雙靜脈穿刺技術(shù)作為臨時性血管通路在尿毒癥患者中的應(yīng)用

黃秀碧 張亞真 蔡小萍

[摘要] 目的 探討雙靜脈穿刺技術(shù)作為血液凈化替代臨時性血管通路的有效性及安全性。方法 回顧性分析福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院2017年1月—2018年3月接受雙靜脈穿刺技術(shù)的尿毒癥患者的資料。結(jié)果 研究期間內(nèi)共有35例尿毒癥患者在血液透析治療中接受雙靜脈穿刺技術(shù)，共治療308例次。其中 307例次順利完成血液透析治療，血流量150～220 mL/min。應(yīng)用雙靜脈穿刺建立有效血管通路，避免進行深靜脈導管插管，有效地避免深靜脈置管引起的并發(fā)癥。 結(jié)論 雙靜脈穿刺技術(shù)可以應(yīng)用于尿毒癥患者作為一種替代的臨時性血管通路。

[關(guān)鍵詞] 雙靜脈穿刺技術(shù)；尿毒癥； 臨時性血管通路；血液凈化；血流量；透析治療

[中圖分類號] R764.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（c）-0111-03

[Abstract] Objective To investigate the safety and efficacy of veno-venous puncture as an alternative temporary vascular access in patients undergoing hemodialysis. Methods This restrospective study was performed in Zhangzhou Hospital affiliated to Fujian Medical University. Data on uremic patients receiving double venipuncture from January 2017 to March 2018 were collected and analyzed. Results Totally， 35 patients were enrolled in the present study. All of these 35patients received double venipuncture 308 cases among which 307 case of hemodialysis were successfully completed. The blood flow was 150～220 mL/min. Double vein puncture was used to an effective vascular access and avoided deep vein catheterization. Conclusion Double venipuncture may be applied to uremic patients as an alternative temporary vascular access.

[Key words] Double venipuncture； Uremia；Temporary vascular access；Blood purifi cation；Blood flow；Dialysis treatment

血管通路是血液透析治療順利進行的重要前提，目前最常用的尿毒癥患者血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺。但是在我國，進入維持性透析治療時，超過60%的患者使用中心靜脈導管作為血管通路[1]深靜脈穿刺置管是最常用的臨時性血液透析血管通路，該方法已經(jīng)廣泛成熟的應(yīng)用于臨床，但是深靜脈穿刺置管仍不可避免帶來可能的并發(fā)癥，例如：感染、出血、操作過程中損傷其他血管、神經(jīng)、鄰近組織器官等。除上述并發(fā)癥外，尚有可能引起的遠期并發(fā)癥，例如中心靜脈狹窄。雙靜脈穿刺技術(shù)可以作為尿毒癥患者進行透析治療的一種血管通路，特別在尿毒癥患者新近接受動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后，內(nèi)瘺尚未完全成熟，但又必須進行透析治療的患者治療中應(yīng)用，也可用于尿毒癥患者由于種種因素導致內(nèi)瘺閉塞，再次接受動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，內(nèi)瘺成熟前進行透析治療的患者。但是該技術(shù)目前并未在臨床上廣泛使用，由于外周靜脈穿刺較難達到有效的透析血流，給該技術(shù)的臨床應(yīng)用帶來困難。雙靜脈穿刺技術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用少，該文回顧性分析2017年1月—2018年3月福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院應(yīng)用雙靜脈穿刺技術(shù)建立臨時性血管通路治療尿毒癥的病例35例，分析該方法的安全性和有效性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究期間內(nèi)共有35例尿毒癥患者。男22例、女13例，年齡25～80歲，平均年齡51歲。原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎20例、糖尿病腎病8例、紅斑狼瘡性腎炎7例。35例患者中，新瘺患者有24例，內(nèi)瘺閉塞患者有11例。24例新瘺手術(shù)后患者中，3例因反復高鉀血癥，7例因急性心力衰竭、5例因容量負荷過重，1例因營養(yǎng)不良，8例嚴重消化道反應(yīng)必須接受血液透析治療。該次研究上報倫理委員會研究批準，且家屬 均知情同意并簽署相關(guān)協(xié)議書。

1.2 納入與排除標準

該院血透室采用雙靜脈穿刺技術(shù)作為其行血液透析治療的臨時性血管通路的患者。排除標準：經(jīng)血管通路小組成員評估后，肘正中靜脈充盈不足，無法作為動脈端使用的血管通路患者。

1.3 雙靜脈穿刺作為臨時性血管通路的適應(yīng)證

①新近接受自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，術(shù)后內(nèi)瘺尚未成熟，但又必須接受透析治療的患者。

