直接前方入路與后外側(cè)入路在全髖置換術(shù)中的療效比較

江昭林，尚希福

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 骨二科，安徽 合肥 230001）

直接前方入路與后外側(cè)入路在全髖置換術(shù)中的療效比較

江昭林，尚希福

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 骨二科，安徽 合肥 230001）

目的 研究直接前方入路（DAA）在全髖置換術(shù)（THA）中的應(yīng)用療效及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。方法 共納入156例首次THA患者，其中82例采用后外側(cè)入路（PLA），74例采用DAA，對(duì)比臨床療效。結(jié)果 兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），DAA組的術(shù)中出血、術(shù)后引流時(shí)間和引流量減小，與PLA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DAA組術(shù)后1、3和7 d疼痛評(píng)分低于PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DAA組的部分下地負(fù)重、完全負(fù)重時(shí)間和總住院時(shí)間較PLA組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DAA組術(shù)后1、3和6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于PLA組，術(shù)后6個(gè)月DAA組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 THA采用DAA手術(shù)創(chuàng)傷更小，疼痛減輕，早期功能鍛煉時(shí)間縮短，髖關(guān)節(jié)功能改善更佳，有較好的應(yīng)用安全性和有效性。

直接前方入路；全髖置換術(shù)；疼痛；髖關(guān)節(jié)功能

全髖置換術(shù)（total hip arthroplas，THA）是治療股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎和股骨近端不穩(wěn)定性骨折的重要手術(shù)方法[1]，常用手術(shù)入路有外側(cè)和后側(cè)，而直接前方入路（direct anterior approach，DAA）是真正意義上的微創(chuàng)，恢復(fù)快、疼痛輕[2]。不切斷髖部任何肌肉即可顯露髖關(guān)節(jié)，術(shù)后短期臨床療效具有明顯優(yōu)勢(shì)；但有一定的技術(shù)難度，存在一些不同于其他入路的并發(fā)癥[3]。該研究通過(guò)比較安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科開(kāi)展的DAA臨床療效，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，為合理選擇手術(shù)入路，改善臨床效果提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月-2016年1月入本院首次行單側(cè)THA患者共156例。排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、Crow IV型脫位、骨腫瘤、原發(fā)下肢神經(jīng)和肌肉病變、自身免疫性疾病、不能耐受手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)及臨床資料不完善者。該研究取得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者、家屬的知情同意權(quán)，根據(jù)手術(shù)入路不同分為后外側(cè)入路（posterior lateral approach，PLA）82例和DAA 74例。PLA組男性50例，女性32例；平均年齡（58.9±14.6）歲；股骨頭壞死35例，骨關(guān)節(jié)炎14例，股骨近端不穩(wěn)定性骨折33例。DAA組男性42例，女性32例；平均年齡（57.6±15.5）歲；股骨頭壞死32例，骨關(guān)節(jié)炎8例，股骨近端不穩(wěn)定性骨折34例。兩組基線資料具有可比性。

1.2 研究方法

由同一手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成，采用腰硬聯(lián)合麻醉，PLA組側(cè)臥位，使用Kidney支撐架在恥骨和骶骨處支撐骨盆，保護(hù)骨性突起。以大轉(zhuǎn)子為中點(diǎn)作髖后外側(cè)切口約10 cm，逐層切開(kāi)暴露皮下組織，顯露闊筋膜和臀大肌，直接切開(kāi)闊筋膜，向近端延長(zhǎng)至臀大肌，切開(kāi)闊筋膜張肌纖維，牽開(kāi)器牽開(kāi)（見(jiàn)圖1、2）；Hoffman拉鉤分別牽開(kāi)臀中肌和股方肌，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋后在大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處切斷外旋肌群，保留部分大轉(zhuǎn)子處腱性組織以便術(shù)后縫合修復(fù)。切開(kāi)后方關(guān)節(jié)囊，在小轉(zhuǎn)子上方約1.0～1.5 cm水平截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭；顯露髖臼，去除髖臼周圍增生骨贅，植入髖臼假體和內(nèi)襯。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、屈曲、內(nèi)收，暴露股骨近端后擴(kuò)髓植入合適大小股骨柄和股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)，做到等長(zhǎng)回復(fù)（見(jiàn)圖3～6）。檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性，手術(shù)結(jié)束將外旋肌群縫回大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)，逐層關(guān)閉傷口。

DAA組取側(cè)臥位，切口起于髂前上棘遠(yuǎn)端3 cm，指向腓骨小頭，在闊筋膜張肌的表面向遠(yuǎn)端外側(cè)走形，顯露筋膜層沿肌肉纖維方向，將筋膜分離；沿脂肪條帶，以手指向內(nèi)上方鈍性分離至股骨頸上方，將闊筋膜張肌從縫匠肌仔細(xì)分離，顯露關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)可見(jiàn)股骨頸。下肢充分內(nèi)旋，將大轉(zhuǎn)子從側(cè)后方轉(zhuǎn)至外側(cè)，行股骨頸截骨，處理髖臼、安裝臼杯同后外側(cè)入路。外旋上抬股骨近端，將緊張的后外側(cè)關(guān)節(jié)囊切除，同時(shí)保護(hù)短外旋肌群，將股骨遠(yuǎn)端上抬，常規(guī)方式安裝假體柄及假體頭；最后縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口。

