不穩(wěn)定型心絞痛血管病變心電圖定位診斷價(jià)值分析

陸煒 楊弘 牟許濤 應(yīng)飛

不穩(wěn)定型心絞痛血管病變心電圖定位診斷價(jià)值分析

陸煒 楊弘 牟許濤 應(yīng)飛

不穩(wěn)定型心絞痛；心電圖；血管定位診斷

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UAP）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，導(dǎo)致對(duì)應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的缺血，是介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的中間臨床綜合征[1]。UAP有5種亞型：初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞痛及變異型心絞痛，病情多變，可以逆轉(zhuǎn)成穩(wěn)定型心絞痛，也可迅速發(fā)展為急性心肌梗死，嚴(yán)重可導(dǎo)致猝死[2]。臨床上及早、快速診斷UAP，定位病變血管，進(jìn)行預(yù)防，是控制UAP的病情發(fā)展，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。心電圖操作快速、簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，因此通過(guò)心電圖定位診斷UAP病變血管成為臨床的主要研究方向之一。本研究主要分析心電圖對(duì)UAP病變血管的定位診斷與冠狀動(dòng)脈造影的符合程度?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料按隨機(jī)數(shù)表法選取2012年9月—2016年10月我院收治的確診為UAP患者180例，其中男95例，女85例，年齡41～74歲,平均（62．63± 7．01）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥30歲；（2）均符合2007年《不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療指南》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）均同意進(jìn)行研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦、兒童；（2）病情危急者；（3）伴有嚴(yán)重慢性肝、肺、腎、凝血等器官系統(tǒng)病變的患者；（4）伴有其他心臟疾病、過(guò)敏體質(zhì)、甲亢及精神疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 心電圖[5－6]采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖，在患者胸痛發(fā)作時(shí)進(jìn)行檢查，觀察異常心電圖表現(xiàn)。異常心電圖主要包括：（1）2個(gè)或2個(gè)以上相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波倒置＞0．3mV；（2）2個(gè)或2個(gè)以上相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段升高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥0．1mV、胸導(dǎo)聯(lián)≥0．2mV）；（3）2個(gè)或2個(gè)以上相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段水平型或下斜型下降≥0．5mV。其中V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST－T段異常變化為前壁心肌缺血；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST－T段異常變化為下壁心肌缺血；I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST－T段異常變化為側(cè)壁心肌缺血；前壁、下壁及側(cè)壁心肌同時(shí)缺血為心肌廣泛缺血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SAS8．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

180例不穩(wěn)定型心絞痛患者中前壁心肌缺血患者96例，下壁心肌缺血患者35例，側(cè)壁心肌缺血患者24例，心肌廣泛缺血患者25例。

2.1 96例前壁心肌缺血患者心電圖和冠脈造影診斷結(jié)果96例中T波倒置17例，ST段下降76例，ST段升高3例。冠脈造影結(jié)果示LAD病變81例，LCX病變15例，無(wú)LMCA與RCA病變患者。LAD病變率明顯高于LCX、LMCA及RCA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 96例前壁心肌缺血患者心電圖和冠脈造影診斷[例（%）]

2.2 35例下壁心肌缺血患者心電圖和冠脈造影診斷結(jié)果心電圖檢查結(jié)果示下壁心肌缺血患者35例，其中出現(xiàn)ST段下降10例，ST段升高25例。冠脈造影結(jié)果示RCA病變22例，LAD病變9例，LCX病變4例，LMCA病變0例。RCA病變率明顯高于LAD、LCX及LMCA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 35例下壁心肌缺血患者心電圖和冠脈造影診斷結(jié)果[例（%）]

2.3 24例側(cè)壁心肌缺血患者心電圖和冠脈造影診斷結(jié)果24例側(cè)壁心肌缺血患者心電圖檢查結(jié)果均表現(xiàn)為ST段下降。冠脈造影示LCX病變13例，LAD病變8例，RCA病變3例，LMCA病變0例。LCX病變率明顯高于LAD、RCA及LMCA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（54.2%＞33.3%＞12.5%＞0，P＜0.05）。

