新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院薪酬制度改革的幾點(diǎn)建議

陳新平

摘要：隨著我國(guó)醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院薪酬制度的改革迫在眉睫。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為所獲得薪酬小于付出、公立醫(yī)院薪酬制度缺乏頂層設(shè)計(jì)、公立醫(yī)院相關(guān)政策有待完善、績(jī)效考核有待加強(qiáng)等問(wèn)題，本文從醫(yī)務(wù)人員收入水平的定位、薪酬水平、公立醫(yī)院工資總量、建立并健全公立醫(yī)院薪酬分配與績(jī)效考核相關(guān)政策等四個(gè)方面入手，逐個(gè)提出建議，以期為我國(guó)醫(yī)改的發(fā)展提供參考，最終實(shí)現(xiàn)人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、財(cái)政保障可持續(xù)的改革目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 薪酬制度 改革 建議

隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院改革作為新醫(yī)改方案中的一個(gè)核心環(huán)節(jié)，建立體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的薪酬制度，是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一。

一、明確醫(yī)務(wù)人員收入水平的定位

在遵循新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院保持公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性要求的基礎(chǔ)上，明確定位公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作特點(diǎn)、付出與回報(bào)，從而明確醫(yī)務(wù)人員收入水平的定位。

（1）公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作具有執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入高、培養(yǎng)周期長(zhǎng)、執(zhí)業(yè)環(huán)境及服務(wù)對(duì)象特殊、集勞動(dòng)密集型和智力密集型為一體、繼續(xù)教育壓力大、超負(fù)荷工作、收入與行業(yè)特點(diǎn)不匹配、與患者之間的醫(yī)療信息不對(duì)稱容易引起患者及其家屬的誤會(huì)或不滿等工作特點(diǎn)。

（2）從收入與回報(bào)看，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)的高技術(shù)含量性、高工作強(qiáng)度和高風(fēng)險(xiǎn)性決定了其應(yīng)當(dāng)有較高的收入，應(yīng)充分肯定醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、信息和勞動(dòng)的價(jià)值，并支付與醫(yī)務(wù)人員付出相匹配的薪酬。但目前醫(yī)務(wù)人員薪酬制度是在整個(gè)事業(yè)單位框架下制定的，與其他事業(yè)單位執(zhí)行同一標(biāo)準(zhǔn)，未能體現(xiàn)行業(yè)特點(diǎn)。原衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員2012年的年平均工資是社會(huì)平均工資的1.4倍，抽樣調(diào)查的縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員年收入分別是社會(huì)平均水平的1.07倍。公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工資水平不足以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作的知識(shí)水平、工作風(fēng)險(xiǎn)等要素，與醫(yī)務(wù)人員的期望相差很遠(yuǎn)。

因此，基于醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)特點(diǎn)，為能較好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的智力與勞動(dòng)的價(jià)值，使醫(yī)務(wù)人員的工資水平與實(shí)際付出成正比，調(diào)動(dòng)他們的工作積極性，醫(yī)務(wù)人員的待遇應(yīng)高于公務(wù)員、教師等其他事業(yè)單位員工。應(yīng)改革現(xiàn)有事業(yè)單位工資體系，建立醫(yī)療行業(yè)工資序列，從醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)特點(diǎn)及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展的角度制定薪酬分配制度，并根據(jù)知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任和工作量等薪酬分配要素，決定醫(yī)生和護(hù)士及醫(yī)療技術(shù)人員收入之間的差距。

二、提高公立醫(yī)院人員薪酬水平

（一）提高醫(yī)務(wù)人員工資水平

同國(guó)際上其他國(guó)家和地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的待遇對(duì)比，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的待遇尚處于較低水平。2013年度我國(guó)是世界第二大經(jīng)濟(jì)體，衛(wèi)生支出、醫(yī)務(wù)人員待遇卻在全球處于落后水平。因此，政府在制定醫(yī)務(wù)人員薪酬政策時(shí)，要充分考慮國(guó)情，以提升我國(guó)醫(yī)療行業(yè)醫(yī)學(xué)水平為出發(fā)點(diǎn)，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員待遇。同時(shí)，對(duì)于邊遠(yuǎn)地區(qū)、財(cái)政困難地區(qū)的醫(yī)院，當(dāng)?shù)卣畱?yīng)對(duì)其基本工資給予保障，財(cái)政兜底。

