǎo)致GERD的重要病因之一，多數(shù)HH患者早期無癥狀，隨著食管裂孔疝環(huán)口逐漸增大，胃食管連接部(esophagogastric junction，ECJ)及食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)壓力異常而發(fā)生胃內(nèi)容物反流，出現(xiàn)難治性GERD[2]。GERD除燒心和反酸等典型癥狀外，還包括反流性胸痛綜合征、反流性喉炎綜合征、反流性咳嗽和/或哮喘綜合征，甚或引發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)[3]。Wise等[4]證實有58.6%的OSAS患者同時伴有GERD癥狀，OSAS與GERD互為因果，相互影響、加重。對于HH合并GERD患者，腹腔鏡下HH修補術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢已成為主要的手術(shù)方法[5]。本文回顧性分析2014年7月至2016年4月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院并確診HH合并GERD合并OSAS并行腹腔鏡下HH修補術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)的22例患者臨床資料，旨在探討腹腔鏡下HH修補術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)對OSAS的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年7月至2016年4月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)疝、腹壁外科住院確診為HH合并GERD合并OSAS并行腹腔鏡下HH修補術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)的22例患者臨床資料。其中，男性10例，女性12例；年齡35～68歲，平均年齡(50.4±9.7)歲，平均身高(168.6±7.0)cm,平均體質(zhì)量(78.2±20.1)kg，平均體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為(27.7±4.2)kg/m2；合并糖尿病3例、高血壓5例、冠心病2例、膽囊結(jié)石2例、貧血2例、哮喘2例。

OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：睡眠呼吸紊亂指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)>5次/h即診斷為OSAS。

二.方法

1. 胃食管反流病調(diào)查問卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERD-Q)評分量表[6]：所有患者術(shù)前、術(shù)后1年均在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下認(rèn)真、完整地填寫GERD-Q量表，問卷按照燒心、反流、上腹痛、惡心、有無睡眠障礙、是否需要服用非處方藥物等6項癥狀和1周內(nèi)的發(fā)作頻率進(jìn)行評分，將燒心、反流、有無睡眠障礙、非處方藥物服用情況，按0、1、2～3、4～7 d分別評為0、1、2、3分，將上腹痛、惡心的發(fā)作頻率，按0、1、2～3、4～7 d分別評為3、2、1、0分，總分18分。

2. 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography,PSG)：本研究所使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀由德國，型號：ApneaLink Air，注冊號：20152212132；產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)：YZB/GER2468-2015。其包括腦電圖、心電圖、胸腹部呼吸運動監(jiān)測、氧飽和度(SpO2)監(jiān)測系統(tǒng)?；颊呔谛g(shù)前及術(shù)后1年行夜間睡眠監(jiān)測，記錄、報告并分析結(jié)果。

3. 手術(shù)方法：22例患者均由同一組醫(yī)師團隊，同一位主刀醫(yī)師施行手術(shù)。全身麻醉生效后，采用經(jīng)典五孔法，即臍上1 cm穿刺建立氣腹，氣腹壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡探查，右肋緣下距劍突約15 cm處，置入10 mm trocar后使用克力木教授自制的“L”形牽肝器(“L”形牽肝器為克力木·阿不都熱依木教授的專利，專利號：ZL 2010 2 0049682.2，主要作用為術(shù)中吊牽肝臟，充分暴露手術(shù)區(qū)域，給術(shù)者帶來方便)，暴露食管裂孔。助手經(jīng)左臍旁的5 mm trocar用無損傷抓鉗抓持胃底部并向患者左下方牽拉，幫助顯露食管裂孔處增大的環(huán)狀缺損。術(shù)者通過劍突下5 mm及左肋弓下10 mm trocar置無損傷抓鉗和超聲刀進(jìn)行解剖操作，游離雙側(cè)膈肌腳，將進(jìn)入膈肌上方的腹段食管游離回腹腔，將根據(jù)HH大小，選擇合適的補片可采用可吸收線或疝修補釘予以固定，然后超聲刀離斷胃短血管，充分游離胃底后，用無損傷抓鉗抓持胃底大彎邊緣處胃壁組織，經(jīng)食管后方將胃底大彎側(cè)部分胃壁拉至食管右側(cè)，自口腔插入食管擴張器至胃內(nèi)，于食管下端用0號不吸收線間斷縫合2～3針，完成寬約2 cm的胃底360°折疊(Nissen胃底折疊術(shù))，縫線可穿透胃壁全層或胃壁漿肌層并固定于食管下段前壁。