2.4 25例心肌廣泛缺血患者心電圖和冠脈造影診斷結(jié)果心肌廣泛缺血患者25例均表現(xiàn)為ST段下降。而冠脈造影結(jié)果示LMCA病變17例，LAD病變5例，LCX病變3例，RCA病變患者0例。LMCA病變率明顯高于LAD、LCX及RCA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（68.0%＞20.0%＞12.0%＞0，P＜0.05）。

3 討論

UAP是介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一組中間臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，疼痛加重，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，休息或靜息狀態(tài)下也可能發(fā)作[9]。UAP極易發(fā)展為病死率高的急性心肌梗死，因此對(duì)于UAP，必須及早診斷、快速定位病變血管。目前冠狀動(dòng)脈造影是診斷UAP及定位病變位置的金標(biāo)準(zhǔn)，但冠狀動(dòng)脈造影屬于有創(chuàng)手術(shù)，費(fèi)用高昂，且診斷時(shí)間較長(zhǎng)[10]。而心電圖是診斷UAP的常用方法，且隨著近幾年心電圖的不斷發(fā)展，通過(guò)心電圖定位診斷UAP病變血管的方法也在不斷完善。

Solution of nonlinear operator equation by inexact iterative under the ordered compressed conditions

臨床上常認(rèn)為心電圖ST-T段的特異性變化是心肌缺血的表現(xiàn)。ST-T段的改變主要有三種：（1）T波倒置，常為心外膜缺血，研究認(rèn)為由于心肌缺血，心外膜的動(dòng)作電位時(shí)程明顯延長(zhǎng)，導(dǎo)致缺血的心外膜心肌維持在極化狀態(tài)，心內(nèi)膜先開(kāi)始復(fù)極，從而形成了正負(fù)極相反的電位差，于是心電圖表現(xiàn)為倒置的T波[11]。（2）ST段抬高，常為全層心肌缺血，心肌損傷時(shí)，ST向量會(huì)指向損傷的心肌細(xì)胞，使得正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差，于是心電圖表現(xiàn)為ST段抬高。（3）ST段下降，常為心肌內(nèi)缺血，當(dāng)心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí)，ST向量會(huì)指向心外膜，而損傷心肌為了維持部分極化狀態(tài)，會(huì)降低其表面極化程度，損傷的心內(nèi)膜下心肌與心外膜心肌出現(xiàn)電位差，心電圖表現(xiàn)為ST段下降[12]。

本研究心電圖結(jié)果示前壁心肌缺血患者的LAD病變率明顯高于LCX、LMCA及RCA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與資料顯示的前壁心肌的主要供血供氧血管是LAD，部分人群的LCX血管較為粗大，也能夠?yàn)榍氨谛募」┭┭鮗13]相符合，說(shuō)明LAD是導(dǎo)致前壁心肌缺血的主要病變血管。研究[14-16]顯示，下壁心肌的血氧供應(yīng)主要為RCA血管，LCX血管一般從左房室溝行走至后室間溝，但有部分人群可以行走至左心室，LAD血管則一般從前室間溝行走至左右心室之間，部分人群可以行走至心肌膈面，因此LCX、LAD血管亦會(huì)參與下壁心肌的血氧供應(yīng)；側(cè)壁心肌主要供血供氧血管為L(zhǎng)CX。本研究中，心電圖結(jié)果示下壁心肌缺血患者的RCA病變率明顯高于LAD、LCX及LMCA（P＜0.05）；側(cè)壁心肌缺血患者的LCX病變率明顯高于LAD、RCA及LMCA（P＜0.05）。與上述研究[14-16]相符。心肌廣泛缺血患者LMCA的病變率明顯高于LAD、LCX及RCA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明LMCA血管控制著大部分心肌的供血供氧，一旦LMCA血管病變，即會(huì)引起大面積的心肌缺血缺氧壞死。

綜上所述，心電圖對(duì)UAP病變血管的定位診斷與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果基本相符，在UAP的早期診療中具有重要意義，有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］GobardhanSN，Dimitriu-LeenAC，vanRosendaelAR，et al. Prevalence by computed tomographic angiography of coronary plaques in south asian and white patients with type 2 diabetes mellitus at low and high risk using four cardiovascular risk scores（UKPDS，F(xiàn)RS，ASCVD，and JBS3）［J］.Am J Cardiol，2017，119（5）：705-711.

