羥考酮與氫嗎啡酮對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛及炎癥細胞因子的影響

范軍朝，宋俊杰，洪道先

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475000）

羥考酮與氫嗎啡酮對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛及炎癥細胞因子的影響

范軍朝，宋俊杰，洪道先

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475000）

目的 探討羥考酮與氫嗎啡酮對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛及炎癥細胞因子的影響，為合理使用麻醉鎮(zhèn)痛藥，有效緩解術(shù)后疼痛及細胞因子失衡提供科學(xué)依據(jù)。方法 選取擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者40例，隨機分為羥考酮組（A組）、氫嗎啡酮組（B組），每組各20例。手術(shù)結(jié)束時，A組給予羥考酮0.1 mg/kg，B組給予氫嗎啡酮2 mg，C組給予生理鹽水2 ml。記錄3組患者術(shù)后4、6、12和24 h的VAS評分，并在麻醉前和術(shù)后4、12和24 h檢測血清IL-6和IL-10的水平。結(jié)果 A組與B組術(shù)后不同時間點VAS評分、Ramsay評分、血清IL-6、血清IL-10組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組與B組相比，VAS評分、Ramsay評分、血清IL-6、血清IL-10組內(nèi)整體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后，A組與B組血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B組患者優(yōu)于A組。結(jié)論 羥考酮與氫嗎啡酮各自均可有效緩解腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后疼痛，同時能夠調(diào)節(jié)促炎與抗炎細胞因子平衡，減弱炎癥反應(yīng)，促進術(shù)后康復(fù)。

羥考酮；氫嗎啡酮；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；鎮(zhèn)痛；細胞因子；開腹手術(shù)

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)廣泛應(yīng)用于膽囊疾病的臨床治療中，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，該方法具有創(chuàng)傷小、失血少、機體恢復(fù)快、住院時間短等特點[1-2]，然而仍有30%～73%的患者在術(shù)后存在明顯疼痛。手術(shù)后的疼痛可使機體產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，引起細胞炎性因子的釋放量增多，進而導(dǎo)致血管擴張、組織水腫等，嚴(yán)重阻礙機體的恢復(fù)[3]。本次研究旨在探討羥考酮與氫嗎啡酮對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后疼痛及炎癥細胞因子的影響，為合理使用麻醉鎮(zhèn)痛藥，有效緩解患者的術(shù)后疼痛及細胞因子失衡提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者40例。其中，男性25例，女性15例，年齡33～62歲，體重40～70 kg。所有患者均簽署知情同意書。排除既往有嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病、血液系統(tǒng)疾病、近期服用過麻醉性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物以及對本研究藥物過敏者。按照隨機數(shù)字表法將所有患者隨機分為兩組。即羥考酮組（A組）、氫嗎啡酮組（B組），每組各20例。兩組的一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 （n=20，±s）

表1 兩組患者一般情況比較 （n=20，±s）

組別手術(shù)時間/min A組 12/9 45.3±5.7 60.2±5.9 64.8±12.6 B組 12/8 44.5±5.4 60.8±6.6 66.2±13.2男/女/例年齡/歲體重/kg

1.2 麻醉與手術(shù)方法

麻醉方法：患者術(shù)前禁食8 h，入室前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入室后面罩吸氧，開放上肢靜脈，同時密切監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏和血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達唑侖0.08 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，隨后行氣管內(nèi)插管，插管完成后行IPPV機械通氣，設(shè)置呼吸參數(shù)為潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率為10～15次/min，維持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉維持：吸入七氟醚1～1.5 MAC，必要時靜脈給予維庫溴銨0.05 mg/kg。手術(shù)結(jié)束時，停止吸入七氟醚，與此同時，A組給予羥考酮0.1 mg/kg，B組給予氫嗎啡酮2 mg。通過氣腹機控制氣腹壓力在12 mmHg，膽囊取出后盡量排盡腹腔內(nèi)殘余氣體。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛評價采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[4]記錄3組患者術(shù)后4、6、12及24 h的VAS評分，0分代表無痛，≤3分為優(yōu)，4～5分為良，＞5分為差。②鎮(zhèn)靜評價采用Ramsay評分：1分表示焦慮、煩躁，2分表示清醒、安靜合作，3分表示嗜睡、對刺激反應(yīng)敏感，4分表示睡眠狀態(tài)、刺激反應(yīng)正常，5分表示睡眠狀態(tài)、刺激反應(yīng)遲鈍，6分表示沉睡，刺激無反應(yīng)。分別于麻醉前和術(shù)后4、12及24 h采集患者靜脈血，通過ELISA法檢測血清IL-6和IL-10的水平，白細胞介素試劑（由Becton Dickinson公司提供，批號：2314785）。血流動力流：觀察麻醉誘導(dǎo)前（T0），插管即刻（T1），拔管后10 min（T2），拔管后30 min（T3），拔管后60 min（T4）時間點，兩組心率（HR）、呼吸頻率（RR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）和血氧飽和度（SpO2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分比較

