應(yīng)用自體心包條行二尖瓣瓣環(huán)成形的療效評價

楊建國 宋來春 韓嘯 陶涼

臨床研究

應(yīng)用自體心包條行二尖瓣瓣環(huán)成形的療效評價

楊建國 宋來春 韓嘯 陶涼

目的 總結(jié)自體心包成形條在二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用及臨床療效。方法 回顧性分析2011年11月至2015年9月我院采用二尖瓣成形術(shù)治療169例二尖瓣關(guān)閉不全患者的臨床資料，其中男性102例、女性67例，年齡20～79（47.5±10.5）歲；術(shù)前超聲心動圖發(fā)現(xiàn)二尖瓣中度返流（Ⅲ級）32例、重度返流（Ⅳ級）137例。手術(shù)方法為體外循環(huán)下修復(fù)二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，同時所有病例均使用心包條環(huán)縮瓣環(huán)。手術(shù)中注水試驗和經(jīng)食管超聲心動圖評價成形效果。結(jié)果 平均體外循環(huán)時間（120.6±30.3）min，主動脈阻斷時間（65.6±15.5）min；圍術(shù)期死亡3例，死亡原因為低心排綜合征、多器官功能衰竭和敗血癥。術(shù)后心臟超聲心動圖提示：二尖瓣無返流（0級）99例，微量返流（Ⅰ級）43例，輕度返流（Ⅱ級）22例，輕至中度返流（Ⅲ級）2例。所有患者均無二尖瓣狹窄和二尖瓣收縮期前向運動（SAM）。術(shù)后隨訪150例（90.3%），隨訪時間12～40個月。隨訪期間2例死亡，其中1例死因與心臟疾病無關(guān)；3例行二尖瓣置換術(shù)。隨訪期超聲心動圖顯示左房直徑、左室舒張末直徑明顯減?。≒＜0.05）。NYHA心功能分級Ⅰ級119例、Ⅱ級26例。結(jié)論 二尖瓣成形術(shù)中應(yīng)用自體心包條環(huán)縮成形是簡單、安全、有效的，能較好地維持左心功能，早期療效滿意。

自體心包條； 二尖瓣關(guān)閉不全； 二尖瓣成形術(shù)

