血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療在難治性痛風(fēng)中的意義

楊舟，詹鋒，林書(shū)典，張延

（海南省人民醫(yī)院 腎病風(fēng)濕科，海南 ?？?570100）

血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療在難治性痛風(fēng)中的意義

楊舟，詹鋒，林書(shū)典，張延

（海南省人民醫(yī)院 腎病風(fēng)濕科，海南 海口 570100）

目的 為促進(jìn)難治性痛風(fēng)患者血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的有效實(shí)施，引起患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的重視，形成規(guī)范化的治療和管理措施提供科學(xué)依據(jù)。方法 選取2013年6月-2015年6月海南省人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕科住院的原發(fā)性難治性痛風(fēng)患者92例為研究對(duì)象，對(duì)患者進(jìn)行1年的治療及隨訪(fǎng)，記錄其治療實(shí)施情況和疾病控制情況。結(jié)果 在過(guò)去的1年中，有39例患者堅(jiān)持實(shí)施了規(guī)范化血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療，患者依從率為42.4%；經(jīng)過(guò)1年的治療，堅(jiān)持血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的患者痛風(fēng)發(fā)作頻率較治療前降低（Z= -3.020，P=0.003），受累關(guān)節(jié)數(shù)有所減少（Z=-2.453，P=0.014），痛風(fēng)石體積縮小了（χ2=5.786，P=0.013），有并發(fā)癥的患者人數(shù)也明顯減少（χ2=4.083，P=0.039）；1年后，堅(jiān)持“血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療”的患者痛風(fēng)發(fā)作頻率（Z=2.915，P=0.004）、受累關(guān)節(jié)數(shù)（Z=2.881，P=0.004）、痛風(fēng)石體積縮小率（χ2=6.321，P=0.012）均少于未堅(jiān)持血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的患者。結(jié)論 血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療可有效降低痛風(fēng)發(fā)作頻率、減少受累關(guān)節(jié)數(shù)、縮小痛風(fēng)石體積和減少并發(fā)癥的發(fā)生，今后需通過(guò)加強(qiáng)健康宣教、建立患者的隨訪(fǎng)檔案、及時(shí)監(jiān)督患者復(fù)查、規(guī)范痛風(fēng)的非藥物和藥物治療和關(guān)注并發(fā)癥，以推動(dòng)血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)規(guī)范化治療更好地實(shí)施。

血尿酸；持續(xù)達(dá)標(biāo)治療；難治性痛風(fēng)

痛風(fēng)是由單鈉尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)、滑膜或其他器官組織所導(dǎo)致的局部炎癥性疾病，多伴有痛風(fēng)石形成、關(guān)節(jié)畸形和腎功能不全等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和壽命[1-3]。2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）提出了痛風(fēng)診治指南，表明有效控制血尿酸是治療痛風(fēng)的關(guān)鍵[4-5]。然而，痛風(fēng)的治療是一個(gè)長(zhǎng)期綜合管理的過(guò)程，在我國(guó)乃至全世界，其治療依舊不夠規(guī)范[6]。本研究對(duì)海南省人民醫(yī)院難治性痛風(fēng)患者進(jìn)行了相關(guān)治療，了解其血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的依從性和治療意義，為引起患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的重視，形成規(guī)范化的治療和管理措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年6月-2015年6月本院腎病風(fēng)濕科住院的原發(fā)性難治性痛風(fēng)患者92例為研究對(duì)象，所有患者符合ACR痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)知障礙及不愿意配合者除外。收集患者1年內(nèi)血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療情況，1年測(cè)量次數(shù)不少于12次，以每次血尿酸水平達(dá)到正常為標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)12次及以上即可以為患者堅(jiān)持實(shí)施了血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療，否則，認(rèn)為患者未能堅(jiān)持血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療。首次入院時(shí)，記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)、病程、家族史、痛風(fēng)發(fā)作頻率/年、受累關(guān)節(jié)數(shù)、痛風(fēng)石個(gè)數(shù)和體積、合并癥（心血管疾病、腎病等）以及既往使用降尿酸藥物的情況，然后，對(duì)患者進(jìn)行1年的治療及隨訪(fǎng)，1年以后，記錄患者治療實(shí)施情況和疾病控制情況。

