翼點(diǎn)入路切除顱咽管瘤的顯微手術(shù)治療25例臨床觀察

紀(jì)培志　謝滿意　王秀存

【摘要】 目的 觀察和評價分析應(yīng)用翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)方式對顱咽管瘤患者實(shí)施治療的臨床效果。方法 25例顱咽管瘤患者， 采用翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)方式治療， 觀察治療效果。結(jié)果 25例顱咽管瘤患者， 其中全切22例， 次全切3例。術(shù)前視力視野障礙者14例， 術(shù)后12例顯效， 2例無效；術(shù)前顱內(nèi)壓增高者8例， 術(shù)后均癥狀消失；術(shù)前垂體功能低下者2例， 術(shù)后均明顯好轉(zhuǎn)；術(shù)前下丘腦損害者1例， 術(shù)后明顯改善。10例囊性腫瘤患者、6例實(shí)性腫瘤患者及6例囊實(shí)性患者術(shù)后均未見腫瘤殘留， 1例實(shí)性腫瘤患者和2例囊實(shí)性腫瘤患者仍有少量殘留， 3例建議繼續(xù)行放射治療；術(shù)后隨訪1個月～1年， 未見有腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后17例患者出現(xiàn)多飲、多尿， 其中15例患者持續(xù)2～9 d后逐漸恢復(fù)正常， 有2例患者尿崩持續(xù)時間較長， 出院時仍需服用醋酸去氨加壓素片（彌凝）控制小便量， 3個月后小便恢復(fù)正常。術(shù)后1例動眼神經(jīng)麻痹， 出院后6個月內(nèi)基本恢復(fù)正常。22例患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂， 經(jīng)積極對癥處理， 2～7 d內(nèi)恢復(fù)正常。結(jié)論 翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)方式對顱咽管瘤患者實(shí)施治療的臨床效果理想。

【關(guān)鍵詞】 翼點(diǎn)入路；顯微手術(shù)；顱咽管瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.055

顱咽管瘤（craniopharyngioma）為良性腫瘤， 呈膨脹性生長， 一般腫瘤浸潤僅限于第三腦室底的結(jié)構(gòu)， 如果能全切除可望治愈。翼點(diǎn)入路是目前在顱咽管瘤的手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的術(shù)式[1]。翼點(diǎn)入路可以更好地顯露腫瘤的后部， 適用于大部分類型的顱咽管瘤如鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁、鞍后甚至突入第三腦室者。一般采用標(biāo)準(zhǔn)的翼點(diǎn)入路切口， 分開側(cè)裂池， 顯露頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及大腦前動脈， 通過視交叉前間隙（第一間隙）、視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈間隙（第二間隙）及頸內(nèi)動脈外側(cè)間隙（第三間隙）分塊切除腫瘤[2]。在第三間隙進(jìn)行操作時應(yīng)注意辨認(rèn)和保護(hù)后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、丘腦穿動脈及動眼神經(jīng)等[3]。本次抽取2014年1月～2016年12月本科住院的25例顱咽管瘤患者， 均經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)切除治療， 效果明顯， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 抽取2014年1月～2016年12月本院住院的顱咽管瘤患者25例， 其中男14例（56%）， 女11例（44%）， 年齡5～71歲， 平均年齡（36.7±11.4）歲， 患病時間8個月～6年， 平均患病時間（2.8±1.1）年。

1. 2 臨床癥狀 以視力視野障礙為主要癥狀者14例， 以顱內(nèi)壓增高為主要癥狀者8例， 以垂體功能低下為主要表現(xiàn)者2例， 以下丘腦損害為主要表現(xiàn)者1例。

1. 3 影像學(xué)檢查 25例患者均行CT平掃和磁共振成像（MRI）平掃加增強(qiáng)， 其中有明顯鈣化的患者 7例。腫瘤性質(zhì)：囊性腫瘤10例， 實(shí)性腫瘤7例， 囊實(shí)性腫瘤8例。腫瘤部位：鞍上15例， 鞍上鞍內(nèi)9例， 進(jìn)入第三腦室1例。腫瘤大?。褐睆?.5～5.1 cm。