二尖瓣成形術(shù)保留了二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，術(shù)后有利于左心室塑形，因而保護(hù)了左室功能。有學(xué)者[1]報道，對于退行性二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣成形術(shù)已經(jīng)取代二尖置換術(shù)成為主要術(shù)式。國內(nèi)外學(xué)者研究[2,3]表明，采用多技術(shù)的綜合應(yīng)用，二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全可以取得良好的早中期效果[4]。瓣環(huán)成形是二尖瓣成形術(shù)的核心組成部分，縮小擴(kuò)大的瓣環(huán)，可增加瓣葉的對合面積，減少返流；亦能減輕縫線的張力，有助于鞏固成形的耐久性。2011年11月至2015年9月間，武漢亞洲心臟病醫(yī)院在169例二尖瓣關(guān)閉不全患者行二尖瓣成形中使用自體心包條作為成形環(huán)，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共169例，男性102例，女性67例，年齡20～79（47.5±10.5）歲。患者均有不同程度的心悸、氣促等心功能不全的臨床表現(xiàn)，查體心尖區(qū)可聞及3～4/6級收縮期雜音。術(shù)前心功能Ⅲ級127例、Ⅳ級42例；術(shù)前二尖瓣中-重度返流46例、重度返流123例。心電圖示竇性心律132例，心房顫動37例。胸部X線片示心胸比0.52～0.87（0.68±0.10）。術(shù)前超聲心動圖測量左房直徑55～ 105（61.2±12.7）mm，左室舒張末直徑55～78（63.6± 8.1）mm。病因診斷如下：先天性二尖瓣關(guān)閉不全10例，二尖瓣退行性變95例，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全32例，風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全32例。二尖瓣關(guān)閉不全合并房間隔缺損18例，冠心病35例，主動脈瓣關(guān)閉不全18例，三尖瓣關(guān)閉不全65例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者麻醉后均行經(jīng)食管心臟超聲檢查，明確瓣膜返流的原因、程度、位置，以及左心房、左心室內(nèi)徑，左室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)。手術(shù)途徑采用傳統(tǒng)胸骨正中切口124例，左側(cè)開胸小切口45例。開胸后取自體心包，剪成長條狀，寬度0.5 cm。用0.625%戊二醛浸泡固定處理15 min，生理鹽水反復(fù)漂洗后備用。常規(guī)建立體外循環(huán)。經(jīng)房間溝切口或房間隔切口探查二尖瓣，先完成瓣膜和（或）瓣下結(jié)構(gòu)修復(fù)。手術(shù)方式包括：單純環(huán)縮瓣環(huán)、前葉腱索轉(zhuǎn)移、前葉人工腱索、交界縫合、后葉矩形或三角形切除縫合、后葉切除加Sliding技術(shù)成形，或者前述兩種以上術(shù)式等等。左室注水試驗判斷瓣葉修復(fù)效果及瓣葉對合高度。用測瓣器測量二尖瓣瓣環(huán)大小，心包條繞測瓣器上確定心包條長度。用12～14針2-0編織線間斷水平褥式縫合將心包條縫合固定在瓣環(huán)位置，起止點超越內(nèi)外交界。環(huán)縮完成后再次行左室注水試驗了解成形效果。心臟復(fù)跳、血壓穩(wěn)定和停止體外循環(huán)后行經(jīng)食管心臟超聲檢查，如返流程度為中度以上需重做成形或改行換瓣。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件包統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率表示，計量資料用±s表示，均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均體外循環(huán)時間（120.6±30.3）min，平均主動脈阻斷時間（65.6±15.5）min。169例患者中同期行三尖瓣成形術(shù)65例、主動脈瓣置換6例、主動脈瓣成形10例、射頻消融術(shù)25例、冠狀動脈旁路移植術(shù)29例。全組圍術(shù)期死亡3例，死亡原因分別為低心排出量綜合征、多器官功能衰竭和敗血癥；4例患者術(shù)后引流多行二次開胸止血；住院期間無再次手術(shù)、溶血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中經(jīng)食管超聲無返流102例，微量返流45例，輕度返流22例。出院前復(fù)查超聲，二尖瓣無返流（0級）99例，微量返流（Ⅰ級）43例，輕度返流（Ⅱ級）22例，輕至中度返流（Ⅲ級）2例。出院前超聲心動圖檢查測量左房直徑、左室舒張末直徑與術(shù)前相比均顯著縮?。ㄒ姳?）。術(shù)后150例（90.3%）患者獲隨訪，隨訪時間12～40個月（平均24.6個月）。隨訪期間2例患者死亡，1例術(shù)后10個月死于急性心肌梗死，1例為15個月死于腦血管意外；3例于術(shù)后2年返流加重行二尖瓣置換。隨訪期間145例二尖瓣成形患者心功能均明顯恢復(fù)，其中心功能Ⅰ級119例（82.1%）、Ⅱ級26例（17.9%）。

表1 患者術(shù)前、出院時及術(shù)后6個月左房直徑、左室舒張末直徑比較（±s）

表1 患者術(shù)前、出院時及術(shù)后6個月左房直徑、左室舒張末直徑比較（±s）

注：與術(shù)前對比，aP＜0.05

左室射血分?jǐn)?shù)（%）術(shù)前 169 61.2±12.7 63.6±8.1 40.6±5.6出院時 166 41.5±9.5a 52.8±6.0a 56.2±7.5a術(shù)后6個月 150 46.6±9.5a 53.6±6.2a 55.7±4.3a時間 例數(shù) 左心房內(nèi)徑（mm）左心室舒張末期內(nèi)徑（mm）

