多維視角透析：暴力傷醫(yī)行為的誘因與治理

胡立和++袁琦

[摘 要]暴力傷醫(yī)行為是現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)患關(guān)系矛盾尖銳化的一種表象，有極其廣泛、深刻而復(fù)雜的誘因，社會(huì)、倫理、經(jīng)濟(jì)、管理等的發(fā)展變化都會(huì)對(duì)其產(chǎn)生深刻影響。暴力傷醫(yī)行為是當(dāng)今社會(huì)的毒瘤，有嚴(yán)重的危害性，需要從多個(gè)維度分析其誘因，并多管齊下進(jìn)行綜合治理。

[關(guān)鍵詞]暴力傷醫(yī)行為；醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療改革

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.16.130

[中圖分類(lèi)號(hào)]R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2017）16-0-02

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，暴力傷醫(yī)行為是世界上幾乎所有國(guó)家都普遍存在的一種現(xiàn)象，我國(guó)也不例外。進(jìn)入21世紀(jì)以后，我國(guó)暴力傷醫(yī)行為有增無(wú)減，呈愈演愈烈之勢(shì)。這種現(xiàn)象之所以發(fā)生，是源于醫(yī)患之間存在內(nèi)在的、結(jié)構(gòu)性的緊張關(guān)系，而且這種內(nèi)在的、結(jié)構(gòu)性的緊張會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)、法律、制度和社會(huì)環(huán)境的變化而愈發(fā)表現(xiàn)出高度緊張。事實(shí)上，暴力傷醫(yī)行為的誘因是多方面的，其危害也是十分嚴(yán)重的，可以從社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)等多維視角進(jìn)行透析，以尋求具有全局性和針對(duì)性的治理之策。

1 基于多維視角暴力傷醫(yī)行為的誘因

1.1 從社會(huì)學(xué)視角看暴力傷醫(yī)行為的誘因

從社會(huì)學(xué)視角來(lái)看，暴力傷醫(yī)行為是社會(huì)矛盾突出的表現(xiàn)之一，其主要誘因主要有以下幾個(gè)方面。一是社會(huì)轉(zhuǎn)型期無(wú)法避免的社會(huì)矛盾。目前，我國(guó)社會(huì)正處在轉(zhuǎn)型時(shí)期，各種社會(huì)矛盾錯(cuò)綜復(fù)雜，各方面的利益訴求多種多樣，社會(huì)不公、道德失范、訴訟成本過(guò)高等問(wèn)題得不到有效抑制，極容易滋生個(gè)人極端暴力犯罪。二是畸形的以藥養(yǎng)醫(yī)體制導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化。醫(yī)患信任危機(jī)有著十分復(fù)雜的社會(huì)背景和根源，但畸形的以藥養(yǎng)醫(yī)體制是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化的制度根源。令人費(fèi)解的是，醫(yī)生本應(yīng)靠技術(shù)吃飯，而中國(guó)的醫(yī)生卻靠賣(mài)藥求生存，這不僅導(dǎo)致醫(yī)院公信力受到質(zhì)疑，也嚴(yán)重影響我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展。三是醫(yī)院公益性與社會(huì)責(zé)任缺失。一些醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)最大化，逐漸喪失了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性與社會(huì)責(zé)任。在扭曲的管理理念和競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略的引導(dǎo)下，醫(yī)院和醫(yī)生往往更看重經(jīng)濟(jì)效益，卻忽略了醫(yī)療的公益性，加上管理上的缺失和錯(cuò)位，導(dǎo)致醫(yī)院日常管理存在許多漏洞，亂收費(fèi)、高收費(fèi)的現(xiàn)象層出不窮。

