關(guān)節(jié)鏡輔助下自體半腱肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位

項(xiàng)毅　續(xù)力民　呂繼宏

【摘要】 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下自體半腱肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床療效。方法 對21例復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者在關(guān)節(jié)鏡下行髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)和自體半腱肌腱重建MPFL。術(shù)后隨訪髕骨脫位復(fù)發(fā)、患膝主觀癥狀情況， 術(shù)前術(shù)后根據(jù)Lysholm評分及Kujala評分評價療效。結(jié)果 本組全部患者均獲隨訪， 隨訪時間12～26個月， 平均19.3個月。患者均無感染、血管神經(jīng)損傷、皮膚壞死等并發(fā)癥， 隨訪期間無髕骨再次脫位或半脫位；髕骨傾斜試驗(yàn)和髕骨恐懼試驗(yàn)均為陰性， 2例術(shù)后出現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)牽拉不適感， 經(jīng)鍛煉后癥狀消失。術(shù)后12個月隨訪時膝關(guān)節(jié)活動度均正常， 可進(jìn)行完全體育活動。術(shù)前Kujala評分為（53.71±5.81）分， Lysholm評分為（55.05±5.39）分；術(shù)后12個月隨訪， Kujala評分為（83.62±2.89）分， Lysholm評分為（88.33±4.55）分， 術(shù)后12個月隨訪Lysholm、Kujala 評分均較術(shù)前明顯改善， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12個月隨訪， 優(yōu)15膝， 良6膝， 差0膝， 優(yōu)良率為100%。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)和自體半腱肌腱重建MPFL能夠有效治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位， 并有利于緩解癥狀， 改善髕骨穩(wěn)定性和膝關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性髕骨脫位；關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)；重建

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.007

【Abstract】 Objective To explore the clinical efficacy of medial patellofemoral ligament （MPFL） with autologous semitendinosus tendon assisted by arthroscope in the treatment of recurrent patella dislocation. Methods A total of 21 patients with recurrent patella dislocation all received arthroscopic lateral femoral retinaculum release and MPFL with autologous semitendinosus tendon. The recurrence of patellar dislocation and the subjective symptoms of knee were observed after operation， and the curative effect was evaluated before and after the operation according to the Lysholm score and Kujala score. Results All patients were followed-up for 12～26 months， with an average of 19.3 months. There were no complications such as infection， blood vessel and nerve injury， skin necrosis and so on. No dislocation or subluxation of the patella occurred during the follow-up period. Both the patellar tilt test and the patellar fear test were negative. 2 cases had patellar traction discomfort after the operation， and the symptoms disappeared after exercise. The knee mobility was normal and complete physical activity was performed in postoperative 12 months of follow-up. Before operation， patients had Kujala score as （53.71±5.81） points and Lysholm score as （55.05±5.39） points. In postoperative 12 months of follow-up， patients had Kujala score as （83.62±2.89） points and Lysholm score as （88.33±4.55） points. Patients had better Lysholm and Kujala score in postoperative 12 months of follow-up than that of before operation， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There were 15 excellent knees， 6 good knees， 0 poor knees in postoperative 12 months of follow-up， with excellent-good rate as 100%. Conclusion Arthroscopic lateral femoral retinaculum release and MPFL with autologous semitendinosus tendon is effective in treating recurrent patellar dislocation， and it is conducive to relieve symptoms and improve patellar stability and knee function.

【Key words】 Recurrent patella dislocation； Arthroscope； Knee joint； Reconstruction

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是一種常見的髕股關(guān)節(jié)疾病， 好發(fā)于青少年女性。其發(fā)病因素很多， 主要分為兩方面：軟組織力量不平衡， 髕骨內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)松弛薄弱合并外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮緊張；骨性結(jié)構(gòu)異常， 膝關(guān)節(jié)髕骨或股骨髁發(fā)育異?；蛳轮€異常導(dǎo)致Q 角增大[1]。由于對髕骨不穩(wěn)定機(jī)制的理解不一， 在治療上存在較大爭議， 目前有近百種治療髕骨不穩(wěn)定的方法， 多主張手術(shù)治療[2]。手術(shù)方法大體分為軟組織手術(shù)和骨性手術(shù)， 近年來隨著對內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament， MPFL）解剖及生物力學(xué)研究的深入， 發(fā)現(xiàn)MPFL在提供髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性中發(fā)揮了重要作用， 在膝關(guān)節(jié)由 0～30°屈曲過程中主要由MPFL維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定[3]， MPFL損傷是引起髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要因素， MPFL重建術(shù)已成為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的重要手段且療效確切[4， 5]。本文2012年

