二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)估右室心?；颊哂倚姆抗δ艿膬r(jià)值

欒麗娜 江泉 張淵 陳慶 胡常青 黃燕 楊壽強(qiáng)

臨床研究

二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)估右室心梗患者右心房功能的價(jià)值

欒麗娜 江泉 張淵 陳慶 胡常青 黃燕 楊壽強(qiáng)

目的 探討二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（2DSTE）評(píng)估右房功能用于早期監(jiān)測(cè)右室心肌梗死的價(jià)值。方法 隨機(jī)入組左室下壁心肌梗死（INFMI）患者56例，其中單純左室下壁心肌梗死（INFMI）34例、左室下壁心肌梗死合并右室心肌梗死（INFMI+RVMI）22例，分別作為對(duì)照組及病例組。二維超聲心尖四腔觀測(cè)量右房上下徑、左右徑及面積；彩色多普勒測(cè)量三尖瓣血流圖E峰值、A峰值及減速時(shí)間（DT）；組織多普勒測(cè)量三尖瓣瓣環(huán)右心室游離壁側(cè)收縮期s′、舒張?jiān)缙趀′及舒張晚期a′；運(yùn)用2DSTE評(píng)價(jià)右心房功能，測(cè)量右房收縮期應(yīng)變（SS）、舒張?jiān)缙趹?yīng)變（EDS）、舒張晚期應(yīng)變（LDS）。結(jié)果 病例組（INFMI+RVMI）的右房SS、LDS比對(duì)照組（INFMI）明顯減低（P＜0.05）。右心房LDS截值＜6.88%時(shí)，鑒別INFMI+RVMI與INFMI的AUC為0.834（靈敏度64.71%，特異度94.12%）；SS截值＜8.44%時(shí)，鑒別INFMI+RVMI與INFMI的AUC為0.713（靈敏度41.18%，特異度88.24%）。結(jié)論 與INFMI患者相比，INFMI+RVMI患者的右心房?jī)?chǔ)器和收縮功能受損更為顯著。二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可評(píng)價(jià)右室心?；颊叩挠曳抗δ?，右房LDS、SS可以提示左室心梗合并右室心梗的可能。

心肌梗死； 右心房； 右心室； 二維斑點(diǎn)追蹤

右心房具有：①儲(chǔ)器功能，即右心室收縮時(shí)，保留血液；②管道功能，即從靜脈直接轉(zhuǎn)移血液到右室；③收縮功能，心室舒張晚期將血液增壓泵入心室，在協(xié)同右室舒張及收縮中起重要作用[1]。相關(guān)的研究[2,3]指出，右心房可以在冠心病等心臟病理狀態(tài)的早期出現(xiàn)功能受損。關(guān)注左心房的研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，左心室心肌梗死時(shí)，心房功能受損是一項(xiàng)敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。二維斑點(diǎn)跟蹤技術(shù)（two-dimensional speckle-tracking echocardiography，2DSTE）目前已被用于擴(kuò)張型心肌病[7]、高血壓[8]、肺動(dòng)脈高壓[9]、三尖瓣返流[10]、甲狀腺功能亢進(jìn)[11]和系統(tǒng)性硬化[12]等的右房功能評(píng)價(jià)研究，但對(duì)于心肌梗死患者，評(píng)價(jià)右心房功能報(bào)道甚少。本研究旨在應(yīng)用2DSTE評(píng)估右心室心肌梗死（right ventricular myocardial infarction，RVMI）時(shí)右心房功能的變化，探討其早期監(jiān)測(cè)右室心梗的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)入組擬診左室下壁心肌梗死（INFMI）入院患者56例，男性40例，女性16例，平均年齡（61.81±2.01）歲。其中單純左室下壁心肌梗死（INFMI）34例［男性25例，女性9例，平均年齡（62.41±2.03）歲］，左室下壁心肌梗死合并右室心肌梗死（INFMI+RVMI）22例［男性15例，女性7例，平均年齡（60.57±1.87）歲］，分別作為對(duì)照組及病例組。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院心肌酶譜、生化檢查及心電圖檢查提示左室下壁心肌梗死；②入院行冠狀動(dòng)脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）；③于介入治療前行超聲心動(dòng)圖檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并結(jié)構(gòu)性心臟病、心肌病、瓣膜病、心包疾??；②既往心臟手術(shù)史，PCI治療史，永久性心臟起搏器植入術(shù)，房顫、房撲、束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常；③慢性阻塞性肺病史（入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）、肺動(dòng)脈血栓栓塞史等；④肝病史、癌癥史、自身免疫疾病史。