②尿毒癥患者由于種種因素導致內(nèi)瘺閉塞但也必須接受透析治療的患者。

1.4 治療方法

貝朗德佳、費森尤斯血液透析機行血液透析 、血液透析濾過 、血液灌流治療，透析器選用日本東麗（1.3H）、威高（F14）、費森尤斯（F6、FX-80），碳酸氫鹽透析，透析液流量500～700 mL/min，根據(jù)醫(yī)囑予使用低分子肝素鈉3 000～5 000 IU抗凝，治療中血流量150～ 220 mL/min，治療時間3～4 h/次。

1.5 雙靜脈穿刺的技術(shù)要點

1.5.1 采用16G動靜脈內(nèi)瘺穿刺針 進行雙靜脈穿刺，順血流方向建立血管通路。

1.5.2 穿刺前評估 先評估患者造瘺側(cè)肢體內(nèi)瘺震顫程度，吻合口愈合程度，肘正中靜脈充盈程度，血管彈性是否良好，距離內(nèi)瘺吻合口長度>10 cm。一般新瘺術(shù)后3～4周，內(nèi)瘺震顫明顯，但未形成內(nèi)瘺血管，但肘正中靜脈充盈明顯，血管彈性度良好，即可選擇肘正中靜脈作為透析治療的動脈端使用。靜脈端選擇上臂的淺靜脈或下肢的大隱靜脈作為透析的靜脈回路使用。

1.5.3 血液透析治療中密切觀察 密切監(jiān)測患者生命體征，每15～30 min巡視患者透析情況，密切觀察透析治療中的肘正中靜脈血流情況，是否有血流不暢，穿刺點滲血、皮下血腫等情況。靜脈回路是否出現(xiàn)靜脈壓升高，機器運轉(zhuǎn)是否正常。重點觀察跨膜壓是否升高，避免發(fā)生透析器凝血等異常情況。

1.5.4 治療后密切觀察并發(fā)癥 護士按正確的穿刺點按壓止血處理，密切觀察穿刺點是否有滲血，皮下血腫，對血管是否有損傷等情況。下機后應(yīng)讓患者安靜臥床休息15～20 min后再次觀察穿刺點無滲血，無皮下血腫、無出血方可讓患者離開透析間。并囑其回家后密切觀察穿刺點滲血情況，如有出現(xiàn)特殊情況應(yīng)及時到醫(yī)院處理。

2 結(jié)果

2.1 雙靜脈穿刺技術(shù)的安全性評估

在該院開展的35例患者接受血液透析治療308例次，僅有1例發(fā)生透析器凝血，余無任何并發(fā)癥。所有患者經(jīng)9～12次雙靜脈穿刺透析后安全過渡至成熟內(nèi)瘺穿刺階段。另一方面對于內(nèi)瘺閉塞的透析患者，應(yīng)用雙靜脈穿刺技術(shù)作為一種穿刺方法，也避免了患者接受深靜脈置管。

2.2 雙靜脈穿刺技術(shù)的有效性評估

在該院開展的308例次的雙靜脈穿刺治療中，所有血流量均達到150 mL/min以上，血流量150～220 mL/min。經(jīng)過血液透析治療，有效治療高鉀、心力衰竭等尿毒癥并發(fā)癥，治療有效。

3 討論

3.1 透析患者血管通路專家共識

血管通路是血液透析治療的前提，維持性透析起始階段首選的血管通路類型為自體動靜脈內(nèi)瘺。盡管提前建立血管通路待內(nèi)瘺成熟后在接受血液透析的觀念已經(jīng)廣泛被臨床醫(yī)生所接受，但是在臨床實施中仍存在困難。

3.2 透析患者臨時性血管通路現(xiàn)狀

近50 年來，臨時性中心靜脈導管始終是血液透析起始階段最常用的血管通路。但是國內(nèi)外研究均顯示：超過60%的血液透析患者首次血液透析采用的血管通路為中心靜脈導管[2]。盡管華山醫(yī)院2016年報道的首次血液透析中53.6%的患者使用自體動靜脈內(nèi)瘺的53.6%[3]。華山醫(yī)院單中心的調(diào)查研究顯然不能代表全中國的水平。使用中心靜脈導管，不可避免帶來可能的相關(guān)并發(fā)癥，例如：出血、感染、血管狹窄、導管血栓、纖維蛋白鞘形成、導管脫落、損傷鄰近神經(jīng)、氣胸等[4]。2010 年美國的數(shù)據(jù)顯示，血液透析起始3 個月內(nèi)，使用中心靜脈導管患者死亡率為9.7%，顯著高于使用自體動靜脈內(nèi)瘺的患者[5]。 減少中心靜脈導管的使用可能降低并發(fā)癥和死亡率。除了引起近期并發(fā)癥并增加死亡率外，中心靜脈導管尚可引起中心靜脈狹窄，中心靜脈狹窄可引起靜脈壓增高、靜脈回流障礙、動靜脈內(nèi)瘺（AVF）的靜脈動脈化時間延長，引起透析患者的住院率甚至增加死亡率[2-4]。盡管中心靜脈導管有可能帶來上述并發(fā)癥，但仍在臨床廣泛應(yīng)用。究其原因就是目前尚無更好的方法替代中心靜脈導管建立有效的血液透析臨時性血管通路。血液透析治療需要較高的血流量，外周靜脈穿刺難以滿足血液透析的要求。動靜脈外瘺和動靜脈直接穿刺由于其對動脈血管的損傷、出血并發(fā)癥等原因在臨床上幾乎不使用。