（二）提升公立醫(yī)院人員福利水平

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，很多國(guó)家的公立醫(yī)院都為其工作人員提供了較為優(yōu)厚的非經(jīng)濟(jì)性薪酬，主要包括帶薪休假、職業(yè)培訓(xùn)教育、住房等。我國(guó)公立醫(yī)院也應(yīng)重視非經(jīng)濟(jì)性薪酬所帶來(lái)的投資回報(bào)效應(yīng)，在合理范圍內(nèi)應(yīng)盡量增加或轉(zhuǎn)變福利形式，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高福利水平，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的心理和生理健康，調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

三、合理核定公立醫(yī)院工資總量

國(guó)家應(yīng)核定公立醫(yī)院工資總量，實(shí)行總量控制，公立醫(yī)院在核定的工資總量范圍內(nèi)，自行進(jìn)行分配。

（一）確定公立醫(yī)院工資水平

筆者所在城市公立醫(yī)院綜合改革中規(guī)定了醫(yī)生的最高工資水平。醫(yī)生工資水平參照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)崗平工資水平的2-3倍確定。各地公立醫(yī)院應(yīng)考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院類型、當(dāng)?shù)厣鐣?huì)崗平工資水平等因素，將公立醫(yī)院人均工資水平確定在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)崗平工資水平的一定倍數(shù)范圍內(nèi)。

（二）核定公立醫(yī)院工資總量的方法

各省市在核定公立醫(yī)院工資總量時(shí)，可以采用最佳的核定辦法。主要有以下幾種方法：

（1）按醫(yī)院醫(yī)療收入（不含藥品和耗材收入）的一定比例核定工資總量；

（2）按醫(yī)療收入中扣除檢查收入、化驗(yàn)收入、衛(wèi)生材料費(fèi)收入及藥品收入后的純醫(yī)務(wù)性收入的一定比例核定工資總量；

（3）按業(yè)務(wù)支出總量的一定比例核定工資總量；

（4）按收支結(jié)余的一定比例核定工資總量；

（5）按業(yè)務(wù)量核定工資總量；

（6）按醫(yī)院近三年職工工資水平、結(jié)合物價(jià)上漲指數(shù)核定工資總量；

（7）按本地區(qū)事業(yè)單位人均工資水平的一定倍數(shù)乘以醫(yī)院職工人數(shù)計(jì)算的工資總量；

（8）按本地區(qū)社會(huì)崗平工資水平的一定倍數(shù)核定工資總量。

（三）核定公立醫(yī)院工資的總量

我國(guó)各省市縣的公立醫(yī)院類型、醫(yī)院級(jí)別和地域分布復(fù)雜多樣。既有綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院，又有中醫(yī)醫(yī)院；各類型醫(yī)院中，有國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)，醫(yī)院特色也有所不同；地域分布上，有北上廣一線城市、東南沿海城市，也有西部地區(qū)、地處邊遠(yuǎn)的貧困縣，服務(wù)人口和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益相差甚遠(yuǎn)，因此公立醫(yī)院工資總量應(yīng)由各省根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況，具體確定“工資總量比例”，可供選擇的公立醫(yī)院工資總量具體計(jì)算辦法有：

工資總量=當(dāng)年醫(yī)療收入/醫(yī)務(wù)性收入/業(yè)務(wù)支出/收支結(jié)余×工資總量比例×年度考核百分值+變動(dòng)值

其中，工資總量比例等于工資總量/當(dāng)年醫(yī)療收入或醫(yī)務(wù)性收入或業(yè)務(wù)支出或收支結(jié)余，變動(dòng)值代表公立醫(yī)院工資總量的調(diào)整值。

原則上，公立醫(yī)院確定的工資總量不低于醫(yī)院現(xiàn)有總量水平。國(guó)家要綜合考慮區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡、各類型醫(yī)院業(yè)務(wù)性質(zhì)的不同等因素，對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院等醫(yī)院酌情考量，根據(jù)實(shí)際情況，適當(dāng)提高工資總量比例。

