閉環(huán)與開環(huán)靶控輸注在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用比較

穆瑩，劉麗丹，梁晨曦，馮靜，張寧，吳秀英

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

閉環(huán)與開環(huán)靶控輸注在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用比較

穆瑩，劉麗丹，梁晨曦，馮靜，張寧，吳秀英

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

目的比較腦電雙頻指數(shù)（BIS）指導(dǎo)下丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼閉環(huán)及開環(huán)靶控輸注在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者40例，隨機分為閉環(huán)靶控組（Ⅰ組，n=19）及開環(huán)靶控組（Ⅱ組，n=21）。2組患者入室后常規(guī)監(jiān)測各項生命體征及BIS，均采取靜脈誘導(dǎo)方式，Ⅰ組根據(jù)BIS靜脈輸液泵自動反饋調(diào)節(jié)丙泊酚效應(yīng)室濃度，Ⅱ組根據(jù)BIS手動調(diào)節(jié)丙泊酚效應(yīng)室濃度。分別記錄氣腹前（T0）、氣腹后5 min（T1）、氣腹后15 min（T2）、氣腹后30 min（T3）、排出氣腹后10 min（T4）、離室（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度、BIS值，記錄2組術(shù)后拔管時間及藥物使用情況，同時進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評分并詢問患者的主觀舒適程度。結(jié)果Ⅰ組患者拔管時間少于Ⅱ組（P＜0.01）；Ⅰ組丙泊酚總使用量低于Ⅱ組（P＜0.05），瑞芬太尼使用量2組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ組患者HR較Ⅱ組更穩(wěn)定，但MAP波動較大；拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評分2組無統(tǒng)計學(xué)差異，Ⅰ組主觀舒適度好于Ⅱ組（P＜0.05）。結(jié)論婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用丙泊酚閉環(huán)靶控輸注安全性高、可控性好、患者滿意度高，且更節(jié)省藥物，值得在臨床上推廣。

腦電雙頻指數(shù)；閉環(huán)靶控輸注；開環(huán)靶控輸注；婦科腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)具有損傷性小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點［1］，在婦科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，但是由于其具有手術(shù)時間短、刺激強度大且變化迅速、二氧化碳（CO2）氣腹等原因，術(shù)中患者血流動力學(xué)波動較大，麻醉不易控制。靶控輸注（target controlled infusion，TCI）的概念首次在19世紀(jì)50年代被學(xué)者［2］提出，是以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或者靶位（血藥或效應(yīng)室）的藥物濃度來控制或維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋詽M足臨床麻醉的一種靜脈給藥方式［3］。閉環(huán)靶控輸注（closedloop target control infusion，CLTCI）是在TCI的基礎(chǔ)上，結(jié)合腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），反饋性調(diào)節(jié)藥物輸注速度，確保麻醉過程的安全。本研究擬評估并比較婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼TCI及CLTCI的麻醉效果，以指導(dǎo)臨床。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料：隨機選擇2015年5月至2016年4月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行擇期婦科腹腔鏡手術(shù)的患者40例，年齡20～55歲，體質(zhì)量指數(shù)19～24 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前無明顯心臟、肝臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無阿片類藥物禁忌證、過敏史及長期用藥史，無酒精濫用史。隨機分為閉環(huán)靶控組（Ⅰ組，n=19）及開環(huán)靶控組（Ⅱ組，n=21）。

1.1.2 材料：丙泊酚（阿斯利康公司，得普利麻，50 mL，10 mg/mL）；瑞芬太尼（宜昌人福公司，粉劑），鹽酸瑞芬太尼（1 mg，50 μg/mL）；靜脈輸液泵（思路高BCP-100）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備：所有患者于術(shù)前1 h口服地西泮10 mg?；颊呷胧中g(shù)室后，進(jìn)行常規(guī)血流動力學(xué)及BIS監(jiān)測，同時進(jìn)行外周靜脈穿刺，予鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg靜注，泮托拉唑鈉80 mg靜滴。

