乳腺癌患者內分泌治療依從性和服藥信念的現狀及相關性研究

劉詩盈，王愛平，金鋒，徐蕾，穆曉云，景麗偉

（1.中國醫(yī)科大學護理學院人文護理學教研室，沈陽 110122；2.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理部，沈陽 110001；3.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科，沈陽 110001；4.中國醫(yī)科大學護理學院社區(qū)護理學教研室，沈陽 110122；5.華北理工大學護理與康復學院內科護理學教研室，河北 唐山 063000）

乳腺癌患者內分泌治療依從性和服藥信念的現狀及相關性研究

劉詩盈1，王愛平2，金鋒3，徐蕾3，穆曉云4，景麗偉5

（1.中國醫(yī)科大學護理學院人文護理學教研室，沈陽 110122；2.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理部，沈陽 110001；3.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科，沈陽 110001；4.中國醫(yī)科大學護理學院社區(qū)護理學教研室，沈陽 110122；5.華北理工大學護理與康復學院內科護理學教研室，河北 唐山 063000）

目的分析乳腺癌患者內分泌治療的服藥依從性和服藥信念現狀及兩者的相關性。方法選取沈陽市某三級甲等醫(yī)院乳腺癌術后并接受內分泌治療第1年的237例患者，通過發(fā)放Morisky服藥依從性問卷和BMQ服藥信念問卷，對患者服藥依從性與服藥信念的現狀進行描述性和多元回歸分析。結果237例患者的MMAS-8問卷平均（6.39±1.68）分，服藥依從性為65%；BMQ量表平均（-0.02±4.394）分，服藥信念呈中低水平；服藥信念與服藥依從性的影響強度呈正相關（r=0.457，P＜0.01）。結論乳腺癌患者內分泌治療第1年服藥依從性不佳，且與服藥信念正相關；乳腺?？谱o士需要重點關注內分泌治療人群的護理隨訪，以提高患者服藥依從性。

乳腺癌；內分泌治療；依從性；服藥信念

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤［1］，發(fā)病率呈逐年增高趨勢，嚴重威脅著女性的身心健康［2］。WHO將乳腺癌定義為一種慢性終身性疾病，需要終身隨訪治療［3］。乳腺癌與雌激素關系密切，癌細胞的生長受人體自身雌激素和孕激素水平調控。乳腺癌患者手術后雖然通過放療和化療能夠清除絕大多數癌細胞，但癌癥復發(fā)和轉移風險仍然存在。內分泌治療是通過降低體內雌激素水平或抑制雌激素作用，從而抑制腫瘤細胞生長，降低癌癥復發(fā)的可能性。內分泌治療聯合化療，可大大地提高患者的生存率，甚至獲得治愈。因此，在乳腺癌綜合治療的環(huán)節(jié)中，內分泌治療具有重要的地位［4］。

服藥依從性是指患者的服藥行為是否與醫(yī)囑一致，即是否能按照醫(yī)囑規(guī)定的服藥時間、劑量和用法規(guī)律服藥，并且完成服藥年限［5］。美國國立綜合癌癥網絡（national comprehensive cancer network，NCCN）在2012年頒布的乳腺癌治療指南中建議雌激素受體（estrogen receptor，ER）或孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達陽性（+/++/+++/＞1%）的乳腺癌患者術后需要接受至少5年的內分泌治療。常規(guī)使用藥物為口服他莫昔芬（tamoxifen，Tam）（10 mg口服，2次/d，飯后服用）和芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitors，AI）（來曲唑片2.5 mg口服，1次/d，或阿那曲唑片1 mg口服，1次/d，或依西美坦片25 mg口服，1次/d）［6］。研究證實，乳腺癌患者往往由于某種原因沒有按照醫(yī)囑服藥或中斷治療，乳腺癌患者口服抗癌藥物的依從性低于其他慢性疾病患者的服藥依從性。2008年，MCCOWAN等［7］歷時5年對2 080例激素受體陽性并服用他莫昔芬的患者調查表明，口服他莫昔芬依從性第1年77.9%，第5年降至51%。類似的結果在TAM和AI聯合用藥的調查人群中也同樣出現，2012年，WEAVER等［8］對857例參與治療的患者進行研究，1～5年的依從性分別為77%、71%、70%，65%、58%。調查結果顯示，乳腺癌內分泌治療的依從性尚不理想。本研究旨在通過調查乳腺癌內分泌治療患者第1年服藥情況，探討我國乳腺癌患者內分泌治療依從性現狀，為臨床?？谱o理隨訪提供基礎資料。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣，納入對象為2014年8月至2015年6月沈陽市某三甲醫(yī)院乳腺外科進行外科手術，并接受內分泌治療的乳腺癌患者237例。納入標準：（1）經病理確診為乳腺癌激素受體陽性并口服內分泌治療藥物（他莫昔芬、來曲唑、阿那曲唑、依西美坦）；（2）內分泌治療2～12個月；（3）對本研究知情同意并自愿參加。排除標準：（1）乳腺癌復發(fā)或轉移；（2）合并其他癌癥；（3）合并較嚴重的認知及精神障礙；（4）合并心、腦、腎等重要器官嚴重疾??；（5）男性。