圖1 切口定位

圖2 顯露關(guān)節(jié)囊

圖3 髖臼顯露，拉鉤放置在5點(diǎn)位置

圖4 假體植入和7點(diǎn)位置

圖5 股骨近端顯露

圖6 等長(zhǎng)恢復(fù)

1.3 觀察指標(biāo)

比較手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，術(shù)后引流時(shí)間和引流量，圍術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后1、3和7 d疼痛程度，部分下地負(fù)重和完全負(fù)重時(shí)間，總住院時(shí)間，術(shù)后1、3和6個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），0～10分，分值越高，疼痛越重。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；組間髖關(guān)節(jié)功能比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流時(shí)間和引流量的比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間和引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DAA組術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間和引流量均小于PLA組，術(shù)后引流時(shí)間短于PLA組，見(jiàn)表1。

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

圍手術(shù)期部分患者出現(xiàn)髖臼或股骨骨折、感染、神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓和髖關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后疼痛評(píng)分的比較

PLA組和DAA組術(shù)后1、3和7 d的靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分有差別（F=28.461，P=0.000）；②PLA組和DAA組的靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分有差別（F=7.700，P=0.008），DAA組與PLA組相比在靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較低，相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好；③PLA組與DAA組的VAS評(píng)分變化趨勢(shì)有差別（F=16.326，P=0.000），見(jiàn)表3。

2.4 部分下地負(fù)重、完全負(fù)重時(shí)間和總住院時(shí)間的比較

兩組的部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間和總住院時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DAA組時(shí)間短，見(jiàn)表4。

2.5 術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

PLA組和DAA組術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分有差別（F=7.422，P=0.026）；②PLA組和DAA組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分有差別（F=3.243，P=0.048），DAA組與PLA組相比術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分較高，功能恢復(fù)好；③PLA組與DAA組的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化趨勢(shì)有差別（F=6.987，P= 0.032）。見(jiàn)表5。術(shù)后6個(gè)月DAA組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于PLA組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流時(shí)間和引流量的比較 （±s）

表1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流時(shí)間和引流量的比較 （±s）

組別手術(shù)時(shí)間/ m i n術(shù)中出血/ m l術(shù)后引流/ d引流量/ m l P L A組（n = 8 2） 1 3 2 . 6 ± 2 6 . 9 1 2 4 . 7 ± 4 5 . 2 2 . 2 ± 0 . 9 2 1 3 . 5 ± 6 5 . 4 D A A組（n = 7 4）1 4 1 . 5 ± 2 3 . 6 3 5 . 6 ± 1 2 . 4 0 . 8 ± 0 . 2 6 5 . 9 ± 2 3 . 2 t值 0 . 3 2 6 8 . 6 2 5 6 . 5 2 4 1 2 . 6 3 4 P值 0 . 7 2 4 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0

表2 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

表3 術(shù)后疼痛評(píng)分的比較 （分，±s）

表3 術(shù)后疼痛評(píng)分的比較 （分，±s）

注：?與PLA組相比，P＜0.05

組別1 d P L A組（n = 8 2） 4 . 8 ± 1 . 2 D A A組（n = 7 4） 3 . 5 ± 0 . 9?7 d 2 . 6 ± 0 . 8 0 . 9 ± 0 . 3 1 . 2 ± 0 . 6? 0 . 4 ± 0 . 1?3 d

表4 部分下地負(fù)重、完全負(fù)重時(shí)間和總住院時(shí)間的比較 （d，±s）

表4 部分下地負(fù)重、完全負(fù)重時(shí)間和總住院時(shí)間的比較 （d，±s）

組別完全負(fù)重時(shí)間2 . 2 ± 0 . 5 3 . 9 ± 0 . 8 1 . 2 ± 0 . 3 2 . 5 ± 0 . 6 t值總住院時(shí)間P L A組（n = 8 2） 7 . 4 ± 1 . 6 D A A組（n = 7 4） 5 . 9 ± 1 . 2部分負(fù)重時(shí)間4 . 1 2 3 4 . 6 5 8 P值 0 . 0 2 1 0 . 0 1 5 0 . 0 1 0 4 . 8 5 9

2.6 典型病例

典型病例：患者男性，78歲，因外傷致股骨干骨折導(dǎo)致的股骨頭壞死。行直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后6個(gè)月X線透視檢查，顯示骨折愈合良好見(jiàn)圖7、8。

表5 術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較 （分，±s）

表5 術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較 （分，±s）

注：?與PLA組相比，P＜0.05

組別3個(gè)月7 8 . 9 ± 1 3 . 5 8 6 . 6 ± 1 1 . 2 D A A組（n = 7 4） 8 5 . 6 ± 1 2 . 3? 9 2 . 5 ± 1 1 . 6? 9 5 . 7 ± 5 . 3?6個(gè)月P L A組（n = 8 2） 9 1 . 2 ± 5 . 7 1個(gè)月