A組和B組術(shù)后不同時間點VAS評分組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=44.733和64.196；均P= 0.000），A組與B組相比，不同時間點VAS評分整體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.260，P=0.215）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后各時間點Ramsay評分比較

A組和B組術(shù)后不同時間點Ramsay評分組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=54.761和61.780，均P=0.000），A組與B組相比，不同時間點Ramsay評分整體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.792，P=0.492）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后各時間點血清IL-6比較

麻醉前，兩組患者的IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與麻醉前相比，A組患者術(shù)后4、12和24 h的IL-6水平升高；B組患者術(shù)后4、12和24 h的IL-6水平也升高。A組和B組術(shù)后不同時間點IL-6水平組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F= 33.598和52.118，均P=0.000）。A組與B組相比，不同時間點IL-6水平整體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F= 0.062，P=0.927）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后各時間點血清IL-10比較

麻醉前，兩組患者的IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與麻醉前相比，A組患者術(shù)后4、12和24 h的IL-6水平升高；B組患者術(shù)后4、12和24 h的IL-10水平也升高。A組和B組術(shù)后不同時間點IL-10水平組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F= 625.806和760.565，均P=0.000），A組與B組相比，不同時間點IL-10水平整體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.676，P=0.503）。見表5。

2.5 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

A組和B組術(shù)后不同時間點SBP、DBP、HR水平組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=625.806和760.565，均P=0.000）。A組和B組比較，不同時間點SBP、DBP、HR指標(biāo)整體差異有統(tǒng)計學(xué)意義；麻醉后，A組與B組患者T1和T2時間點SBP、DBP、HR指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，B組患者優(yōu)于A組患者（SBP：t=9.578和11.226，均P=0.000；DBP：t=4.041和3.104，P=0.000和0.004；HR：t=8.046和6.852均P=0.000）。A組與B組患者T3時間點SBP指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，B組患者優(yōu)于A組患者（t=3.498，P=0.001）。見表6。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分比較 （n=20，±s）

表2 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分比較 （n=20，±s）

注：?與麻醉前比較，P＜0.05

組別12 h A組 2.11±0.19 2.38±0.18 2.76±0.35 B組 2.19±0.14 2.40±0.15 2.69±0.184 h6 h24 h 2.89±0.19 2.82±0.16表3 兩組患者術(shù)后各時間點Ramsay評分比較 （n=20，±s）組別12 h A組 2.03±0.18 2.39±0.15 2.56±0.35 B組 2.06±0.22 2.43±0.17 2.64±0.284 h6 h24 h 2.92±0.15 2.96±0.17表4 兩組患者術(shù)后各時間點血清IL-6比較 （n=20，pg/ml，±s）組別12 h A組 33.85±9.84 71.52±16.85? 77.46±16.84?B組 32.71±8.44 73.43±15.05? 80.81±12.47?麻醉前4 h24 h 64.41±15.19?64.13±15.32?注：?與麻醉前比較，P＜0.05表5 兩組患者術(shù)后各時間點血清IL-10比較 （n=20，pg/ml，±s）組別12 h A組 7.28±1.35 66.72±7.34? 95.57±8.72?B組 7.91±1.12 68.27±5.71? 93.83±7.48?麻醉前4 h24 h 37.14±7.28?39.47±7.38?