3月～2016年1月采用關(guān)節(jié)鏡輔助下自體半腱肌腱重建MPFL治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位， 臨床療效滿意， 現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年3月～2016年1月收治的21例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者， 其中男5例， 女16例；年齡17～35歲，

平均年齡22.2歲。左膝13例， 右膝8例。本組患者初次脫位均為外傷所致， 當(dāng)時行手法復(fù)位或自行復(fù)位后保守治療， 傷后存在反復(fù)脫位現(xiàn)象， 脫位次數(shù)均≥2次。初次脫位至手術(shù)時間2～62個月， 平均33.4個月。術(shù)前查體：髕骨外移程度均為Ⅱ～Ⅲ°， 髕骨內(nèi)側(cè)壓痛陽性， 髕骨恐懼試驗(yàn)陽性， X 線及 CT、磁共振成像（MRI） 片測量髕骨適合角（CA）、髕骨傾斜度（PTA）、髕骨外移度（LPD）異常， 其中17例髕骨傾斜試驗(yàn)示髕骨外側(cè)支持帶緊張。術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評分：

Kujala 主觀評分、Lysholm 功能評分分別為（53.71±5.81）分、

（55.05±5.39）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性髕骨脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性髕骨脫位；合并其他膝關(guān)節(jié)韌帶損傷；股四頭肌肌力異常；高位髕骨、脛骨結(jié)節(jié)股骨滑車溝距離（TT-TG）>20 mm、滑車發(fā)育異常、髕骨形態(tài)異常、下肢力線異常等骨性結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

1. 2 方法 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉， 取仰臥位， 健側(cè)肢體外展固定， 患側(cè)大腿根部上氣囊止血帶并用大腿固定架固定， 小腿自然下垂。首先采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡探查， 檢查關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、交叉韌帶及半月板損傷情況， 清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血、軟骨碎片及阻擋視野的滑膜組織， 再加做髕骨外上方輔助入路探查髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷情況、髕股關(guān)節(jié)適配程度、髕骨運(yùn)動軌跡， 髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷情況以及髕骨外傾程度。如發(fā)現(xiàn)髕骨外側(cè)支持帶過緊或髕骨明顯外傾， 無法內(nèi)推髕骨達(dá)到股骨滑車中心， 需行髕骨外側(cè)支持帶松解， 松解范圍從髕骨上極到下極， 距髕骨外緣約1 cm 處， 逐漸切斷髕骨外側(cè)支持帶緊張的纖維結(jié)構(gòu)， 并在術(shù)中不斷用手指向內(nèi)側(cè)推移髕骨， 檢查其活動度， 避免過多松解導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)， 當(dāng)髕骨向內(nèi)側(cè)推移>1.5 cm、向外翻轉(zhuǎn)可達(dá)45°， 說明松解充分。

自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm處做1個縱行切口， 長約3 cm， 辨認(rèn)分離并用取腱器取出半腱肌腱， 刮除肌肉組織， 兩端用不可吸收縫合線編織縫合2 cm并預(yù)張備用。在髕骨內(nèi)上方做一縱形切口， 長約3 cm， 充分顯露髕骨內(nèi)緣， 用擺鋸在髕骨內(nèi)緣上半部行髕骨開槽， 深度約0.5 cm， 露出髕骨內(nèi)緣新鮮骨面， 在髕骨內(nèi)緣中點(diǎn)和中上1/4交界處各置入1 枚金屬帶線錨釘于上述骨槽內(nèi)， 將兩端編織縫合后的自體半腱肌腱對折， 中段對折處用2枚錨釘尾線縫合固定， 并與周圍筋膜組織加強(qiáng)縫合。在股骨內(nèi)髁前方做一縱口， 在股骨內(nèi)上髁最高點(diǎn)與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的中點(diǎn)略偏后的位置由內(nèi)向外略偏前上方鉆入導(dǎo)針， 必要時術(shù)中透視確定導(dǎo)針位置良好， 使用6～7 mm鉆頭（具體直徑依據(jù)移植物直徑確定）由內(nèi)向外建立股骨隧道， 在髕骨內(nèi)側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊之間形成軟組織隧道， 將移植物編織縫合的兩端經(jīng)軟組織隧道引入股骨隧道內(nèi)， 適當(dāng)拉緊， 關(guān)節(jié)鏡下觀察膝關(guān)節(jié)不同屈伸角度下髕骨的運(yùn)動軌跡及其與股骨滑車的對應(yīng)關(guān)系， 確認(rèn)在該過程中髕骨無彈響或跳動， 膝關(guān)節(jié)屈伸活動正常后用施樂輝羥基磷灰石可吸收界面螺釘將移植物固定于股骨隧道內(nèi)。