1. 4 手術(shù)方法 患者采用翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)方式治療。全身麻醉狀態(tài)下取仰臥位， 頭偏45°左右且略向下垂， 采用mayfield頭架對頭部進(jìn)行固定， 按 Yasargils翼點(diǎn)入路方法進(jìn)行常規(guī)開顱操作。一般從視神經(jīng)一頸動脈間隙切除腫瘤。首先穿刺抽出囊液后瘤體塌陷， 然后從瘤內(nèi)分塊切除腫瘤， 待瘤體減小后， 小心沿腫瘤外壁分離腫瘤與周圍腦組織、神經(jīng)、血管的粘連。腫瘤越大， 其粘連越緊密。伴有鈣化者， 其鈣化的腫瘤部分往往與周邊腦組織粘連緊密。此入路有一缺點(diǎn)：瘤體的后上方為術(shù)野盲區(qū)。要小心向下牽拉瘤體才可切除此處的瘤體（或囊壁）， 瘤體與周圍結(jié)構(gòu)粘連緊密牽拉較為困難時， 不要強(qiáng)行牽拉切除， 以免損傷腳間池的腦干穿支血管。此入路一般可做到腫瘤全切除或近全切除。

2 結(jié)果

25例顱咽管瘤患者， 其中全切22例， 次全切3例。術(shù)前視力視野障礙者14例， 術(shù)后12例顯效， 2例無效；術(shù)前顱內(nèi)壓增高者8例， 術(shù)后均癥狀消失；術(shù)前垂體功能低下者2例， 術(shù)后均明顯好轉(zhuǎn)；術(shù)前下丘腦損害者1例， 術(shù)后明顯改善。10例囊性腫瘤患者、6例實(shí)性腫瘤患者及6例囊實(shí)性患者術(shù)后均未見腫瘤殘留， 1例實(shí)性腫瘤患者和2例囊實(shí)性腫瘤患者仍有少量殘留， 建議繼續(xù)行放射治療；術(shù)后隨訪1個月～1年， 未見有腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后17例患者出現(xiàn)多飲、多尿， 其中15例患者持續(xù)2～9 d后逐漸恢復(fù)正常， 有2例患者尿崩持續(xù)時間較長， 出院時仍需服用彌凝控制小便量， 3個月后小便恢復(fù)正常。術(shù)后1例動眼神經(jīng)麻痹， 出院后6個月內(nèi)基本恢復(fù)正常。22例患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂， 經(jīng)積極對癥處理， 2～7 d內(nèi)恢復(fù)正常。

3 討論

顱咽管瘤為顱內(nèi)先天性腫瘤。好發(fā)于兒童及青少年， 占顱內(nèi)腫瘤的5.1%～6.0%。占兒童鞍區(qū)腫瘤之首， 成人僅次于垂體瘤而居第二[4]。顱咽管瘤起源于Rathke囊的殘存部分， 分為鞍內(nèi)型、鞍上型， 少數(shù)位于鞍內(nèi)， 多位于鞍上， 前者起源于鞍隔下的上皮細(xì)胞巢。腫瘤向下生長， 壓迫垂體、影響垂體功能， 可出現(xiàn)內(nèi)分泌障礙癥狀， 也可突破鞍隔壓迫視神經(jīng)、視交叉， 甚至突向第三腦室前方， 或第三腦室內(nèi)， 引起腦積水；腫瘤向側(cè)方生長可侵入鞍旁海綿竇導(dǎo)致Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)功能障礙[5]。