入組的所有研究對(duì)象均知情同意，且該項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用GE Vivid E9超聲診斷儀（M5s探頭，1.7～3.3 MHz），同步記錄患者心電圖。EchoPAC臨床工作站脫機(jī)分析軟件。

1.2.1 常規(guī)右房、右室超聲參數(shù) 囑被檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，行二維及彩色多普勒超聲檢查，獲取心尖四腔觀，測(cè)量常規(guī)參數(shù)：①右房左右徑、右房上下徑、右房面積；②留取三尖瓣血流頻譜，測(cè)量E峰值、A峰值及減速時(shí)間（DT），并計(jì)算E/A；③啟用組織多普勒模式，將取樣容積置于三尖瓣瓣環(huán)右心室游離壁側(cè)，測(cè)量收縮期s′、舒張?jiān)缙趀′、舒張晚期a′，并計(jì)算E/e′。

1.2.2 二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù) 進(jìn)行常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖獲取心尖四腔觀，調(diào)節(jié)儀器及取樣位置，最大程度地顯示右房，盡量使右心房?jī)?nèi)膜及外膜清晰顯示。待心電圖穩(wěn)定后囑患者屏氣，采集3個(gè)心動(dòng)周期，儲(chǔ)存并脫機(jī)分析。運(yùn)用EchoPAC BT12工作站進(jìn)行脫機(jī)分析，啟用2DSTE分析右房，在心尖四腔觀手動(dòng)追蹤右房?jī)?nèi)膜邊界，軟件自動(dòng)生成6個(gè)節(jié)段的感興趣區(qū)（側(cè)壁基底段、中間段、上段；間隔基底段、中間段、上段）。自動(dòng)追蹤不滿意時(shí)，手動(dòng)調(diào)整感興趣區(qū)寬度。分別測(cè)量右房收縮期應(yīng)變（SS）、舒張?jiān)缙趹?yīng)變（EDS）、舒張晚期應(yīng)變（LDS）。其中SS代表右心房?jī)?chǔ)器功能，EDS代表右心房管道功能，LDS代表右心房收縮功能。見圖1。

1.2.3 重復(fù)性檢驗(yàn) 二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測(cè)量右房應(yīng)變作為一種新技術(shù)，本研究進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)。同一批受檢者由同一位操作醫(yī)生、同一測(cè)量機(jī)器及軟件、同一測(cè)量方法重復(fù)測(cè)量2次，獲得兩批數(shù)據(jù)結(jié)果，用于統(tǒng)計(jì)觀察者內(nèi)一致程度。同一批受檢者由另一位操作醫(yī)生、同一測(cè)量機(jī)器及軟件、同一測(cè)量方法、同一時(shí)間測(cè)量獲得另一批數(shù)據(jù)，用于統(tǒng)計(jì)觀察者間一致程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各變量采用±s表示。所有計(jì)量資料均經(jīng)過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布并且方差齊的計(jì)量資料應(yīng)用單因素方差分析進(jìn)行各層各組間應(yīng)變的比較。重復(fù)性檢驗(yàn)采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)模型（interclass correlation coefficient，ICC）。運(yùn)用ROC曲線確定最佳截止點(diǎn)，計(jì)算敏感度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 本研究共入組患者56例，對(duì)照組（INFMI）34例，病例組（INFMI+RVMI）22例，兩組間性別、年齡、血壓、心率及病變血管數(shù)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者各檢查參數(shù)比較 病例組（INFMI+ RVMI）的右房SS、LDS顯著低于對(duì)照組（INFMI），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。病例組（INFMI+RVMI）與對(duì)照組（INFMI）相比，三尖瓣血流圖、右室組織多普勒、右房大小及面積、右房EDS未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2、圖2。

2.3 右房SS、LDS繪制ROC曲線 SS曲線下面積為0.713（95%CI 0.538～0.888，P=0.034）、SS＜8.44%時(shí)，鑒別INFMI+RVMI與INFMI的靈敏度為41.18%，特異度為88.24%。LDS曲線下面積為0.834（95% CI 0.693～0.974，P=0.001）、LDS＜6.88%時(shí)，鑒別INFMI+RVMI與INFMI的靈敏度為64.71%，特異度為94.12%。見圖3。