1. 3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具暫固定于伸直位， 支具共保護(hù)8周， 麻醉作用消失后即開始進(jìn)行踝泵練習(xí)， 膝關(guān)節(jié)常規(guī)負(fù)壓引流、加壓包扎48 h， 術(shù)后第2～3天可以開始進(jìn)行髕骨推移、股四頭肌鍛煉， 逐步在可調(diào)節(jié)支具保護(hù)下屈膝鍛煉， 可以扶雙拐進(jìn)行部分負(fù)重， 負(fù)重時必須支具鎖定伸直位， 術(shù)后4周完全負(fù)重， 術(shù)后4～6周屈膝達(dá)到90°， 術(shù)后6～8周開始90～120°活動， 術(shù)后12周肌力和活動度基本恢復(fù)至正常水平， 允許患者開始進(jìn)行慢跑和輕度的體育活動， 一般術(shù)后6個月恢復(fù)完全體育活動。

1. 4 術(shù)后評價 分別于術(shù)后6周， 3、6、12、24個月進(jìn)行隨訪并指導(dǎo)康復(fù)鍛煉， 術(shù)后12個月隨訪時詳細(xì)檢查髕骨活動度、髕骨外推試驗(yàn)、髕骨傾斜試驗(yàn)、髕骨恐懼試驗(yàn)、膝關(guān)節(jié)活動度、患肢肌力、髕股關(guān)節(jié)疼痛程度及摩擦感以及膝關(guān)節(jié)全范圍屈伸活動時髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系；術(shù)后根據(jù)Lysholm標(biāo)準(zhǔn)[4]將治療效果分為優(yōu)、良、差， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分針對膝關(guān)節(jié)韌帶、軟骨和半月板損傷進(jìn)行評估， 采用Kujala評分針對髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后評價。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組全部患者均獲隨訪， 隨訪時間12～26個月， 平均19.3個月。患者均無感染、血管神經(jīng)損傷、皮膚壞死等并發(fā)癥， 隨訪期間無髕骨再次脫位或半脫位；髕骨傾斜試驗(yàn)和髕骨恐懼試驗(yàn)均為陰性， 2例術(shù)后出現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)牽拉不適感， 經(jīng)鍛煉后癥狀消失。術(shù)后12個月隨訪時膝關(guān)節(jié)活動度均正常， 可進(jìn)行完全體育活動。術(shù)前Kujala評分為（53.71±5.81）分， Lysholm評分為（55.05±5.39）分；術(shù)后12個月隨訪， Kujala評分為（83.62±2.89）分， Lysholm評分為（88.33±4.55）分， 術(shù)后12個月隨訪Lysholm、Kujala 評分均較術(shù)前明顯改善， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。術(shù)后12個月隨訪， 優(yōu)15膝， 良6膝， 差0膝， 優(yōu)良率為100%。

3 討論

影響髕骨穩(wěn)定性的因素很多， 包括骨性因素和軟組織因素， 骨性因素包括股骨前傾角過大、膝關(guān)節(jié)外翻、股骨滑車發(fā)育不良、髕骨發(fā)育異常、脛骨外旋及高位髕骨等， 軟組織因素包括髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛、股內(nèi)側(cè)肌斜頭位置異常、外側(cè)支持帶緊張等[4]。而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性髕骨脫位的原因也多種多樣， 可以繼發(fā)于嚴(yán)重的急性髕骨脫位， 但更多是發(fā)生在本身解剖異常的膝關(guān)節(jié)， 僅有輕微外力即可發(fā)生髕骨脫位。復(fù)發(fā)性髕骨脫位一經(jīng)確診， 應(yīng)盡早行手術(shù)治療， 以避免因脫位或半脫位復(fù)發(fā)造成的軟骨進(jìn)一步損傷或者退變[5]。由于復(fù)發(fā)性髕骨脫位往往是多致病因素綜合作用的結(jié)果， 因此單一的手術(shù)方式難以糾正其復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制， 從而達(dá)到滿意的手術(shù)療效[6-9]。