1.2 從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看暴力傷醫(yī)行為的誘因

從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角來(lái)看，暴力傷醫(yī)行為的誘因主要有以下幾個(gè)方面。一是醫(yī)療資源供需矛盾突出，且分布不均。在我國(guó)現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平下，醫(yī)療需求增長(zhǎng)與醫(yī)療資源短缺之間的矛盾在短時(shí)期內(nèi)還無(wú)法得到緩解，同時(shí)醫(yī)療資源主要集中或偏向于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和大中城市。大量病患涌入大醫(yī)院，導(dǎo)致普通患者看病更難、更貴，既加重了大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，也不可避免地造成了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。人民群眾看病難、看病貴的問(wèn)題難以解決，難以獲得稱(chēng)心如意的醫(yī)療服務(wù)，便會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。二是社會(huì)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)存在缺陷。目前，我國(guó)醫(yī)療保障制度的總體保障水平是由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度共同決定的，醫(yī)保水平低下使患者就醫(yī)所承擔(dān)的負(fù)擔(dān)較大。此外，現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系是按人群劃分的，在籌資標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)以及賠償比例等方面差別較大，缺乏公平性和統(tǒng)一性。三是醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng)。從客觀上講，醫(yī)患關(guān)系是一種平等關(guān)系，這種關(guān)系體現(xiàn)在服務(wù)與被服務(wù)、消費(fèi)與被消費(fèi)等多個(gè)方面。但在醫(yī)療市場(chǎng)中，醫(yī)患雙方始終處于信息不對(duì)稱(chēng)狀態(tài)，從而使醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，如果控制不當(dāng)，就會(huì)引發(fā)沖突。

1.3 從管理學(xué)視角看暴力傷醫(yī)行為的誘因

從管理學(xué)視角來(lái)看，暴力傷醫(yī)行為的誘因主要有以下幾個(gè)方面。一是醫(yī)療體制改革帶來(lái)的陣痛。自2009年起，我國(guó)啟動(dòng)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，“醫(yī)改”的策略是以問(wèn)題為導(dǎo)向，即出現(xiàn)問(wèn)題就解決問(wèn)題的策略。此種政策由于缺乏明晰的大局規(guī)劃，極易出現(xiàn)“頭疼醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的問(wèn)題，即越改革觸及的深層次矛盾越多，難度也越大。二是政府監(jiān)管缺位。受?chē)?guó)情及各級(jí)權(quán)力部門(mén)分散等因素制約，公立醫(yī)院長(zhǎng)期處于政府監(jiān)管不力的發(fā)展環(huán)境中，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量不高，運(yùn)行效率較低，醫(yī)療質(zhì)量有待改善，“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象長(zhǎng)期存在。三是醫(yī)院的管理手段和管理水平落后。一些醫(yī)院薪酬制度設(shè)計(jì)不科學(xué)、不合理，有違公平公正的管理理念和按勞分配、多勞多得的分配原則。同時(shí)，一些醫(yī)院的安全保衛(wèi)能力和應(yīng)急處理機(jī)制存在很多漏洞，對(duì)醫(yī)務(wù)人員也缺乏必要的防護(hù)知識(shí)和技能培訓(xùn)。此外，一些醫(yī)務(wù)人員缺乏服務(wù)意識(shí)和傳統(tǒng)醫(yī)德，服務(wù)態(tài)度簡(jiǎn)單粗暴，說(shuō)話語(yǔ)氣生硬別扭，“門(mén)難進(jìn)、臉難看、事難辦”的現(xiàn)象也屢見(jiàn)不鮮。

2 基于多維視角暴力傷醫(yī)行為的治理

2.1 從社會(huì)學(xué)視角看暴力傷醫(yī)行為的治理

2.1.1 營(yíng)造和諧社會(huì)環(huán)境

新舊體制并存、傳統(tǒng)與現(xiàn)代同在，是社會(huì)轉(zhuǎn)型帶來(lái)的必然結(jié)果，這種二元性的問(wèn)題需要用更多的社會(huì)力量來(lái)消解。在實(shí)踐中，政府應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，進(jìn)一步改善醫(yī)療衛(wèi)生條件，加大對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的投入，讓全體社會(huì)成員共享社會(huì)發(fā)展帶來(lái)的紅利。政府還可以通過(guò)引導(dǎo)社會(huì)資本投入、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式，整合各種社會(huì)資源，關(guān)注醫(yī)療民生發(fā)展，化解醫(yī)療供需矛盾。此外，政府要進(jìn)一步健全社會(huì)矛盾糾紛預(yù)防化解機(jī)制，引導(dǎo)全民以社會(huì)主義核心價(jià)值觀為導(dǎo)向，營(yíng)造和諧發(fā)展的氛圍，引導(dǎo)醫(yī)患雙方秉持社會(huì)公德，增強(qiáng)法制觀念，理性處理醫(yī)患關(guān)系。