2.4 重復(fù)性檢驗(yàn) 分析觀察者間及觀察者內(nèi)應(yīng)用2D-STI評(píng)價(jià)右房應(yīng)變的重復(fù)性檢驗(yàn)，在各項(xiàng)指標(biāo)中，觀察者間及觀察者內(nèi)重復(fù)性良好，見表3。

表3 應(yīng)用2D-STI評(píng)價(jià)右房應(yīng)變的重復(fù)性檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

2DSTE的相關(guān)研究，國(guó)內(nèi)外報(bào)道均主要集中于左心室和左心房的功能評(píng)價(jià)，針對(duì)右心室、右心房的相關(guān)研究近幾年逐步有所報(bào)道，而對(duì)右室心?；颊叩挠曳抗δ苓M(jìn)行研究，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。

由于臨床少見單純右室心梗，大多患者同時(shí)累及左室下壁。本研究入組22例INFMI+RVMI患者，并以34例INFMI患者作為對(duì)照組，濾除左室下壁心梗對(duì)于右心房功能影響，結(jié)果表明，代表右心房?jī)?chǔ)器功能的SS及代表右心房收縮功能的LDS，INFMI+RVMI患者比INFMI患者受損更為顯著。心室功能是心房的主要決定因素[13,14]。心室縱向收縮和心室基底部的下拉，心房的儲(chǔ)器功能在心室收縮早期與心房松弛有關(guān)，在心室收縮晚期與心室收縮功能相關(guān)[13-15]。因而當(dāng)右室心梗時(shí)，右室收縮功能受損，右室容量及壓力負(fù)荷上升，一方面損傷心室收縮晚期的右房?jī)?chǔ)器功能，另一方面影響右房的容量及壓力負(fù)荷，損傷右房松弛，損傷右房收縮功能及心室收縮早期的右房?jī)?chǔ)器功能。

表1 兩組患者一般資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者一般資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

病變血管數(shù)1支 2支 3支對(duì)照組 34 25/9 62.41±2.03 124.20±3.05 73.47±1.33 75.41±3.11 16（46） 8（24） 10（30）病例組 22 15/7 60.57±1.87 127.20±2.39 73.79±0.91 72.14±1.71 8（36） 10（46） 4（18）P值 0.6653 0.5179 0.4541 0.8528 0.3934 0.2200組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/min）

表2 兩組患者檢查參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者檢查參數(shù)比較（±s）

右室組織多普勒E峰（cm/s） A峰（cm/s） DT（ms） E/A s′（cm/s） e′（cm/s）對(duì)照組 34 55.76±3.44 43.18±2.65 223.90±15.46 1.32±0.07 10.71±0.56 7.77±0.57病例組 22 50.76±3.48 49.82±7.45 204.10±15.45 1.25±0.13 9.53±0.51 7.41±0.48 P值 0.314 0.407 0.371 0.631 0.130 0.637組別 右室組織多普勒a′（cm/s） E/e′ 左右徑（cm） 面積（cm2） SS（%）對(duì)照組 12.35±0.67 8.02±0.96 3.49±0.13 13.21±0.91 15.50±1.57病例組 12.18±0.81 7.50±0.80 3.68±0.17 13.74±1.06 10.72±1.50 P值 0.868 0.678 0.395 0.706 0.035三尖瓣血流圖組別 例數(shù)右房上下徑（cm）4.68±0.21 4.80±0.24 0.703 EDS（%） LDS（%）5.16±1.01 12.53±1.37 5.36±0.81 6.07±0.88 0.880 0.000

Yurdakul等[4]的研究表明，與對(duì)照組相比，左室前壁心梗的左心房?jī)?chǔ)器功能的相關(guān)指標(biāo)SS下降。Jing等[5]的研究表明，非ST段抬高左室心?；颊咦蠓?jī)?chǔ)器功能的相關(guān)指標(biāo)LA SRs降低。Degirmenci等[6]研究比較ST段抬高的左室心?；颊吲c健康人的左心房功能，發(fā)現(xiàn)心?；颊咦鳛閮?chǔ)器功能的相關(guān)指標(biāo)SS減低。綜合上述文獻(xiàn)可見，左室心梗時(shí)，左心室收縮功能受損，左室容量及壓力負(fù)荷上升，左心房在心室收縮晚期的儲(chǔ)器功能下降。右心房和左心房承載著相似的功能，這與本研究中INFMI+ RVMI比INFMI的右房?jī)?chǔ)器功能受損重是一致的。