1.2 痛風(fēng)治療方法

1.2.1 非藥物治療 痛風(fēng)的非藥物治療總結(jié)來(lái)說(shuō)是12個(gè)字：管住嘴，邁開(kāi)腿，控體重，多飲水。難治性痛風(fēng)患者應(yīng)減少食用動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮等高嘌呤食物，避免飲用酒精飲料，戒煙，多吃新鮮蔬菜和水果，堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，每周要進(jìn)行5次以上有氧運(yùn)動(dòng)，超重或肥胖者應(yīng)減輕體重，每日飲水2 000～3 000 ml，以白開(kāi)水、堿性礦泉水和果汁為主。

1.2.2 藥物治療 當(dāng)血尿酸值＞540μmol/L時(shí)，則應(yīng)立即采取藥物治療。臨床上降尿酸藥物一般有3類(lèi)藥物：①促尿酸排泄藥，包括苯溴馬隆和丙磺舒，分別適用于原發(fā)性高尿酸血癥及非發(fā)作期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和腎功能正常的高尿酸血癥患者；②抑制尿酸生成的藥物，包括別嘌醇和非布司他，適用于反復(fù)發(fā)作的慢性痛風(fēng)者或痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療；③促尿酸分解的藥物，包括拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶，主要用于難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合癥患者或急性尿酸性腎病患者。

本院常用的治療藥物是別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆。

1.3 治療實(shí)施方法

持續(xù)達(dá)標(biāo)治療包含了持續(xù)和達(dá)標(biāo)2層含義，其中，持續(xù)是指治療過(guò)程的持續(xù)性，降尿酸過(guò)程可需數(shù)年、數(shù)10年、幾十年不等；達(dá)標(biāo)即控制血尿酸水平達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于一般痛風(fēng)患者，血尿酸應(yīng)控制在360μmol/L（6 mg/dl）以下，而對(duì)于難治性痛風(fēng)患者，血尿酸應(yīng)控制在240μmol/L（4 mg/dl）以下。

1.4 疾病控制

在1年的隨訪(fǎng)期間內(nèi)，定期監(jiān)測(cè)研究對(duì)象的血尿酸水平。在調(diào)整降尿酸藥物的過(guò)程中，患者每2～5周須測(cè)定一次尿酸水平，每3～6個(gè)月須定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能，6～12個(gè)月須定期復(fù)查血壓、血糖、肝功能、消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)B超，了解其身體狀況。

治療1年后，收集患者疾病控制情況，包括患者痛風(fēng)發(fā)作頻率，是否有新關(guān)節(jié)受累，是否有新發(fā)痛風(fēng)石，B超檢查痛風(fēng)石數(shù)量和大小的變化，記錄患者合并癥（心血管事件/腎臟疾病等）發(fā)生的頻率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比/率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或配對(duì)χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以頻數(shù)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)或配對(duì)樣本的符號(hào)秩檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者首次入院情況

92例難治性痛風(fēng)患者平均年齡為（56.4±17.8）歲，平均病程為（7.8±3.3）年，男女性別比為33∶13，50%的患者超重或肥胖，28.3%的患者有痛風(fēng)家族史，47.8%的患者每月都有痛風(fēng)發(fā)作，84.8%的患者受累關(guān)節(jié)超過(guò)1個(gè)，63.0%的患者有痛風(fēng)石，52.3%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，52.3%患者須長(zhǎng)期使用降尿酸藥物。