目前臨床治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)方式有100多種， 大致可分為髕骨近側(cè)矯正術(shù)、髕骨支持帶調(diào)整術(shù)、髕骨遠(yuǎn)端矯正術(shù)和其他矯正術(shù)等， 但復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療沒有金標(biāo)準(zhǔn)。但所有手術(shù)的最終目的是恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的正常對合關(guān)系， 減輕臨床癥狀， 防止髕骨再次脫位及預(yù)防并發(fā)癥[10-13]。Higuchi等[6]發(fā)現(xiàn)無論是急性髕骨脫位還是陳舊性髕骨脫位， 患者的MPFL 都存在異常。隨著對MPFL研究的深入， 發(fā)現(xiàn)MPFL是髕骨穩(wěn)定的最主要的靜態(tài)軟組織限制力量， 提供了約53%～60%的限制力。對于髕骨不穩(wěn)定患者， MPFL的松弛或斷裂是主要的致病因素， 研究證實(shí)單純行外側(cè)髕骨支持帶松解術(shù)治療髕骨半脫位或脫位的患者效果不理想， 而對該類患者行外側(cè)支持帶松解和MPFL重建術(shù)， 其滿意率可達(dá)96.4%[14-17]， 因此目前對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療主要是以MPFL重建為基礎(chǔ)的綜合手術(shù)治療。

本文采用關(guān)節(jié)鏡輔助下自體半腱肌腱重建MPFL治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位， 術(shù)后隨訪患者Lysholm評分及Kujala評分顯著提高， 無髕骨再次脫位或半脫位， 臨床療效較好?？紤]到移植物髕骨側(cè)固定采用骨隧道方式創(chuàng)傷較大， 且軟骨損傷、髕骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生率較高， 本組中對于移植物髕骨側(cè)固定方式采用髕骨內(nèi)側(cè)緣上半部開直形骨槽， 2枚錨釘尾線縫合固定， 并將骨槽內(nèi)移植韌帶與周圍筋膜組織加強(qiáng)縫合以促進(jìn)愈合， 簡化了手術(shù)程序， 固定效果牢固， 愈合好， 創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥發(fā)生率低。

研究發(fā)現(xiàn)移植物股骨附著點(diǎn)的位置對髕股關(guān)節(jié)壓力有直接影響， 定位不恰當(dāng)可導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)軟骨承重過大， 繼而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及疼痛[18， 19]。移植物股骨止點(diǎn)的定位是決定移植物等長性的關(guān)鍵， Thaunat等[9]認(rèn)為MPFL重建時股骨隧道過于靠近肢體近端， 將導(dǎo)致膝前疼痛及膝關(guān)節(jié)屈曲受限， 如果股骨隧道過于靠近肢體遠(yuǎn)端， 則導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直受限。目前術(shù)中通過X線定位MPFL股骨側(cè)隧道位置的最佳方法是Schttle等[10]提出的在膝關(guān)節(jié)側(cè)位X 線片上確定MPFL 股骨隧道定位點(diǎn)的方法， 該點(diǎn)位于股骨后皮質(zhì)切線前方1 mm、股骨內(nèi)側(cè)髁起始部垂線遠(yuǎn)端2.5 mm處、Blumensaat線近端。本組患者術(shù)中均采用上述方法定位股骨隧道止點(diǎn)， 操作簡單， 實(shí)用性強(qiáng)， 取得了滿意的效果。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展， 關(guān)節(jié)鏡輔助下重建MPFL也日益普及， 其優(yōu)點(diǎn)包括：準(zhǔn)確評估髕股關(guān)節(jié)損傷情況， 可同時對關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查及治療等， 可以直視觀察術(shù)前術(shù)后髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡以及髕股關(guān)節(jié)對合情況， 有利于精確把握重建的MPFL張力， 避免矯枉過正或矯正不足。

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[收稿日期：2017-04-17]