1.2 測量工具

1.2.1 一般資料調查表：為自行設計，調查內容主要包括年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經濟狀況、醫(yī)療付費方式、吸煙史、生育史、月經狀態(tài)和是否合并疾病等人口統(tǒng)計學資料。

1.2.2 Morisky服藥依從性問卷（Morisky medication adherence scale，MMAS-8）：中文版8條目患者自評量表，總分為8分，8分為依從性好，6～＜8分為依從性中等，＜6分為依從性差。該量表具有較好的信度（Cornbach’s α系數為0.83）［9］，目前已被國內外學者在乳腺癌患者服藥依從性的研究中廣泛應用［10］。

1.2.3 服藥信念量表（beliefs about medicine questionnaire，BMQ）：中文版10條目患者自評量表，包括服藥必要性維度和服藥顧慮性維度，采用Likert 5級評分法，兩維度差值為量表總分（-20～+20分），量表得分可反映出患者對服藥治療的信念強弱和利益分析，該問卷Cornbach’s α系數為0.738［11］，普遍適用于評估患者的服藥信念。

1.3 統(tǒng)計學分析

本研究采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。人口統(tǒng)計學資料、服藥依從性現狀和服藥信念現狀的資料分析采用描述性統(tǒng)計方法；服藥信念與依從性分值相關性分析采用單因素方差分析，將單因素方差分析有顯著性差異的變量及查閱文獻報道影響依從性的變量進行多元回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對305例符合本研究標準的乳腺癌內分泌治療患者進行問卷調查，共發(fā)放問卷305份，回收有效問卷237份，問卷回收率為77.7%。本次調查人群呈正態(tài)分布，為接受內分泌治療2～12個月的乳腺癌術后患者，最小年齡32歲，最大年齡86歲，平均年齡為（50.77±9.742）歲，中位年齡50.00歲。其中絕經前患者150例（63.3%），絕經后患者87例（36.7%）；內分泌治療平均為（7.49±2.837）個月，中位數為7個月；服用Tam的患者有164例（69.2%），服用AI類藥物（來曲唑、阿那曲唑、依西美坦）的患者有73例（30.8%）；有187例（78.9%）與家人共同居住，50例（21.1%）獨自居?。?68例（70.9%）合并其他疾病，69例（29.1%）無合并疾病；28例（11.8%）無生育史，10例（4.2%）有未來生育子女的意愿。

2.1 乳腺癌內分泌治療患者的服藥依從性現狀

內分泌治療第1年的依從性好和依從性中等的2組人群累計構成比為65%，即服藥依從性為65%，低于國外文獻報道（72%～88%）。依從性中等、差患者167例（70%），見表1。

2.2 乳腺癌內分泌治療患者的服藥信念現狀

表1 乳腺癌患者內分泌治療第1年服藥依從性Tab.1 Medication compliance of patients with breast cancer treated with endocrine therapy in the first year

依照BMQ量表評分標準，本研究人群服藥信念平均分＜0，表明患者必要性維度得分比顧慮性維度略小，服藥信念呈中低水平。BMQ服藥信念量表總得分、必要性維度得分、顧慮性維度得分分別為（-0.02±4.394）分（-9～10分）、（15.65±3.814）分（5～25分）、（15.67±3.714）分（6～25分）。

2.3 乳腺癌內分泌治療患者的服藥信念與依從性的相關性

由表2、3可見，應用單因素方差分析的統(tǒng)計學方法，患者MMAS-8服藥依從性得分與BMQ服藥信念總分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。應用多元線性回歸分析結果顯示，自變量“BMQ服藥信念總分”對因變量“MMAS-8服藥依從性得分”的影響呈正相關（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 乳腺癌患者內分泌治療依從性較差