2.2 患者血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療實(shí)施情況

對(duì)92例難治性痛風(fēng)患者實(shí)施相關(guān)治療和綜合管理，1年后，堅(jiān)持血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的患者有39例，患者依從率為42.4%。其余患者中，失訪(fǎng)者9例，占9.8%，轉(zhuǎn)院治療者7例，占7.6%，未能堅(jiān)持血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療者37例，占40.2%。觀(guān)察每個(gè)月患者血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的實(shí)施情況，隨著時(shí)間的推移，未能堅(jiān)持血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的患者越來(lái)越多，在5～7個(gè)月的時(shí)候增長(zhǎng)較快，見(jiàn)表1和圖1。

表1 患者血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療實(shí)施情況 例（%）

圖1 患者不同月份血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療實(shí)施情況

2.3 堅(jiān)持血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療患者治療前后痛風(fēng)相關(guān)情況比較

比較堅(jiān)持血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療患者治療前后痛風(fēng)發(fā)作頻率、受累關(guān)節(jié)數(shù)、痛風(fēng)石和合并癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)1年的血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療后，患者痛風(fēng)發(fā)作頻率降低（Z=-3.020，P=0.003），受累關(guān)節(jié)數(shù)減少（Z=-2.453，P=0.014），大部分患者的痛風(fēng)石體積縮小（χ2=5.786，P=0.013），有并發(fā)癥的患者人數(shù)也減少（χ2=4.083，P=0.039），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 堅(jiān)持血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療患者治療前后痛風(fēng)相關(guān)情況比較

2.4 兩組患者治療后痛風(fēng)相關(guān)情況比較

比較39例堅(jiān)持血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的患者和37例未堅(jiān)持血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的患者1年后痛風(fēng)發(fā)作頻率、受累關(guān)節(jié)數(shù)、痛風(fēng)石和合并癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的患者痛風(fēng)發(fā)作頻率（Z=2.915，P=0.004）、受累關(guān)節(jié)數(shù)（Z=2.881， P=0.004）、痛風(fēng)石體積縮小發(fā)生率（χ2=6.321，P= 0.012）均少于未堅(jiān)持治療的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療1年后痛風(fēng)相關(guān)情況比較

3 討論

痛風(fēng)是一種尿酸鹽晶體沉積所導(dǎo)致的疾病，其特點(diǎn)是疾病預(yù)防難、病程長(zhǎng)、多伴發(fā)合并癥，晚期醫(yī)療費(fèi)用較高，而治療效果欠佳[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于治療前，堅(jiān)持血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的患者痛風(fēng)發(fā)作頻率降低，受累關(guān)節(jié)數(shù)減少，大部分患者的痛風(fēng)石體積均縮小，有并發(fā)癥的患者人數(shù)也減少，達(dá)到了較好的治療效果。本研究還比較了堅(jiān)持血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的患者和未能堅(jiān)持血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的患者1年后痛風(fēng)發(fā)作頻率、受累關(guān)節(jié)數(shù)、痛風(fēng)石體積和合并癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的患者痛風(fēng)發(fā)作頻率、受累關(guān)節(jié)數(shù)、痛風(fēng)體積縮小發(fā)生率均少于未能堅(jiān)持患者。因此，對(duì)難治性痛風(fēng)患者進(jìn)行科學(xué)有效的管理，保證血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)是痛風(fēng)治療的關(guān)鍵，希望通過(guò)本次研究，引起患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)“血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療”的重視。

痛風(fēng)的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，涉及急性發(fā)作期、長(zhǎng)程降尿酸、合并癥治療等多個(gè)環(huán)節(jié)，既要及時(shí)有效地控制痛風(fēng)的急性發(fā)作，又要長(zhǎng)期控制患者尿酸水平以減少尿酸鹽沉積對(duì)關(guān)節(jié)和腎臟所造成的損害[8-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者實(shí)施規(guī)范化血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的依從率僅達(dá)到了42.4%，這可能與治療過(guò)程中，患者缺乏痛風(fēng)治療相關(guān)知識(shí)，治療的主動(dòng)性和依從性較差，而部分醫(yī)師主要關(guān)注痛風(fēng)的急性發(fā)作，不夠重視血尿酸水平的長(zhǎng)期有效控制，降尿酸時(shí)間不持續(xù)且力度不夠有關(guān)[11-12]。結(jié)合研究結(jié)果和治療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)，在今后的治療過(guò)程中，不僅要根據(jù)患者實(shí)際情況，規(guī)范其藥物治療和非藥物治療方法，還要依循以下3點(diǎn)，提高難治性痛風(fēng)患者血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療的依從性和治療效果，希望通過(guò)本次研究，能為形成規(guī)范化的治療和管理措施提供科學(xué)依據(jù)。