1.2.2 麻醉：麻醉誘導(dǎo)2組均采用枸櫞酸舒芬太尼注射液0.25 μg/kg，Ⅰ組采用丙泊酚CLTCI（Marsh模式），目標(biāo)BIS值設(shè)為45±5，Ⅱ組采用丙泊酚開環(huán)靶控輸注，目標(biāo)效應(yīng)室濃度設(shè)為2.4 μg/L，待BIS值低于60持續(xù)5 s以上給予順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，3 min后在立式可視喉鏡（Glidescope）引導(dǎo)下，插入7.0普通氣管導(dǎo)管。麻醉維持期，Ⅰ組無需手動調(diào)節(jié)丙泊酚效應(yīng)室濃度及輸注速度，由閉環(huán)輸注泵自動調(diào)節(jié)，以維持BIS值在設(shè)定范圍內(nèi)，Ⅱ組術(shù)中根據(jù)BIS值手動調(diào)節(jié)丙泊酚效應(yīng)室濃度，每次調(diào)整幅度0.2 μg/L，以維持BIS值在45±5，同時復(fù)合瑞芬太尼0.15～0.2 μg/（kg·min），根據(jù)血壓脈搏波動調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵注速度，吸入50%氧氣（O2）+50%笑氣（N2O）。氣腹前呼吸頻率為12次/min，潮氣量為8 mL/kg，氣腹后通過調(diào)節(jié)潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率12～16次/min，保證氣道峰壓＜20，使呼吸末CO2維持在35～45 mmHg。手術(shù)結(jié)束前30 min予患者鹽酸雷莫司瓊注射液0.3 mg，酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg靜滴。手術(shù)結(jié)束前5 min停止丙泊酚及瑞芬太尼泵注，停止吸入N2O，調(diào)節(jié)O2流量為6 L/min。

1.2.3 術(shù)中血流動力學(xué)波動的處理：（1）心率（heart rate，HR）＜45次/min時，給予硫酸阿托品注射液0.3 mg靜注；（2）HR＞140次/min時，給予鹽酸艾司洛爾注射液10 mg靜脈滴注［4］；（3）連續(xù)2次測量血壓，若血壓高于基礎(chǔ)血壓20%，則給予鹽酸尼卡地平0.5 mg靜脈滴注；若血壓低于基礎(chǔ)血壓20%，加快補液，若補液后2次血壓仍低于基礎(chǔ)血壓20%，給予鹽酸麻黃素注射液6 mg靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄患者氣腹前（T0）、氣腹后5 min（T1）、氣腹后15 min（T2）、氣腹后30 min（T3）、排出氣腹后10 min（T4）、離室（T5）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR、脈搏血氧飽和度（SpO2）、BIS值，同時記錄2組丙泊酚及瑞芬太尼使用量及術(shù)后拔管時間，進(jìn)行Ramsay評分，詢問患者的主觀舒適程度［5］，并將主觀舒適度分為差（不適，忍受度較差）、一般（有不適，但仍可忍受）、良（無不適，或略有不適）3級，觀察患者在PACU內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用表示，組內(nèi)對比采用配對樣本t檢驗，組間對比采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者年齡、BMI、ASA分級、麻醉時間、手術(shù)時間、氣腹時間、Ramsay評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2組患者M(jìn)AP、HR、SPO2及主觀舒適度對比：T0時2組MAP、HR、SPO2對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ組MAP波動較Ⅱ組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅱ組HR波動較Ⅰ組更穩(wěn)定（P＜0.05）；2組控制通氣時（T1～T4）血氧飽和度均高于入室（T0）時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但T5與T0對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

Ⅰ組拔管時間短于Ⅱ組（P＜0.01）；丙泊酚用量Ⅰ組顯著少于Ⅱ組（P＜0.05）；瑞芬太尼用量2組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ組患者主觀舒適度高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2組在PACU均未發(fā)生明顯的惡心嘔吐。

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)，以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，越來越受到臨床醫(yī)生及患者的關(guān)注，應(yīng)用也越來越廣泛，但是術(shù)中應(yīng)用CO2氣腹會引起腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，HR增快，血壓升高，影響患者血流動力學(xué)指標(biāo)，對機體造成不利的影響。瑞芬太尼作為一種新型的阿片受體激動藥［6］，具有藥效強、起效迅速、作用時間短、消除迅速等優(yōu)點，近年來應(yīng)用也日漸增多，且其分解代謝不受肝腎功能的影響［7］，消除半衰期為3～10 min，對術(shù)后蘇醒無影響［8］。丙泊酚是一種新型短效靜脈鎮(zhèn)靜全麻藥，具有血漿清除率高、迅速平穩(wěn)恢復(fù)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，應(yīng)用于誘導(dǎo)、維持和靜脈復(fù)合麻醉［9-11］。N2O具有一定的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，有研究［12］顯示，在丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼TCI麻醉中，N2O不影響丙泊酚及瑞芬太尼用量，且不影響B(tài)IS值。

表1 2組患者術(shù)中MAP、HR、SpO2與基礎(chǔ)值的對比（x±s）Tab.1 Comparison of MAP，HR and SpO2during the operation with basic values of each group

表1 2組患者術(shù)中MAP、HR、SpO2與基礎(chǔ)值的對比（x±s）Tab.1 Comparison of MAP，HR and SpO2during the operation with basic values of each group

1）P＜0.05 vs T0；2）P＜0.01 vs T0.