本研究納入了237例接受乳腺癌內分泌治療第1年的患者，內分泌治療依從性好、中等為154例，服藥依從性為65%，整體水平低于國內外文獻［8，12］報道水平。MCCOWAN等［7］對2 080例乳腺癌術后服用他莫昔芬的患者研究表明，口服他莫昔芬依從性第1年77.9%；WEAVER等［8］對857例參與治療的患者進行研究，第1年的依從性為77%，且服藥依從性逐年下降。郭繁等［12］通過電話和信件隨訪，對山西省腫瘤醫(yī)院331例乳腺癌患者完整服藥數據的回顧性分析顯示，患者在服藥第1年依從性達92.3%；朱葉卉等［13］橫斷面研究乳腺癌患者內分泌治療第1年中，91%患者服藥依從性良好。

表2 依從性得分與服藥信念總分的描述統(tǒng)計Tab.2 Descriptions of the scores of medication compliance and beliefs

表3 依從性得分與服藥信念總分的方差分析Tab.3 Analysis of variance of the scores of medication compliance and beliefs

表4 服藥信念得分與服藥依從性得分的多元線性回歸分析Tab.4 Multivariate linear regression analysis of the scores of beliefs and medication compliance

導致以上差異的原因可能是由于研究者采用了不同的測量依從性方法。國外服藥依從性的研究多采用提取電子開藥記錄信息的方式（prescription refill records，RR），即通過提取患者藥物領取的電子記錄計算藥物持有率來反映服藥依從性［14］。國內服藥依從性的研究，郭繁等［12］通過患者自我報告問卷的方式（patient self-report questionnaire，SR），通過隨訪電話、信件收集服藥依從性數據；朱葉卉等［13］采用RR方式收集服藥電子數據，通過提取藥物名稱、開藥時間和開藥劑量計算患者的MPR值并計算用藥依從性。

本研究采用了SR方式測量患者服藥依從性，MMAS-8信度和效度較好、并廣泛應用在乳腺癌患者服藥依從性研究。選擇此方式原因：（1）內分泌治療為出院后的后續(xù)治療，治療時間5年。（2）除定期回院復查外，患者可在居住地醫(yī)院或藥房遵醫(yī)囑就近購買內分泌治療藥物，而研究者無法獲得非本院的藥物領取記錄，難以獲取完整的藥物回填信息，從而無法準確記錄患者服藥依從性。（3）患者可通過醫(yī)?？ā⑿罗r合或自付的方式付費，研究者無法獲得非醫(yī)保卡以外的購藥付費記錄。WATERHOUSE等［16］研究顯示，由患者主觀提供的服藥依從性數據往往會高于實際發(fā)生的客觀依從性。本研究采用SR方式測量患者第1年服藥依從性為65%，實際患者依從性可能會低于此數值，依從性現狀更為嚴峻。

3.2 乳腺癌患者內分泌治療服藥信念呈中低水平

本研究納入了237例接受乳腺癌內分泌治療第1年的患者，內分泌治療BMQ服藥信念量表評分均值＜0，表明患者認為按照醫(yī)囑，定時定量服藥的必要程度低于服藥時的心理顧慮和不良反應引發(fā)的顧慮，服藥信念呈中低水平。

之前的研究［17］已經表明，患者在服用藥物時會進行內在的成本效益分析，在藥物必要性與藥物的潛在不良反應之間進行利益取舍。必要性維度是患者對藥物能否維持當前健康狀況的評估，顧慮性維度是患者對藥物是否能防止病情惡化的評估，兩者之差即反映患者服用藥物的信念強度。本研究結果表明，人群對內分泌治療與乳腺癌疾病的關系認知水平較低，對通過服藥可對生存率方面受益的信念并不堅定。調查結果提示醫(yī)務人員在對患者進行內分泌治療服藥指導時，應充分解釋內分泌治療的原因、受益人群、預期效果、停藥的后果等內分泌治療相關知識，以提高患者對服藥必要性的認知。此外，乳腺?？仆ㄟ^建立完善的內分泌治療隨訪體系，盡可能讓患者在5年內分泌治療過程中，充分感受到服藥對疾病康復的益處，通過醫(yī)護人員對藥物不良反應癥狀的有效管理，降低服藥顧慮，提升患者服藥信念。

3.3 乳腺癌患者內分泌治療服藥信念與服藥依從性呈正相關

在多元線性回歸分析中，服藥信念對服藥依從性的影響強度有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且與服藥依從性呈正相關。OGUNTOLA等［18］在2011年對115例患者的調查研究發(fā)現，缺乏用藥信念的患者更容易出現漏服或停服現象，從而直接導致患者服藥依從性差。因為服藥信念和藥物依從性具有相關性，負面的服藥信念可能導致不按時服藥，同時藥物不良反應可能導致服藥信念下降并降低依從性［19-22］，這與本研究結果一致。