顱咽管瘤瘤體小時大都呈實(shí)質(zhì)性， 大時多呈囊實(shí)性或囊性。囊性變占68%～85%， 多為單囊， 少數(shù)為多囊性。囊液流入蛛網(wǎng)膜下腔， 易引起化學(xué)性腦膜炎。囊腫下方的實(shí)質(zhì)部分， 都呈灰白色， 內(nèi)有鈣化灶， 瘤體往往和鄰近重要結(jié)構(gòu)有粘連， 難以徹底切除[6]。對于下丘腦癥狀嚴(yán)重、已有意識障礙、臥床不起、不能耐受開顱切除者， 可行囊腔穿刺， 或用立體定向技術(shù)穿刺抽吸囊液， 以緩解腫瘤局部壓迫， 降低顱內(nèi)壓[7]。每次抽液不宜過多、過快， 以免加重下丘腦的損害， 抽出部分囊液后， 同時注入放射性同位素行內(nèi)照射。有學(xué)者發(fā)表一組17例患者報(bào)道， 14例進(jìn)行了全面隨訪， 所有患者的視力和顱內(nèi)壓增高均得到了改善， 有些患者的囊腫X線檢查顯示了縮小， 3例鞍上腫瘤消失， 8例患者腫瘤縮小[6]。如腫瘤切除有困難， 腦脊液循環(huán)障礙， 多因腫瘤阻塞室間孔所致， 可行分流手術(shù)以緩解顱內(nèi)壓增高癥狀， 為放射治療提供條件。endprint

本組資料顯示應(yīng)用翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)方式對顱咽管瘤患者實(shí)施治療的臨床效果理想， 全切除率高， 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥少。3例患者腫瘤少量殘留的原因：①殘留腫瘤的實(shí)質(zhì)部分或鈣化部分與下丘腦粘連緊密， 強(qiáng)行切除恐出現(xiàn)下丘腦損傷導(dǎo)致術(shù)后中樞性高熱、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥；②殘存的腫瘤位于術(shù)野的后上方， 存在手術(shù)盲區(qū)， 如強(qiáng)行切除腫瘤時遇到出血， 無法直視狀態(tài)下進(jìn)行止血。3例腫瘤殘留患者術(shù)后均行放射治療。2例術(shù)后長時間尿崩患者因術(shù)中腫瘤與垂體柄關(guān)系密切， 腫瘤切除過程中垂體柄損傷嚴(yán)重， 經(jīng)積極對癥處理， 患者尿崩治愈。該組患者取得理想手術(shù)療效亦得益于手術(shù)入路的選擇， 并非所有顱咽管瘤采取翼點(diǎn)入路皆能獲得最好手術(shù)效果。

顱咽管瘤切除手術(shù)入路取決于腫瘤的部位和大小、生長方式、鈣化的程度、囊腫部分的位置以及對腦脊液通路的影響。各手術(shù)的入路均應(yīng)使用顯微鏡。有許多針對顱咽管瘤的手術(shù)入路， 如額下入路、翼點(diǎn)入路、縱裂-終板入路、經(jīng)胼胝體入路、經(jīng)口鼻蝶竇入路等。不管哪種入路， 充分暴露瘤體以做到盡可能全切除和減少下丘腦損傷是選擇手術(shù)入路的最基本原則[7， 8]。對于鞍上突向第三腦室的腫瘤， 采取經(jīng)額部縱裂入路；對于長入第三腦室內(nèi)的顱咽管瘤， 采取經(jīng)前部胼胝體一透明隔間隙一穹隆間入路：對于鞍上、腫瘤主體長入腳間窩的顱咽腫瘤， 采取經(jīng)翼點(diǎn)入路、額部縱裂入路；對于鞍內(nèi)型顱咽管瘤， 主張經(jīng)額下入路以切除鞍膈和腫瘤囊壁， 也有人主張經(jīng)鼻蝶入路。還有些復(fù)雜的巨大腫瘤需聯(lián)合入路。但翼點(diǎn)入路目前應(yīng)用歷史最長， 被神經(jīng)外科醫(yī)生廣泛接受， 且適用于大部分顱咽管瘤[9， 10]。

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[收稿日期：2017-05-26]endprint