①加強(qiáng)健康宣教：健康宣教時(shí)痛風(fēng)規(guī)范化治療是很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)師需要向患者解釋痛風(fēng)的發(fā)生原理，不同階段治療的方案和目的，預(yù)防性痛風(fēng)進(jìn)一步發(fā)展的重要性，強(qiáng)調(diào)高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)生、復(fù)發(fā)和嚴(yán)重化密切相關(guān)，并對(duì)痛風(fēng)患者給予生活方式和用藥指導(dǎo)，更有效及時(shí)地采取措施賴(lài)來(lái)預(yù)防各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)文化水平較低的患者，可采用發(fā)放圖文小冊(cè)的方式進(jìn)行宣教，在思想上對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)，告知患者規(guī)律用藥和定期復(fù)查的重要性，對(duì)于文化水平較高的患者，重點(diǎn)是解答患者的疑惑，鞏固其疾病相關(guān)知識(shí)。醫(yī)院每月可開(kāi)展與痛風(fēng)相關(guān)的專(zhuān)題小講座和病友交流會(huì)，鼓勵(lì)病友間相互交流和分享治病心得，以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知和增強(qiáng)其堅(jiān)持治病的信心和決心；②建立患者的隨訪(fǎng)檔案：一旦啟動(dòng)血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療，就要建立患者的隨訪(fǎng)檔案，及時(shí)監(jiān)督患者進(jìn)行復(fù)查。一般患者每2～5周須測(cè)定一次尿酸水平，作為調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。在血尿酸達(dá)標(biāo)、痛風(fēng)癥狀和體征消失之后，患者還應(yīng)繼續(xù)使用藥物的最小維持劑量，以保證血尿酸長(zhǎng)期維持在目標(biāo)范圍之內(nèi)。主管醫(yī)師每隔一段時(shí)間須進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)，尤其是治療5～7個(gè)月時(shí)，針對(duì)患者存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反饋和指導(dǎo)，對(duì)于長(zhǎng)期不參加隨訪(fǎng)和復(fù)查的患者，須電話(huà)提醒或上門(mén)訪(fǎng)視進(jìn)行督促；③關(guān)注并發(fā)癥：在規(guī)范化治療的同時(shí)，要及時(shí)關(guān)注患者與血尿酸有關(guān)的代謝性疾病和心血管危險(xiǎn)因素，積極控制高血壓、高脂血、高血糖、冠心病和腎功能不全等并發(fā)癥，同時(shí)告知患者定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，注意觀(guān)察藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。對(duì)有合并癥的患者提倡使用一箭雙（三）雕藥物，如阿托伐他汀、氯沙坦等分別適合于痛風(fēng)合并高血脂和高血壓的患者，痛風(fēng)合并糖尿病的患者應(yīng)盡量避免使用磺脲類(lèi)以及雙胍類(lèi)降糖藥，以減少其對(duì)腎功能的影響。

血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療是痛風(fēng)治療的關(guān)鍵，可有效降低痛風(fēng)發(fā)作頻率、減少受累關(guān)節(jié)數(shù)、縮小痛風(fēng)石體積和減少并發(fā)癥的發(fā)生，今后須通過(guò)加強(qiáng)健康宣教、建立患者的隨訪(fǎng)檔案、及時(shí)監(jiān)督患者復(fù)查、規(guī)范痛風(fēng)的非藥物和藥物治療和關(guān)注并發(fā)癥，對(duì)難治性痛風(fēng)患者進(jìn)行科學(xué)有效的管理，推動(dòng)的血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)規(guī)范化治療更好地實(shí)施。

[1]曾學(xué)軍.《2010年中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南》解讀[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2012,32(6):438-441.