與本研究結(jié)果不同，Yan等[3]應(yīng)用速度矢量成像評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈疾病（無(wú)心梗）患者的右房功能，發(fā)現(xiàn)病例組比對(duì)照組RA SRa增加，即心房收縮增強(qiáng)。這種差異主要由于入選患者的病變程度不同所致。本研究病例組患者存在明確的右心室心肌梗死，而文獻(xiàn)中僅入選冠狀動(dòng)脈狹窄引起心肌缺血的患者，并排除存在心肌梗死的病例。相較而言，心肌缺血處于病程的早期，病變較輕，右室的收縮異常處于亞臨床期，主要呈現(xiàn)舒張功能異常，右房容量負(fù)荷加重，受Frank-starling法則影響，右房收縮功能處于早期代償期；當(dāng)右室發(fā)生心肌梗死時(shí)，右室舒張及收縮功能均受損，右房的容量及壓力負(fù)荷均升高，心房組織出現(xiàn)纖維化，右房收縮功能失代償。本研究應(yīng)用2D-STI評(píng)價(jià)右房應(yīng)變，各項(xiàng)指標(biāo)的觀察者間、觀察者內(nèi)差異均很小，具有良好的重復(fù)性。作為右房?jī)?chǔ)器功能的相關(guān)指標(biāo)LDS＜6.88%時(shí)，預(yù)測(cè)區(qū)分INFMI+RVMI和INFMI的敏感度和特異度分別達(dá)64.71%和94.12%。

本研究應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)右房功能，為評(píng)價(jià)右室心?；颊叩挠倚姆抗δ荛_辟了一個(gè)新的窗口，對(duì)盡早發(fā)現(xiàn)右室心梗、及早治療、提高預(yù)后具有重要的價(jià)值。

（本文圖片見后插一）

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Evaluation of right atrial function by two-dimensional speckle tracking echocardiography in patients with right ventricular myocardial infarction

LUAN Li-na，JIANG Quan，ZHANG Yuan，et al.Department of Ultrasonography，Shanghai Pudong New Area People′s Hospital，Shanghai 201299，China Corresponding author：JIANG Quan，E-mail：1691280787@qq.com

Objective To evaluate the value of right atrial function for early monitoring of right ventricular myocardial infarction by two-dimensional speckle-tracking echocardiography（2DSTE）.MethodsFifty-six patients with INFMI（34 patients without RVMI and 22 patients with RVMI）were enrolled in the current study.RA diameter in anteroposterior and mediolateral directions and RA area were measured in the 4-chamber view.The myocardial peak velocity of the RV free wall in systole（s′）and early and late diastole（e′and a′）was measured in the apical 4-chamber view at the level of the tricuspid valve annulus via pulsed-wave tissue Doppler imaging. Right atrial function was evaluated by 2DSTE.Right atrial systolic strain（SS），early diastolic strain（EDS），late diastolic strain（LDS）were measured.ResultsSS，LDS of the right atrium were reduced in the patients with INFMI+RVMI compared to the patients with INFMI（P＜0.05）.The area under the curve for LDS was 0.834（P=0.001，95%CI 0.693-0.974）and for SS was 0.713（P=0.034，95%CI 0.538-0.888）.Right atrial LDS＜6.88%had 64.71%sensitivity and 94.12%specificity and SS＜8.44%had 41.18%sensitivity and 88.24%specificity for the discrimination of INFMI+RVMI from INFMI.ConclusionOur results demonstrated that right atrial reservoir and contraction functions were impaired in the patients with INFMI+RVMI compared with the patients with INFMI.The right atrial function can be evaluated by 2DSTE in patients with RVMI.Right atrial LDS and SS can suggest RVMI in patients with INFMI.

Myocardial infarction； Right atrium； Right ventricle； 2D speckle-tracking echocardiography

15,ebook=44

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.010

R542.2+2

A

1672-5301（2017）07-0614-05

2017-03-11）

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃（項(xiàng)目編號(hào)：PWRq2014-16）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技發(fā)展專項(xiàng)基金資助（項(xiàng)目編號(hào)：PW2014B-17）

201299 上海市，上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院超聲科

江泉，E-mail：1691280787@qq.com