（四）健全績(jī)效工資總量調(diào)整機(jī)制

公立醫(yī)院工資總量應(yīng)綜合考慮公立醫(yī)院的規(guī)模變化、人員變動(dòng)、業(yè)務(wù)量變動(dòng)、物價(jià)水平、社會(huì)平均收入、通貨膨脹等因素以進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。如遇到國(guó)家醫(yī)療政策變更、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變動(dòng)、藥品價(jià)格政策變化、會(huì)計(jì)制度變更等都會(huì)影響醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，原核定的績(jī)效工資總量應(yīng)做到及時(shí)調(diào)整。

四、建立并健全公立醫(yī)院薪酬分配與績(jī)效考核相關(guān)政策

（一）制訂公立醫(yī)院薪酬分配方案和績(jī)效考核體系

（1）目前國(guó)家在頂層設(shè)計(jì)層面尚未出臺(tái)符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬分配制度，應(yīng)盡快研究制訂相應(yīng)的薪酬制度改革方案。根據(jù)公立醫(yī)院的行業(yè)特點(diǎn)、單位類別、人員結(jié)構(gòu)、崗位設(shè)置、事業(yè)發(fā)展、經(jīng)費(fèi)來(lái)源等因素，明確改革的基本原則、工資總量的核定辦法以及相關(guān)政策。

（2）國(guó)家應(yīng)建立一套科學(xué)、完整、行之有效的醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院考核的指導(dǎo)?？?jī)效考核以強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的公益性實(shí)現(xiàn)和社會(huì)滿意度為主線，同時(shí)兼顧醫(yī)院的良性運(yùn)營(yíng)、醫(yī)務(wù)人員的收入保障。堅(jiān)持定量考核與定性考核銜接、綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院分類考核、不同級(jí)別醫(yī)院不同考核辦法等原則。

（二）完善公立醫(yī)院相關(guān)政策

在公立醫(yī)院逐步實(shí)行藥品零差率的背景下，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策、醫(yī)保政策、財(cái)政補(bǔ)助政策，直接影響了公立醫(yī)院的收入。政府在相關(guān)政策方面的制定機(jī)制以及政府投入是否及時(shí)到位，對(duì)醫(yī)院的收支平衡具有重大影響，是影響公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)是否穩(wěn)健的關(guān)鍵，也是關(guān)乎公立醫(yī)院薪酬制度改革能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整要結(jié)合公立醫(yī)院改革進(jìn)行，要堅(jiān)持不增加患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)保基金可承受、有利于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價(jià)值；醫(yī)保政策要支持各地方的基層醫(yī)院和大醫(yī)院重點(diǎn)專科發(fā)展，醫(yī)療保障基金支付應(yīng)及時(shí)；財(cái)政補(bǔ)助應(yīng)規(guī)范及時(shí)，充分考慮公立醫(yī)院的資金承壓能力，適時(shí)適量給予補(bǔ)助。

（三）建立健全內(nèi)部分配和考核方案

公立醫(yī)院內(nèi)部分配方案由醫(yī)院自主制訂，報(bào)上級(jí)主管部門備案，使醫(yī)院管理者擁有醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)、人事權(quán)及財(cái)務(wù)分配權(quán)，充分履行管理者的職責(zé)和權(quán)利。各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)上級(jí)主管部門規(guī)定的考核指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院具體情況，細(xì)化績(jī)效考核指標(biāo)，采用定量與定性相結(jié)合的辦法，確保考核的客觀、公正，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

筆者所在城市公立醫(yī)院的改革中，強(qiáng)化院長(zhǎng)代表政府履行醫(yī)院管理責(zé)任，建立健全院長(zhǎng)績(jī)效考核制度，試行院長(zhǎng)年薪制，年薪資金由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，取得了一定的成效。建立量化考核的院長(zhǎng)年薪制，院長(zhǎng)代表政府履行醫(yī)院管理職責(zé)的做法有其可取之處，有條件的地方可以試行。

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（作者單位：福建省腫瘤醫(yī)院）