3.4 低依從性是影響患者治療結局指標的主要原因之一

乳腺癌患者內分泌治療的依從性直接影響治療效果和預后。1998年，EBCTCG早期乳腺癌臨床研究協作組的研究［23］表明，內分泌治療能夠降低乳腺癌患者26%的死亡風險和47%的復發(fā)風險，絕經前后患者人群獲益相似。美國的大樣本研究［24］表明，中斷服藥的乳腺癌患者（2 761例）對比堅持服藥的患者（6 008例），總生存率具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），分別為73.6%和80.7%；服藥依從性較差的患者（1 684例）對比依從性良好的患者（5 979例），全因死亡率顯著增加，總生存率具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），10年總生存率分別為77.8%和81.7%。

我國乳腺癌發(fā)病年齡較國外提前10年，平均年齡為48.7歲，有50%患者尚有月經。而歐美國家的發(fā)病高發(fā)人群為絕經后人群，因此國內的女性乳腺癌患者更加需要通過服用內分泌治療藥物拮抗激素對癌細胞的刺激，內分泌治療藥物使用的普遍性也超過美國。國內研究者進行的多中心、橫斷面研究［24］數據顯示，未能完成5年內分泌治療的患者人數達到39.1%，低服藥依從性成為影響患者治療結局指標的主要原因之一，低依從性狀況亟待解決?；谖覈橄侔┗颊邇确置谥委熞缽男暂^差的現狀，乳腺?？谱o士需要重點關注建立內分泌治療人群的護理隨訪方案，以提高患者服藥依從性，降低癌癥復發(fā)和轉移的風險，提高乳腺癌患者的術后生存率。

［1］World Health Organization.Breast cancer：prevention and control［J/ OL］.World Health Statistics Annual，2012，41（7）：697-700. http：//www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/index1.html.

［2］PARKIN DM，BRAY F，FERLAY J，et al.Global cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2005，55（2）：74-108.DOI：10.3322/canjclin.55.2.74.

［3］CONNOR J.Adherence to long-term therapies.Evidence for action. World Health Organization，2003［J/OL］.Essential Drugs Monitor，2005.http：//www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_ report/en/.

［4］廖萍.乳腺癌內分泌治療的研究進展［J］.中國醫(yī)學文摘腫瘤學，1999，13（2）：160-162.

［5］賴世隆.中西醫(yī)結合臨床科研方法學［M］.北京：科學出版社，2003：100.

［6］PFISTER D，ANG K，BRIZEL D.National comprehensive cancer network clinical practice guidelines in oncology［J/OL］.Breast Cancer，2012.http：//www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#breast.

［7］MCCOWAN C，SHEARER J，DONNAN PT，et al.Cohort study examining tamoxifen adherence and its relationship to mortality in women with breast cancer［J］.Br J Cancer，2011，20（3）：327-327. DOI：10.1038/sj.bjc.6604758.

［8］WEAVER KE，CAMACHO F，HWANG W，et al.Adherence to adjuvant hormonal therapy and its relationship to breast cancer recurrence and survival among low income women［J］.Am J Clin Oncol，2013，36（2）：181-187.DOI：10.1097/COC.0b013e3182436ec1.

［9］MORISKY DE，KROUSEL-WOOD M，WARD HJ et a1.Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting［J］.J Clin Hypertens（Greenwich），2008，10（5）：348-354.DOI：10.1111/j.1751-7176.2008.07572.x.

［10］BRIER MJ，CHAMBLESS D，GROSS R，et al.Association between self-report adherence measures and oestrogen suppression among breast cancer survivors on aromatase inhibitors［J］.Eur J Cancer，2015，51（14）：1890-1896.DOI：10.1016/j.ejca.2015.06.113.

［11］HORNE R，WEINMAN J，HANKINS M.The beliefs about medicines questionnaire：the development and evaluation of a new method for assessing the cognitive representation of medication［J］.Psychol Health，1998，14（1）：1-24.DOI：10.1080/08870449908407 311.

［12］郭繁，褚旭英，高晉南.乳腺癌內分泌治療的依從性研究［J］.山西職工醫(yī)學院學報，2011，21（2）：26-28.DOI：10.3969/j. issn.1671-0126.2011.02.012.

［13］朱葉卉，黃嘉玲，胡雁，等.乳腺癌患者內分泌治療的服藥依從性研究［J］.護理學雜志，2013，16（28）：43-45.DOI：10.3870/ hlxzz.2013.16.043.

［14］劉詩盈，王愛平，徐蕾，等.乳腺癌病人內分泌治療依從性影響因素的研究進展［J］.護理研究，2015，29（6A）：1924-1928.DOI：10.3969/j.issn.10096493.2015.16.002.