3.3 目前雙靜脈穿刺技術(shù)的使用現(xiàn)狀

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院報道了一種血液透析血管通路替代選擇的新方法，即雙靜脈穿刺技術(shù)[6]。在該報道中，84例患者使用雙靜脈穿刺建立血管通路。雙靜脈穿刺的適應(yīng)證包括：①自體動靜脈內(nèi)瘺反復閉塞或多次手術(shù)失敗，不愿再行手術(shù)且不愿接受帶隧道帶滌綸套導管；②前臂、上臂靜脈血管過細或評估建立自體動靜脈內(nèi)瘺后無足夠靜脈長度可供穿刺，且不愿接受帶隧道帶滌綸套導管；3.肢體血管資源耗竭，且既往有頸內(nèi)靜脈置管史，導致中心靜脈狹窄。該研究中對患者進行6個月的隨訪，研究的結(jié)果提示： 雙靜脈穿刺操作簡單，并發(fā)癥及通路再循環(huán)陽性率低，透析充分性與常規(guī)通路無明顯差異[6]。在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院的研究中[6]，在雙靜脈穿刺之前對肘正中靜脈內(nèi)徑行超聲檢查，內(nèi)徑>5 mm 者可選擇使用雙靜脈穿刺。并非所有的患者均可使用雙靜脈穿刺。 如何達到有效血流量是雙靜脈穿刺技術(shù)中難點。并且雙靜脈穿刺作為長期血液透析的血管通路的有效性并未得到設(shè)計良好的前瞻性、多中心的臨床研究證實。

3.4 該院雙靜脈穿刺技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

與既往研究不同之處，該次僅僅應(yīng)用雙靜脈穿刺作為內(nèi)瘺成熟前的臨時性血管通路。目前動靜脈內(nèi)瘺仍是使用最廣泛的血液透析血管通路，建立動靜脈內(nèi)瘺后，動脈血流引入靜脈中，使得近端靜脈充盈，此時選擇正中靜脈作為穿刺血管較容易達到有效的血流量。它的優(yōu)勢體現(xiàn)在患者無需進行中心靜脈置管，有效避免相關(guān)的并發(fā)癥，并大大降低患者的經(jīng)濟壓力及醫(yī)保中心的統(tǒng)籌基金的支出。但是靜脈血流相對動脈低，可能影響透析充分性。該研究中僅僅將雙靜脈穿刺作為臨時性過渡性的方法，有效治療高鉀血癥、心力衰竭、容量負荷過重等尿毒癥并發(fā)癥。待內(nèi)瘺成熟后，再使用動靜脈內(nèi)瘺作為長期血管通路。雙靜脈穿刺的一個的劣勢是可能少部分患者由于血流速不足而增加透析器凝血的幾率。但是該組回顧性研究中，僅僅1例次血液透析治療中發(fā)生透析器凝血。在治療前，我們嚴格掌握雙靜脈穿刺的適應(yīng)證，成立血管通路技術(shù)小組，由高年資的透析護士為入選患者進行穿刺，很大程度上有效地進行穿刺并保護患者的血管。在該院開展的35例患者接受血液透析治療308例次，僅有1例發(fā)生透析器凝血，余無任何并發(fā)癥。所有患者經(jīng)9～12次雙靜脈穿刺透析后安全過渡至成熟內(nèi)瘺穿刺階段。且308例次的雙靜脈穿刺治療中，所有血流量均達到150 mL/min以上，血流量150～220 mL/min，孫淑清[8]等人的的研究中血流量為180～200 mL/min，血流量也較高，說明該穿刺方式可獲得良好的血流量，可有效預防血流量不足引起的并發(fā)癥。經(jīng)過血液透析治療后，患者高鉀、心力衰竭等狀況明顯改善，取得了良好的治療效果?？芍獞?yīng)用雙靜脈穿刺建立有效血管通路，避免進行深靜脈導管插管，有效地避免深靜脈置管引起的并發(fā)癥，是一個較理想的臨時性血管通路。

4 小結(jié)

綜上所述，雙靜脈穿刺技術(shù)作為建立血液透析臨時性血管通路的一種穿刺方法，是安全有效的。該方法可以有效避免中心靜脈導管的相關(guān)并發(fā)癥。

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（收稿日期：2018-12-25）