2.1.2 破除以藥養(yǎng)醫(yī)體制

解決醫(yī)患信任危機(jī)，最為有效的途徑之一是破除以藥養(yǎng)醫(yī)體制。目前，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重低于其價(jià)值，而藥品和耗材價(jià)格卻普遍高于其價(jià)值。醫(yī)生的勞動(dòng)付出，如果無(wú)法從技術(shù)服務(wù)收入中得到相應(yīng)補(bǔ)償，只能從藥品和耗材中另辟蹊徑。從這個(gè)意義上講，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的不合理，讓醫(yī)生陷入了“不仁不義”的困境。因此，醫(yī)院要想消除暴力傷醫(yī)行為，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，關(guān)鍵在于改革體制弊端，讓醫(yī)生告別“藥品依賴(lài)”，成為有尊嚴(yán)的高收入群體。

2.1.3 構(gòu)建多元化的醫(yī)療格局endprint

目前，我國(guó)的醫(yī)療體制和機(jī)制改革尚處于探索階段，新舊體制交替，多元化的醫(yī)療格局并未形成，加劇了醫(yī)患之間的矛盾沖突。因此，政府應(yīng)厘清公益醫(yī)院與非公益醫(yī)院、公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院之間的關(guān)系，并牢牢把握公立、公益性醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)院的主體，要長(zhǎng)期居于主導(dǎo)地位。只有這樣，政府才能理順醫(yī)療體制和機(jī)制改革中的各種關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療主體間的公平競(jìng)爭(zhēng)，真正建立起多元化的醫(yī)療市場(chǎng)體系。

2.2 從倫理學(xué)視角看暴力傷醫(yī)行為的治理

2.2.1 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和職業(yè)操守教育

醫(yī)院要高度重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，除要求醫(yī)務(wù)人員自律外，要通過(guò)制度建設(shè)加強(qiáng)他律，對(duì)醫(yī)務(wù)人員因工作失職、接受賄賂等違紀(jì)違法行為，必須加大查處力度。同時(shí)，醫(yī)院要高度重視職業(yè)操守教育，建立患者及其家屬對(duì)醫(yī)生的信息反饋與服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制，虛心聽(tīng)取患者及其家屬、其他社會(huì)公眾的意見(jiàn)和建議。此外，醫(yī)院除定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守和綜合素養(yǎng)進(jìn)行內(nèi)部培訓(xùn)、考核和評(píng)定外，還可以設(shè)立意見(jiàn)箱和投訴點(diǎn)，開(kāi)辟網(wǎng)絡(luò)溝通平臺(tái)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)患溝通。

2.2.2 抑制醫(yī)院不當(dāng)逐利行為

畸形的“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制淡化了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值，也是醫(yī)療行業(yè)腐敗滋生的土壤，而鏟除這一機(jī)制的突破口就在于能否建立“以技補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，并依據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。因此醫(yī)院需要盡快改變醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期低于成本的現(xiàn)狀，并竭力推進(jìn)人事制度和分配制度改革，使醫(yī)務(wù)人員的工資與其投入成正比、與其責(zé)任成正比、與其承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)成正比，真正做到按勞分配、多勞多得。

2.2.3 加強(qiáng)醫(yī)患心理溝通

建立醫(yī)患溝通制度是醫(yī)方人文關(guān)懷的具體實(shí)踐，可以改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛。世界醫(yī)學(xué)之父希波克拉底說(shuō)過(guò)，醫(yī)生有“三大法寶”：語(yǔ)言、藥物、手術(shù)刀。我國(guó)著名健康教育專(zhuān)家洪昭光教授認(rèn)為，語(yǔ)言是三者中最重要的。針對(duì)當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系和頻發(fā)的暴力傷醫(yī)行為，醫(yī)院通過(guò)提高醫(yī)患信任程度，加強(qiáng)醫(yī)患心理溝通，最大程度地弱化醫(yī)患矛盾沖突，抑制暴力傷醫(yī)行為的導(dǎo)火線，無(wú)疑是構(gòu)筑和諧醫(yī)患關(guān)系的最佳選擇。