表6 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （n=20，±s）

表6 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （n=20，±s）

組別T0T1T2T3T4SBP/mmHgA組127.28±8.35152.71±8.34?150.67±8.72?130.65±9.21?128.83±8.67B組127.91±9.12125.28±9.72121.83±7.48120.80±8.59123.72±8.37

續(xù)表6

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)造成的腹壁穿刺孔以及術(shù)中的內(nèi)臟牽拉等因素可引起術(shù)后24 h內(nèi)VAS在4分左右的疼痛，同時也可導(dǎo)致機體產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)[5]。嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)使得機體內(nèi)炎性細胞因子大量釋放、從而導(dǎo)致免疫抑制、疼痛敏感化，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[6]。羥考酮是臨床上常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，它可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前末段細胞膜上的μ受體，阻止或延緩疼痛，還可作用于κ受體對平滑肌構(gòu)成的器官發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[7-8]，廣泛應(yīng)用于術(shù)后疼痛的治療。曾春生等[9]的一項重度癌痛鎮(zhèn)痛研究結(jié)果表明鹽酸羥考酮控釋片與硫酸嗎啡緩/控釋片治療中、重度癌痛患者鎮(zhèn)痛效果理想，療效相近，服用均較安全，但是羥考酮控釋片的起效快，便秘等并發(fā)癥較輕，可作為治療的首選藥物之一。孫艷麗等[10]關(guān)于腹腔鏡手術(shù)后急性疼痛的研究結(jié)果表明，羥考酮組的術(shù)后急性疼痛例數(shù)比芬太尼組少，且鎮(zhèn)靜評分更低。氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物，為強效μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果可達嗎啡的8倍，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果明顯、代謝產(chǎn)物無活性、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，是術(shù)后急性疼痛的有效治療藥物[11-12]。本次研究對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者分別使用羥考酮和氫嗎啡酮，并以生理鹽水作為對照。結(jié)果顯示，羥考酮組與氫嗎啡酮組在術(shù)后4及6 h的VAS評分顯著低于生理鹽水對照組，且A組與B組在術(shù)后4 h及6 h的Ramsay評分明顯低于生理鹽水組（P＜0.05）。這表明羥考酮組和氫嗎啡酮組均有效緩解了患者的術(shù)后疼痛，效果滿意。

張騏等[13]采用鹽酸羥考酮注射液對肱骨骨折手術(shù)患者行超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鹽酸羥考酮注射液超前鎮(zhèn)痛能夠顯著抑制肱骨骨折手術(shù)患者術(shù)后血清TNF-α、IL-6水平的升高，防止機體內(nèi)免疫功能下降，提高對患者的鎮(zhèn)痛效果。IL-6具有炎癥介導(dǎo)活性，是炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)[14-15]。IL-10是免疫抑制性細胞因子，可顯著抑制促炎細胞因子[16]。本次研究結(jié)果表明，羥考酮組術(shù)后4和12 h的IL-6水平明顯低于生理鹽水對照組，術(shù)后4、12及24 h的IL-10水平明顯高于生理鹽水對照組（P＜0.05）。說明羥考酮有效調(diào)節(jié)細胞因子水平，這可能與其降低細胞內(nèi)cAMP含量進而影響細胞炎癥因子的合成與釋放有關(guān)[17]。氫嗎啡酮組的結(jié)果與羥考酮組一致，說明氫嗎啡酮也可減弱炎性因子的釋放，進而減弱炎癥反應(yīng)。

綜上所述，羥考酮與氫嗎啡酮各自均可有效緩解腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后疼痛，同時能夠調(diào)節(jié)促炎與抗炎細胞因子平衡，減弱炎癥反應(yīng)，促進術(shù)后康復(fù)。

[1]李永利,江奎,朱海林,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)改良的臨床研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2015,18(7):526-529.

[2]SINGAL R,SINGAL RP,SANDHU K,et al.Evaluation and comparison ofpostoperative levelsofserum bilirubin,serum transaminases and alkaline phosphatase in laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy[J].J Gastrointest Oncol.2015, 6(5):479-486.

[3]邢娜,李會新,王中玉,等.術(shù)后疼痛大鼠切口組織Toll樣受體4及其下游細胞因子表達的變化[J].中華創(chuàng)傷雜志,2015,31(1):86-90.

[4]王利祥,楊明乾,劉會長.氫嗎啡酮預(yù)防全麻腹腔鏡手術(shù)蘇醒期躁動的效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(21):144-145.

[5]蔡岷.腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期微循環(huán)及疼痛相關(guān)指標(biāo)的變化[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,21(7):944-946.