Item T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg）Ⅰ88.00±7.33 104.47±15.302） 101.58±19.262） 95.68±17.34 84.79±17.81 95.84±14.76Ⅱ93.37±11.71 94.32±11.98 93.79±10.78 90.68±10.57 82.42±9.822） 96.84±16.09 HR（beats/min）Ⅰ72.68±13.06 69.00±14.40 67.63±14.33 65.16±12.04 63.84±12.351） 74.00±7.72Ⅱ81.37±15.11 62.84±8.442） 64.29±8.832） 62.63±7.182） 62.21±10.212） 82.11±11.70 SPO2（%）Ⅰ98.29±1.58 99.68±0.582） 99.58±0.692） 99.58±0.772） 99.74±0.562） 99.11±0.93Ⅱ98.62±1.70 99.79±0.542） 99.63±0.502） 99.63±0.502） 99.84±0.382） 99.32±0.89

表2 2組患者拔管時間、Ramsay及主觀舒適度評分、丙泊酚及瑞芬太尼用量的對比Tab.2 Comparison of extubation time，Ramsay index，subjective comfort grade，usage of propofol and remifentanil between two groups

表2 2組患者拔管時間、Ramsay及主觀舒適度評分、丙泊酚及瑞芬太尼用量的對比Tab.2 Comparison of extubation time，Ramsay index，subjective comfort grade，usage of propofol and remifentanil between two groups

1）P＜0.05 groupⅠvs groupⅡ；2）P＜0.01 groupⅠvs groupⅡ.

Group Extubation time（min） Ramsay grade Subjective comfort grade Proopfol（mL） Remifentanil（mL）Ⅰ9.22±1.462） 2.05±0.23 2.89±0.311） 46.92±10.741） 8.57±2.79 10.82±1.792） 2.21±0.42 2.53±0.511） 54.63±11.401） 7.89±3.16Ⅱ

麻醉狀態(tài)下，傳統(tǒng)手術(shù)麻醉相關(guān)麻醉深度監(jiān)測并沒有明確的量化指標(biāo)，一般包括：有指令反應(yīng)消失、睫毛反應(yīng)消失、對傷害性刺激反應(yīng)消失、血流動力學(xué)穩(wěn)定。傳統(tǒng)麻醉深度監(jiān)測方式無法確保避免術(shù)中知曉的發(fā)生，進(jìn)而有學(xué)者［13］提出麻醉下神經(jīng)電生理監(jiān)測，包括BIS、腦電熵指數(shù)、AEPT聽覺誘發(fā)電位，其中BIS的應(yīng)用最為普遍。BIS于1996年經(jīng)美國藥品食品管理局（FDA）正式批準(zhǔn)后作為麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)入臨床，BIS是通過對腦電圖各頻率間相位和功率的關(guān)系進(jìn)行整合所產(chǎn)生的單變量腦電參數(shù)，是監(jiān)測麻醉中鎮(zhèn)靜催眠因素較為滿意的客觀指標(biāo)，能直觀和準(zhǔn)確地反映大腦皮層功能狀態(tài)及其變化，進(jìn)而評估監(jiān)測麻醉深度。丙泊酚的鎮(zhèn)靜程度與BIS值具有很好的相關(guān)性［13］，利用BIS值指導(dǎo)丙泊酚輸注在臨床應(yīng)用中的安全性也有保障。丙泊酚CLTCI在TCI的基礎(chǔ)上，結(jié)合BIS，利用BIS反饋調(diào)節(jié)丙泊酚的輸注速度，能夠更精準(zhǔn)地進(jìn)行靜脈麻醉藥泵注速度的調(diào)節(jié)，維持更穩(wěn)定的麻醉深度，誘導(dǎo)期根據(jù)患者個人信息（年齡、身高、體質(zhì)量）個體化用藥，減少由于單次快速大量給藥造成的血藥濃度驟然升高，維持一定的麻醉深度，保證了麻醉和手術(shù)的安全性和可控性。