［2］張偉星.急性冠脈綜合征心電圖改變的相關(guān)因素分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（13）：1533-1536.

［3］馬芹，鄭斌，柳景華，等.急性前壁和前壁合并下壁心肌梗死患者入院心電圖對(duì)多支冠狀動(dòng)脈病變的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，21（21）：1654-1656.

［4］ZhangC，YangS，GaiLY，HanZQ，etal.PrognosticValue of Gai's Plaque Score and Agatston Coronary Artery Calcium Score for Functionally Significant Coronary Artery Stenosis［J］.Chin Med J（Engl），2016，129（23）：2792-2796.

［5］王秀瓊.冠脈造影聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)在老年冠心病患者診斷中的價(jià)值［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（9）：1838-1839.

［6］許志茹.急性前壁和前壁合并下壁心肌梗死患者入院時(shí)心電圖與冠狀動(dòng)脈血管造影所示病變之間的關(guān)系及預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，7（7）：556-558.

［7］JanssensGN，LemkesJS，vanderHoevenNW，etal.Coronary angiography and percutaneous coronary intervention after out-of-hospital cardiac arrest：major leaps towards improved survival［J］.J Thorac Dis，2017，9（1）：5-7.

［8］董淑娟，楚英杰，賀文奇，等.急性心肌梗死心電圖ST段不同改變與冠脈造影病變特點(diǎn)的相關(guān)性［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（1）：77-79.

［9］侯史文，孫利，陳海炳，等.血清缺血修飾白蛋白與肌鈣蛋白對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期診斷價(jià)值［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2015，2（2）：211-212.

［10］RameeS，AnwaruddinS，KumarG，etal.The Rationale for Performance of Coronary Angiography and Stenting Before Transcatheter Aortic Valve Replacement：From the Interventional Section Leadership Council of the American College of Cardiology［J］.JACC Cardiovasc Interv，2016，9（23）：2371-2375.

［11］王緯經(jīng)，周?chē)?guó)偉，楊文藝，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死相關(guān)動(dòng)脈為第一對(duì)角支的心電圖特點(diǎn)［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2015，7（7）：654-657.

［12］VoudrisKV，VidovichMI.Medicolegalimplicationsofra dial and femoral access for coronary angiography and intervention in 2016：Focus on retroperitoneal hemorrhage［J］.J Transl Int Med，2016，4（1）：29-34.

［13］PotterEL，MachadoC，MalaiapanY，et al.Stenotic flow reserve derived from quantitative coronary angiography has modest but incremental value in predicting functionally significant coronary stenosis as evaluated by fractional flow reserve［J］.Cardiovasc Diagn Ther，2017，7（1）：52-59.

［14］徐遼杭，盧亮.曲美他嗪治療心臟X綜合征療效觀察［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，11（1）：69-70.

［15］EyubogluM，KucukU，SenarslanO，etal.Compar ison of the presence of fragmented QRS complexes in the inferior versus the anterior leads for predicting coronary artery disease severity［J］.Rev Port Cardiol.2017，36（2）：89-93.

［16］Wierzbowska-DrabikK，PlewkaM，KasprzakJD.Vari ability of longitudinal strain in left ventricular segments supplied by non-stenosed coronary artery：insights from speckle tracking analysis of dobutamine stress echocardiograms in patients with high coronary risk profile［J］.Arch Med Sci，2017，13（1）：82-92.

（收稿：2016-12-23修回：2017-02-22）

book=685,ebook=53

杭州市中醫(yī)院心電圖室（陸煒、楊弘、牟許濤）、心內(nèi)科（應(yīng)飛）（杭州310007）

陸煒，Tel：13858183137