［15］ZILLER V，KALDER M，ALBERT US，et al.Adherence to adjuvant endocrine therapy in postmenopausal women with breast cancer［J］.Ann Oncol，2009，20（3）：431-436.DOI：10.1093/annonc/ mdn646.

［16］WATERHOUSE DM，CALZONE KA，MELE C，et al.Adherence to oral tamoxifen：a comparison of patient self-report，pill counts，and microelectronic monitoring［J］.J Clin Oncol，1993，11（6）：1189-1197.DOI：10.1200/JCO.1993.11.6.1189.

［17］劉茜，姜亞芳.腎病綜合征患者服藥信念與服藥依從性的調查［J］.護理學雜志，2012，27（5）：48-50.DOI：10.3870/hlxzz.2012. 05.048.

［18］OGUNTOLA AS，ADEOTI ML，AKANBI OO.Nonadherence to the use of tamoxifen in the first year by the breast cancer patients in an African population［J］.East Central African J Surg，2011，16（1）：52-56.

［19］BENDER CM，GENTRY AL，BRUFSKY AM，et al.Influence of patient and treatment factors on adherence to adjuvant endocrine therapy in breast cancer［J］.Oncol Nursing Forum，2014，41（3）：274-285.DOI：10.1188/14.ONF.274-285.

［20］CLUZE C，REY D，HUIART L，et al.Adjuvant endocrine therapy with tamoxifen in young women with breast cancer：determinants of interruptions vary over time［J］.Ann Oncol，2012，23（4）：882-890.DOI：10.1093/annonc/mdr330.

［21］PELLEGRINI I，SARRADON-ECK A，SOUSSAN PB，et al.Women’s perceptions and experience of adjuvant tamoxifen therapy account for their ad-herence：breast cancer patients’point of view［J］.Psycho-Oncology，2010，19（5）：472-479.DOI：10.1002/ pon.1593.

［22］SIMON R，LATREILLE J，MATTE C，et al.Adherence to adjuvant endocrine therapy in estrogen receptor-positive breast cancer patients with reguilar follow-up［J］.Can J Surg，2014，57（1）：26-32. DOI：10.1503/cjs.006211.

［23］MCCOWAN C，WANG S，THOMPSON AM，et al.The value of high adherence to tamoxifen in women with breast cancer：a community-based cohort study［J］.Br J Cancer，2013，109（5）：1172-1180.DOI：10.1038/bjc.2013.464.

［24］赫捷，趙平，陳萬青.2011中國腫瘤登記年報［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2012：501.

（編輯 武玉欣）

Status Quo and Relationships between Medication Compliance and Beliefs Regarding Endocrine Therapy in Breast Cancer Patients

LIU Shiying1，WANG Aiping2，JIN Feng3，XU Lei3，MU Xiaoyun4，JING Liwei5

（1.Department of Humanities Nursing，School of Nursing，China Medical University，Shenyang 110122，China；2.Department of Nursing，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；3.Department of Breast Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；4.Department of Community Nursing，School of Nursing，China Medical University，Shenyang 110122，China；5.Department of Medicine Nursing，School of Nursing and Rehabilitation，North China University of Science and Technology，Tangshan 063000，China）

ObjectiveTo examine the status quo and relationships between medication adherence and beliefs regarding endocrine therapy in breast cancer patients.MethodsA total of 273 patients were recruited from one tertiary hospital in Shenyang by convenience sampling method. They were investigated by using the Morisky medication adherence scale and brief medication questionnaire（BMQ）for medication adherence and beliefs about medicines.ResultsThe mean 8-item medication adherence scale score was 6.39±1.68，with 65%medication compliance，which was lower than the domestic and foreign literature levels.The mean BMQ score was-0.02±4.394 points，given that the conviction was low.Medication beliefs in medication compliance impact strength was statistically significant（r=0.457，P＜0.05），with positive correlation.ConclusionThe current status of medication adherence and beliefs regarding endocrine therapy in breast cancer patients was not satisfactory.Based on the urgent need to improve the compliance of endocrine therapy in patients with breast cancer in China，breast specialist nurses need to focus on the establishment of a nursing follow-up program for endocrine therapy to improve patient compliance.

breast cancer；endocrine therapy；compliance；medication belief

R473.6

A

0258-4646（2017）08-0698-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.007

遼寧省科學技術計劃（2015225023）

劉詩盈（1983-），女，講師，碩士.

王愛平，E-mail：jianghaoran88@hotmail.com

2016-12-13

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