3 討論

二尖瓣關(guān)閉不全是臨床上常見的一種心臟疾病，退行性病變是其主要病因。二尖瓣關(guān)閉不全盡量施行二尖瓣成形術(shù)是大多數(shù)學(xué)者的共識。二尖瓣成形保存了二尖瓣瓣葉及腱索、乳頭肌的完整，從而很好地保護(hù)了左心室的收縮功能；而且接受二尖瓣成形術(shù)后不用長期抗凝，其血栓栓塞、出血、感染的發(fā)生率較低[5]。國內(nèi)外學(xué)者二尖瓣成形手術(shù)均取得了良好的效果[6,7]。

瓣環(huán)成形是二尖瓣成形術(shù)的重要組成部分，主要目的是環(huán)縮擴(kuò)張的二尖瓣后瓣環(huán)。無論瓣葉、腱索、乳頭肌使用了何種成形方法，所有患者都應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用瓣環(huán)成形術(shù)。有研究[8,9]顯示，沒有放置成形環(huán)的二尖瓣成形是二尖瓣成形術(shù)后遠(yuǎn)期再手術(shù)的獨立危險因素，放置成形環(huán)和未放置二尖瓣成形環(huán)患者術(shù)后4年免除再手術(shù)率分別為97%和89%。放置成形環(huán)或成形條是防止術(shù)后遠(yuǎn)期二尖瓣再次返流的重要因素[10]。經(jīng)研究[11,12]，二尖瓣是一個非平面的馬鞍形結(jié)構(gòu)，這種生理性三維構(gòu)型有利于減少瓣葉所承受的應(yīng)力[13,14]。選擇合適的二尖瓣成形技術(shù)和人工瓣環(huán)，有利于二尖瓣生理性空間結(jié)構(gòu)的維持，降低瓣葉的應(yīng)力，保證二尖瓣成形的遠(yuǎn)期效果。Levine等[15]利用三維超聲心動圖技術(shù)檢測了二尖瓣前后瓣環(huán)馬鞍形結(jié)構(gòu)。經(jīng)典二尖瓣成形技術(shù)使用的二尖瓣成形環(huán)都是平面的人工環(huán)，三維超聲心動圖技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)使用這種平面結(jié)構(gòu)的成形環(huán)可以破壞二尖瓣生理性馬鞍形結(jié)構(gòu)，使二尖瓣葉變得平坦，而且瓣葉應(yīng)力明顯增加，從而不利于二尖瓣成形效果的長期維持[16,17]。研究[18]證實，經(jīng)濃度為0.5%左右的戊二醛處理后的心包，其抗張力的強(qiáng)度較大。固定處理后的心包條硬度接近軟環(huán)，使用經(jīng)處理后的心包條環(huán)縮二尖瓣環(huán)不會破壞二尖瓣生理性馬鞍形結(jié)構(gòu)。文獻(xiàn)[19,20]報道，使用自體心包條成形亦有良好的近中期效果。本組患者術(shù)后早期心功能較術(shù)前有明顯改善。

Yunoki等[21]和Chung等[22]認(rèn)為，成形環(huán)植入后因異物反應(yīng)引起的炎性肉芽組織增生，嚴(yán)重的可引起遠(yuǎn)期二尖瓣狹窄。自體心包經(jīng)戊二醛處理，炎癥反應(yīng)輕，遠(yuǎn)期組織增生少；但是經(jīng)戊二醛處理的心包遠(yuǎn)期存在鈣化及攣縮。本組中有9例患者術(shù)后2年復(fù)查超聲見心包條上有點狀鈣化，但未見瓣膜狹窄及返流。本組病例隨訪時間較短，隨訪期間未見有二尖瓣狹窄。由于心包較軟，縫合過多的二尖瓣瓣環(huán)組織打結(jié)時易切割損傷，縫合瓣環(huán)時應(yīng)避免針距過大，防止過度環(huán)縮引起二尖瓣狹窄，故本組患者瓣環(huán)環(huán)縮12～14針。