表6 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 例

圖7 術(shù)前顯示股骨干骨折

圖8 術(shù)后6個(gè)月X線透視

3 討論

DAA手術(shù)中，切口定位參考標(biāo)志有髂前上棘、大粗隆、髕骨和腓骨小頭，bikini切口也可以[4-5]。以闊筋膜張肌為標(biāo)志，深筋膜切口在闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)部分，在肌間隔容易出現(xiàn)，防止股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，向內(nèi)容易進(jìn)入股三角，向外容易進(jìn)入闊筋膜張肌與臀中肌間隙，防止闊筋膜張肌的運(yùn)動(dòng)支損傷[6-7]。結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈時(shí)，理想切口下端可見(jiàn)血管，對(duì)應(yīng)股中間肌起點(diǎn)，含2/3束血管。取出股骨頭可先脫位后截骨，也可先截骨后脫位（建議使用），股骨頸兩次截骨有利于股骨頭取出。股骨近端遠(yuǎn)離髖關(guān)節(jié)后壁是必要條件，上下延長(zhǎng)可以克服股骨側(cè)顯露困難，出現(xiàn)嚴(yán)重外旋攣縮和股骨上移明顯時(shí)，股骨近端顯露更加困難[8-9]。必要時(shí)要松解閉孔內(nèi)肌和梨狀肌，松解要點(diǎn)是逐步進(jìn)行，邊測(cè)試邊松解。擴(kuò)髓時(shí)方向?qū)?zhǔn)髕骨內(nèi)側(cè)，股骨內(nèi)上髁。警惕復(fù)位困難，往往預(yù)示肢體過(guò)長(zhǎng)，做到等長(zhǎng)恢復(fù)[10-11]。關(guān)于體位，良好的體位可增加手術(shù)便利，減少風(fēng)險(xiǎn)。絕大部分是側(cè)位，優(yōu)點(diǎn)是便于比較長(zhǎng)度，缺點(diǎn)是可能需要特殊手術(shù)床，特殊器械，髖臼處理不同于自己習(xí)慣[12]。而側(cè)臥位優(yōu)點(diǎn)是普通手術(shù)床，術(shù)中不需調(diào)整手術(shù)床，處理髖臼習(xí)慣不變，肌肉不擠向切口，顯露更方便[13]。相比于PLA手術(shù)，組織損傷更少，術(shù)后恢復(fù)快。

DAA也存在一些不足，如后柱顯露不理想和骨盆內(nèi)陷，對(duì)于后柱需要重建的缺損，創(chuàng)傷或者翻修，最好選擇后路。適用人群為初始置換、股骨近端不需要特殊處理、瘦長(zhǎng)，體重指數(shù)小于30、頸干角大、肌肉松弛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度好，肥胖不是禁忌證[14]。翻修、高位脫位、股骨近端畸形、股骨近端內(nèi)固定術(shù)后、股骨頸短和肌肉發(fā)達(dá)者需慎用。

THA采用DAA手術(shù)創(chuàng)傷更小，疼痛減輕，早期功能鍛煉時(shí)間縮短，髖關(guān)節(jié)功能改善更佳，有較好的應(yīng)用安全性和有效性，值得臨床推廣。

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（張蕾 編輯）

Comparison of efficacy of direct anterior approach and posterior lateral approach in total hip arthroplasty

Zhao-lin Jiang,Xi-fu Shang
(1.Department of Orthopedics,Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University,Hefei, Anhui 230001,China)

Objective To study the efficacy and experience of direct anterior approach(DAA)for total hip arthroplasty(THA).Methods A total of 156 consecutive patients who accepted THA for the first time were selected for the study.Among them 82 cases chose posterior lateral approach(PLA)and 74 adopted DAA.Then the clinical effect was compared.Results The operation time in the two groups had no statistical difference(P＞0.05),while the blood loss during operation and the drainage volume were smaller,the drainage time after operation was shorter in the DAA group(P＜0.05).The perioperative complications were not statistically different between the two groups(P＞0.05).The pain score of the DAA group was significantly lower than that of the PLA group 1,3 and 7 d after operation (P＜0.05).The partial and total loading time，and the total stay-in hospital days were shorter in the DAA group(P＜0.05).The Harris score of hip joint function was significantly higher in the DAA group 1,3 and 6 m after operation,and the hip joint function of the DAA group was better than that of the PLA group 6 m after operation(P＜0.05).Conclusions DAA for total hip arthroplasty has the advantages of less injury,milder pain,shorter time to start early functional exercises,better improvement of hip joint function.It is greatly safe and effective.

direct anterior approach;total hip arthroplasty;pain;hip joint function

R681.6

A

2016-12-22

尚希福，E-mail：shangxifu@163.com ·111·

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.19.023

1005-8982（2017）19-0111-05