[6]LI Y,HE R,CHEN S,et al.Effect of dexmedetomidine on early postoperative cognitive dysfunction and peri-operative inflammation in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. Exp Ther Med,2015,10(5):1635-1642.

[7]KOKKI H,KOKKI M,SJOVALL S.Oxycodone for the treatment of postoperative pain[J].Expert Opin Pharmacother,2012,13(7): 1045-1058.

[8]李志華,秦鳴放.鹽酸羥考酮注射液預(yù)先給藥用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(21):5282-5284.

[9]曾春生,黃作超,郭守俊,等.羥考酮控釋片與嗎啡緩釋片治療中重度癌痛的療效比較[J].中國藥房,2011,22(44):4163-4165.

[10]孫艷麗,柏曉漫,陳鵬.單次靜注鹽酸羥考酮對老年患者腹腔鏡直腸腫物切除術(shù)后急性疼痛的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2015, 35(17):4938-4940.

[11]FELDEN L,WALTER C,HARDER S,et al.Comparative clinical effects o1 hydromorphone and morphine:a meta-analysis[J]. Br J Anaesth,2011,107(3):319-328.

[12]PIGNI A,BRUNELLI C,CARACENI A.The role of hydromorphone in cancer pain treatment:a systematic review[J].Palliat Med,2011,25(5):471-477.

[13]張騏,崔雯,劉小彬.鹽酸羥考酮注射液超前鎮(zhèn)痛對肱骨骨折手術(shù)患者術(shù)后血清細胞免疫因子及鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國生化藥物雜志,2015,10(35):56-58.

[14]趙麗萍,汪福洲,錢燕寧.氟比洛芬酯術(shù)后鎮(zhèn)痛對血漿細胞因子和應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(8):701-703.

[15]彭洪,巫志國,周兵,等.氫嗎啡酮術(shù)后鎮(zhèn)痛對全髖置換術(shù)患者的炎性因子和血液流變學(xué)的影響[J].江西醫(yī)藥,2015,50(5):399-401.

[16]徐偉民,劉國慶.鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)靜對腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(2):309-312.

[17]胡建,許建峰,劉耿,等.不同劑量羥考酮術(shù)前用藥對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛及炎癥細胞因子的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015, 31(10):941-944.

（張西倩 編輯）

Effect of Oxycodone and Hydromorphone on pains and inflammatory cytokines of patients after laparoscopic cholecystectomy

Objective To explore the effect of Hydromorphone and Oxycodone on pains and inflammatory cytokines of patients after laparoscopic cholecystectomy,so as to provide scientific basis for the rational use of narcotic analgesics in relieving postoperative pains and balancing the inflammatory cytokines.Methods Sixty patients who

laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into Oxycodone group (group A), Hydromorphone group(group B)and placebo group(group C)with 20 cases in each group.At the end of surgery,the patients in the group A were given 0.1 mg/kg of Oxycodone,those in the group B were given 2 mg Hydromorphone, and those in the group C were given 2 ml of normal saline.The VAS scores were recorded at 4,6,12 and 24 h after surgery.The levels of serum IL-6 and IL-10 were detected before anesthesia and 4,12 and 24 h after surgery in the three groups.Results The VAS scores and the Ramsay scores at 4 and 6 h after surgery in the groups A and B were significantly lower than those in the group C(P＜0.05).The levels of IL-6 and IL-10 at 4,12 and 24 h after surgery were all significantly increased in the three groups compared to the levels before anesthesia(P＜0.05).The IL-6 levels at 4 and 12 h after surgery in the group A and the group B were significantly lower than those in the group C;while the levels of IL-10 at 4,12 and 24 h after surgery in the groups A and B were significantly higher than those in the group C(P＜0.05).After anesthesia,the hemodynamic indicators of the group B were better than those in the group A,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusions Both Oxycodone andHydromorphone can effectively alleviate pains of patients after laparoscopic cholecystectomy,and also balance the pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines,thus reduce inflammatory reactions and boost postoperative recovery.

Oxycodone;Hydromorphone;laparoscopic cholecystectomy;analgesia;cytokine

R657.4

A

2016-10-02

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.19.020

1005-8982（2017）19-0096-05

Jun-chao Fan,Jun-jie Song,Dao-xian Hong (The First Affiliated Hospital of Henan University,Kaifeng,Henan 475000,China)