[2]OH J S,CHOI S W,KOO B S,et al.Efficacy of combined treatment with allopurinol and benzbromarone in gout patients with chronic renal impairment[J].Ann Rheum Dis,2011,63 (Suppl 10):S401.

[3]王昱,張卓莉.痛風(fēng)難治的原困和治療現(xiàn)狀 [J/CD].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志:電子版,2014,6(10):11-15.

[4]劉湘源.不容忽視痛風(fēng)的降尿酸治療 [J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2010:14(6):361-363.

[5]KHANNA D,FITZGERALD J D,KHANNA P,et al.2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout.Part 1:systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia[J].Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64(10):1431-1446.

[6]劉湘源,鄭曉娟.尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)是難治性痛風(fēng)治療的關(guān)鍵[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,44(2):168-170.

[7]林穎達(dá),朱小霞,薛愉,等.痛風(fēng)研究進(jìn)展[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐, 2011:6(5):379-386.

[8]TERKELTAUB R.Update on gout:new therapeutic strategies and options[J].Nat Rev Rheumatol,2010,6(1):30-38.

[9]吳煒戎,羅政,江東霖,等.廣州社區(qū)風(fēng)濕病患者生命質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(21):2490-2494.

[10]劉慧,遲蕾,閻志翻,等.高尿酸血癥與痛風(fēng)的流行特征及影響因素[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,12(7):106-108.

[11]楊俊萍.對(duì)痛風(fēng)患者進(jìn)行科學(xué)管理的必要性 [J].中國(guó)藥物與臨床,2016,16(1):58-60.

[12]趙東寶.應(yīng)將痛風(fēng)當(dāng)作慢性進(jìn)展性疾病進(jìn)行量化評(píng)估和長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)治療[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2013,17(3):145-147.

（張蕾 編輯）

Significance of continuous standard treatment of blood uric acid in patients with primary intractable gout

Zhou Yang,Feng Zhan,Shu-dian Lin,Yan Zhang
(Department of Rheumatic Immunology,Hainan Provincial People's Hospital, Haikou,Hainan 570100,China)

Objective To implement the continuous standard treatment of blood uric acid in patients with primary and intractable gout,in order to draw attention of the patients and health care workers to this treatment,and provide scientific basis for the standardization of treatment and management measures.Methods Ninety-two patients with primary refractory gout in the Department of Rheumatic Immunology in our hospital from June 2013 to June 2015 were chosen.They were followed up for 1 year,and the treatment and disease control were recorded.Results In the past 1 year,39 patients(42.4%)adhered to the continuous standard treatment of blood uric acid,the frequency of gout attack(P＜0.05)and the number of affected joints(P＜0.05)were significantly reduced,most tophi were narrowed(P＜0.05),and the number of the patients with complications were significantly reduced(P＜0.05).After one year of treatment,the frequency of gout attack(P＜0.05),the number of affected joints(P＜0.05)and the reduction rate of tophus volume(P＜0.05)were significantly decreased in the patients who adhered to the continuous standard treatment of blood uric acid compared to the patients who did not.Conclusions The continuous standard treatment of blood uric acid can effectively reduce the frequency of gout attack,the number of affected joints,the volume of tophi and the incidences of complications;hence we need to strengthen the health education,establish the patients' follow-up files and timely supervise the patients to review,standardize the drug and non-drug therapies for gout, and pay attention to complications,so as to promote better implementation of the continuous standard treatment ofblood uric acid.

serum uric acid;continuous standard treatment;primary and intractable gout

R589.7

A

2016-12-03

詹鋒，E-mail：renal@126.com ·106·

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.19.022

1005-8982（2017）19-0106-05