4. 觀察指標(biāo)：22例患者術(shù)前均完善GERD-Q、食管24 h pH監(jiān)測、高分辨率食管測壓及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(觀察指標(biāo)為：AHI，夜間SpO2<90%次數(shù)，夜間最低SpO2)等，術(shù)后1年住院再次復(fù)查GERD-Q及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(觀察指標(biāo)為：AHI，夜間SpO2<90%次數(shù)，夜間最低SpO2)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

表1 22例HH患者合并OSAS患者的術(shù)前及術(shù)后1年指標(biāo)

結(jié) 果

22例患者手術(shù)順利，無一例中轉(zhuǎn)術(shù)式等情況，術(shù)后無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)前、術(shù)后1年平均BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.857，P=0.07)；術(shù)后GERD-Q量表評分較術(shù)前明顯減低，反流癥狀明顯改善；術(shù)后多導(dǎo)睡眠監(jiān)測的各項指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

討 論

HH臨床表現(xiàn)交替重疊，涉及到多學(xué)科癥狀，最主要的特點是并發(fā)GERD。對于HH合并GERD患者可觀察到更普遍的GERD相關(guān)性食管外呼吸道癥狀(如咳嗽或聲嘶)，并且可能更容易出現(xiàn)夜間呼吸相關(guān)癥狀[8]。OSAS、GERD兩種疾病均較為常見，OSAS與GERD發(fā)病機制有較多的相似因素,OSAS患者咽喉部粘膜炎癥損傷程度與其AHI正相關(guān)[4]。GERD合并OSAS患者反流物對咽喉部和氣道黏膜刺激后是否會導(dǎo)致上氣道的塌陷性增加或痙攣而引起氣道部分或完全阻塞，從而引發(fā)OSAS目前尚無大樣本臨床研究[9]。目前認(rèn)為HH是導(dǎo)致GERD發(fā)病的重要因素，針對食管抗反流屏障減弱致胃食管反流的機制，外科醫(yī)師設(shè)計實施了抗反流手術(shù)，通過抗反流手術(shù)重建胃食管交界處的抗反流屏障而降低反流時間、頻率、量和高度等，只要任何一個反流參數(shù)改善，其相應(yīng)反流相關(guān)癥狀及并發(fā)癥就會得到改善。

本研究中，對診斷為HH合并OSAS患者22例，均采用腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)治療，而對OSAS癥狀未采取措施，術(shù)后1年GERD-Q量表評分較術(shù)后明顯減低(P<0.05)，證實術(shù)后GERD癥狀有效控制，生活質(zhì)量明顯改善；術(shù)后AHI、夜間SpO2<90%次數(shù)、夜間最低SpO2等各項指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步證實術(shù)后患者的OSAS狀況得到明顯改善。OSAS是多因素誘發(fā)的疾病，GERD不是唯一的因素，但對于有些患者，GERD是誘發(fā)OSAS發(fā)生的持續(xù)因素，OSAS患者夜間窒息及覺醒次數(shù)等癥狀可能會由于GERD的存在而加重，若不消除這一因素，OSAS癥狀可能持續(xù)存在并難以控制。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)治療GERD相關(guān)的OSAS效果良好。GERD既能因酸刺激直接誘發(fā)喉痙攣、喉頭水腫，也能通過刺激食管遠(yuǎn)端的黏膜感受器，加速迷走神經(jīng)反射引起支氣管痙攣，從而加重OSAS患者氣道阻力，而且長期反復(fù)的刺激會增加呼吸道反應(yīng)性[10]，針對GERD治療可緩解OSAS癥狀。然而，OSAS患者中約有58.6%的患者有明顯的GERD癥狀[4]，OSAS患者因睡眠期間上呼吸道易發(fā)生塌陷、阻塞而連續(xù)用力吸氣，導(dǎo)致胸腔壓力降低、食管內(nèi)負(fù)壓增加[11]；另一方面，OSAS患者夜間反復(fù)覺醒亦導(dǎo)致一過性食管下括約肌松弛[12]，這均可誘發(fā)或加重GERD。

綜上所述，OSAS與HH及GERD可相互影響、互為因果、互相加重，腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)不僅能使HH合并GERD合并OSAS患者食管內(nèi)癥狀得到有效控制，還可以有效改善OSAS癥狀。深入研究兩者之間的相關(guān)性對于臨床疾病的診斷及治療均具有重要的價值,而機體的其他功能因這兩種疾病單獨或者共同作用所受的影響還待深入探討。