本研究結(jié)果顯示，CLTCⅠ組在麻醉誘導(dǎo)、建立氣腹后MAP有一定程度的升高，TCⅠ組卻相對更平穩(wěn)，與黃巧文等［14］的研究結(jié)果略有不同，原因可能是由于研究人員對手術(shù)過程及刺激強度較了解，預(yù)先調(diào)節(jié)TCⅠ組丙泊酚效應(yīng)室濃度，提前加深麻醉深度，適應(yīng)手術(shù)麻醉需要；但2組患者拔管期（T4）MAP、HR均有一定程度的降低，TCⅠ組更明顯，總體來說，閉環(huán)組能提供更好、更穩(wěn)定的麻醉效果。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，閉環(huán)組丙泊酚使用量較開環(huán)組少，瑞芬太尼使用量卻無明顯差異，與HEMMERLING等［6］、曾漣等［15］的研究結(jié)果一致，BIS指導(dǎo)下丙泊酚CLTCI可較好地維持BIS值在預(yù)設(shè)的范圍內(nèi)，避免麻醉過深或過淺，從而減少麻醉藥物浪費，使麻醉調(diào)控更加精確。而且，閉環(huán)組拔管時間短于開環(huán)組，拔管后患者滿意度高于開環(huán)組。2組均未發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

本研究也存在明顯的不足。首先，本項研究最后納入的受試者共40例，樣本量偏小可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定程度的偏倚，需要進(jìn)一步行大樣本實驗驗證；再次，納入研究的受試者所行手術(shù)術(shù)式較多樣，包括腹腔鏡子宮肌瘤核除術(shù)、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)等，不同手術(shù)刺激強度各異，且由于術(shù)中使用藥物，如子宮肌瘤核除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素以減少子宮出血，但可使患者血流動力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生迅速且明顯的變化，均可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，進(jìn)一步研究可限定為某種特定的手術(shù)術(shù)式，排除手術(shù)相關(guān)刺激對研究結(jié)果的影響。

綜上所述，BIS反饋下丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼CLTCI安全性高、穩(wěn)定性好、可減少鎮(zhèn)靜藥的使用，在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用是可行的，患者術(shù)后蘇醒迅速，滿意度更高，雖然存在一定不足，但丙泊酚CLTCI明顯減少了麻醉醫(yī)生的工作量，進(jìn)而有更多的精力關(guān)注其他麻醉要點，因此，這種麻醉方式在婦科腹腔鏡手術(shù)及其他類別的手術(shù)中值得推廣。

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（編輯 北 辰）

Comparing Closed?and Open?loop Control Anesthesia Infusion in Gynecological Laparoscopic Operation

MU Ying，LIU Lidan，LIANG Chenxi，F(xiàn)ENG Jing，ZHANG Ning，WU Xiuying

（Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo evaluate and compare the effectiveness of propofol-remifentanil closed-loop and open-loop anesthesia in gynecological laparoscopic operation under bispectral index（BIS）monitoring.MethodsForty female patients undergoing elective gynecological laparoscopic operation were recruited and randomly divided into closed-loop（groupⅠ）and open-loop（groupⅡ）groups.During anesthesia maintenance，the closed-loop group was administered with a BIS-feedback system to regulate the target effect-site concentration；whereas，the open-loop group was administered the target effect-site concentration according BIS value manually.The variation of non-invasive mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），SpO2，BIS，extubation time，consumption of propofol and remifentanil，Ramsay index，and subjective comfort gradewere recorded at the selected time points.ResultsThe extubation time in groupⅠwas shorter than in groupⅡ.The total dosage of propofol administered in groupⅠwas less than that in groupⅡ，but there was no significant difference in the total consumption of remifentanil.HR in groupⅠwas steadier than in groupⅡ.However，the MAP and Ramsay index were similar in both the groups.The subjective comfort grade in groupⅠwas higher than in groupⅡ.ConclusionThe use of propofol-remifentanil closed-loop system by BIS-feedback anesthesia is safer，more controllable，with higher degree of satisfaction and sparing side-effects，we therefore recommend it during gynecological laparoscopic operations.

bispectral index；closed-loop control infusion；open-loop control infusion；gynecological laparoscopic operation

R614.2

A

0258-4646（2017）08-0746-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.017

穆瑩（1992-），女，碩士研究生.

吳秀英，E-mail：wuxy@sj-hospital.org

2016-12-05

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