2.3 從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看暴力傷醫(yī)行為的治理

2.3.1 公平配置醫(yī)療資源。

實(shí)踐證明，“頭疼醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的舉措已無(wú)法徹底解決我國(guó)醫(yī)療體制問(wèn)題。政府只有從整體和源頭出發(fā)，樹(shù)立系統(tǒng)觀和大局觀，著眼于國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的中長(zhǎng)期目標(biāo)，重點(diǎn)解決醫(yī)療領(lǐng)域的公平問(wèn)題，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)全民醫(yī)保，打破城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不公現(xiàn)狀，才能真正推動(dòng)醫(yī)療體制改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源公平配置。北京等地的經(jīng)驗(yàn)是，把一些優(yōu)秀醫(yī)生下放到基層，在農(nóng)村地區(qū)優(yōu)先配置先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，就比較好地化解了一些醫(yī)患關(guān)系緊張問(wèn)題。

2.3.2 公開(kāi)透明醫(yī)療服務(wù)信息

公開(kāi)透明醫(yī)療服務(wù)信息旨在拓寬醫(yī)患溝通渠道，實(shí)現(xiàn)社會(huì)各界和患者對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督、反饋、評(píng)價(jià)，以及完善醫(yī)療主體之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和溝通機(jī)制。除涉及商業(yè)秘密、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、個(gè)人隱私外，醫(yī)院應(yīng)面向患者全面公開(kāi)信息，除醫(yī)院資質(zhì)、醫(yī)生業(yè)務(wù)水平等顯性信息外，還應(yīng)包括患者最為關(guān)心的醫(yī)療費(fèi)用、治療方法、治愈率等隱性信息，給患者自主選擇的空間。

2.4 從管理學(xué)視角看暴力傷醫(yī)行為的治理

2.4.1 深化醫(yī)療制度改革。

抑制暴力傷醫(yī)行為，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系的根本是建立使廣大人民受益的新型醫(yī)療服務(wù)制度。政府應(yīng)進(jìn)一步完善、規(guī)范醫(yī)療救助制度和監(jiān)管機(jī)制，切實(shí)讓人民群眾能“保大病”“保住院”，真正解決好弱勢(shì)群體的后顧之憂(yōu)。目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合制度雖然覆蓋面很廣，但各地間的報(bào)銷(xiāo)比例差異較大，新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)比例也比較低。因此，政府應(yīng)在保障人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，逐步消除地區(qū)、城鄉(xiāng)差異，確保他們盡可能地享受均等化的醫(yī)療服務(wù)。

2.4.2 保障人民群眾醫(yī)療需求

《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》中明確指出：“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)?！币虼苏⒆恪叭巳讼碛谢拘l(wèi)生保健目標(biāo)”，按照《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》的要求，建立健全全民覆蓋的醫(yī)療保障體系，鼓勵(lì)民營(yíng)資本興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公平配置醫(yī)療資源，切實(shí)緩解人民群眾“看病難”“看病貴”問(wèn)題。

2.4.3 引入科學(xué)的治理模式

醫(yī)院要學(xué)習(xí)和借鑒西方發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，從變革醫(yī)院管理方式入手，并在此基礎(chǔ)上引入科學(xué)的治理模式，建立起與現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)行規(guī)律相吻合的管理機(jī)制。同時(shí)，醫(yī)院要制定正確的醫(yī)院內(nèi)部管理理念和外部競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略，并通過(guò)完善各種運(yùn)行機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理的高效化和科學(xué)化。此外，醫(yī)院要提升管理水平、規(guī)范服務(wù)行為、鼓勵(lì)管理創(chuàng)新、以管理促效益、以服務(wù)促形象，在不斷降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，逐步提升醫(yī)院的知名度和美譽(yù)度，努力做到讓患者花最少的錢(qián)獲得最滿(mǎn)意的醫(yī)療服務(wù)。

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