在本研究中使用心包條環(huán)縮二尖瓣成形的患者近期效果良好，術(shù)后復(fù)查左房直徑及左室舒張末期直徑均有明顯縮小，心功能得到明顯改善?？偨Y(jié)心包成形條優(yōu)點有：①心包條環(huán)縮不破壞二尖瓣的生理結(jié)構(gòu)，在心動周期中允許瓣環(huán)的大小和形態(tài)改變，防止瓣環(huán)擴(kuò)大的同時保證左心的正常生理運動，對患者術(shù)后早期左室收縮功能影響小。②使二尖瓣收縮期的前向運動（SAM征）發(fā)生率降低，減輕返流。③心包條較成形環(huán)薄，利于血流在左室舒張期通過二尖瓣口，尤其在心臟增強(qiáng)做功時明顯。④人工瓣環(huán)周圍漏、人工材料粗糙的表面可致術(shù)后溶血[23]。心包條表面光滑且貼附好，成形后對血細(xì)胞破壞小，溶血發(fā)生率低。⑤自體組織相容性好，炎癥反應(yīng)輕，減少組織增生和感染，且術(shù)后無需抗凝治療。⑥取材方便，制作簡單，經(jīng)濟(jì)成本低。術(shù)中經(jīng)食管超聲發(fā)現(xiàn)成形失敗須改行瓣膜置換時不會造成成形環(huán)浪費。

總之，瓣環(huán)成形是二尖瓣成形術(shù)中的必要步驟，術(shù)中使用自體心包條環(huán)縮瓣環(huán)可較好地維持左室的生理功能；而且自體心包條制作容易，成本低，結(jié)合其他成形技術(shù)使用，可取得良好近中期效果。本研究隨訪時間短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

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Clinical application of mitral annuloplasty with autologous pericardial band

YANG Jian-guo，SONG Lai-chun，HAN Xiao，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Wuhan Aisa Heart Hospital，Wuhan 430022，China

ObjectiveTo conclude the experience of mitral valve repair with autologous pericardial band and assess the clinical efficacy.MethodsThe clinical data of 169 patients were retrospectively reviewed，including 102 males and 67 females with mitral valve regurgitation，underwent mitral valve repair with autologous pericardial band from November 2011 to September 2015 in WuHan Aisa Heart Hospital.The age of these patients ranged from 20-79（47.5±10.5）years.The echocardiography showed that the preoperative degree of mitral valve regurgitation were moderate in 32 cases，severe in 137 cases.All procedures were performed under moderate hypothermia and cardiopulmonary bypass，mitral valve were repaired and annuloplasty were performed with autologous pericardial band.The outcome of mitral valvuloplasty was evaluated by affusion test and transesophagus echocardiography intraoperatively.ResultsThe mean cardiopulmonary bypass and mean clamp time were（120.6±30.3）minutes and（65.6±15.7）minutes.There were 3 periopearative deaths，one patient died of low cardiac output syndrome（LCOS），one patient died of multiple organ failure，the other died of sepsis.Before discharged hospital，the results of echocardiography showed that there is no mitral valve regurgitation in 99 patients，trivial in 43 patients，mild in 22 patients and moderate in 2 patients.No one have mitral stenosis or systolic anterior motion（SAM）.150（90.3%）patients were followed up from 12 months to 40 months.During follow-up，2 patients were death，one died of no-cardiac cause；3 patients underwent mitral valve replacement.left atrium size（LA）and left ventricular end diastolic volume（LEVED）decreased significantly than preoperative respectively（P＜0.05）.The rest of patients had their cardiac function improved apparently（112 patients were in New York Heart Association classⅠ，33 patients in classⅡ）.ConclusionApplication of autologous pericardial band in mitral valve repair is simple，safe and effective for treating mitral valve regurgitation and it could restore the left ventricular function with early good results.

Autologous pericardial band； Mitral regurgitation； Mitral valve annuloplasty

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.08.016

R654.2

B

1672-5301（2017）08-0732-04

2017-01-14）

430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心外科